周建瓊，于春水，姚琴，田斐

（四川省遂寧市中心醫(yī)院皮膚病院區(qū)，四川遂寧629000）

黃褐斑是臨床常見(jiàn)的一種獲得性、慢性面部色素沉著的皮膚病，多對(duì)稱蝶形分布于頰部，主要見(jiàn)于育齡期女性，患病率超過(guò)50%。黃褐斑與長(zhǎng)期口服避孕藥、妊娠及月經(jīng)紊亂等因素有關(guān)[1-2]。目前沒(méi)有有效的治療方法，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床研究顯示，黃褐斑患者存著一定程度的氧化應(yīng)激損傷，體內(nèi)氧自由基清除能力異常，大量的自由基堆積，造成組織老化及色素形成，因此如何控制黃褐斑患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激狀態(tài)成為治療的關(guān)鍵[3]。研究表明，果酸、強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑均有一定的療效，但易復(fù)發(fā)，果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光應(yīng)于黃褐斑治療的相關(guān)研究甚少[4-5]。本研究觀察果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的效果，并進(jìn)一步探究其對(duì)氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年7月—2018年7月期間我院收治的黃褐斑患者納入研究，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選患者共86例，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，各43例。觀察組平均年齡（31.96±5.84）歲，平均病程（4.99±1.30）年，按嚴(yán)重程度劃分：重度 18例，中度 25 例；對(duì)照組平均年齡（32.16±6.26）歲，平均病程（5.14±1.27）年，按嚴(yán)重程度劃分：重度 16例，中度27例。2組患者在年齡、病程、嚴(yán)重程度等指標(biāo)對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比 例

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②女性；③年齡20～40歲；④配合治療；⑤近1個(gè)月未使用其他祛斑產(chǎn)品及藥物、化學(xué)剝脫術(shù)、激光等治療方法；⑥獲得患者及其家屬知情同意，并取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝等器官功能?chē)?yán)重障礙者；②合并腫瘤、免疫缺陷性疾病者；③面部浸漬、破潰、糜爛者；④面部單純皰疹、敏感性皮膚者；⑤哺乳期、妊娠期者；⑥精神異?；虿慌浜现委熣撸虎邔?duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行強(qiáng)脈沖光治療，先清潔皮膚，后用以色列Active Optical Systems Ltd公司的光子強(qiáng)脈沖光（IPL）治療儀進(jìn)行治療，設(shè)置參數(shù)，波長(zhǎng)：420～1 100 nm，脈沖時(shí)間：3～4 ms，間隔時(shí)間：30 ms，治療前及治療后各將治療頭停留于皮膚處2 s，并于治療結(jié)束后冷敷10 min。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組給予薇諾娜公司的果酸換膚液進(jìn)行治療：用20%羥基乙酸涂抹患者顏面部，靜待3～5 min后涂抹處出現(xiàn)紅斑或不適即刻用中和液進(jìn)行中和，至泡沫消失；藥物治療后即刻冷濕敷生理鹽水20 min，囑咐患者平日注意保濕，避免日曬。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療前后，取患者清晨外周靜脈血，抗凝離心，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）；②治療后，對(duì)比2組的療效；③采用VISIA皮膚圖像分析儀從色素斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)5個(gè)方面評(píng)估皮膚檢測(cè)儀（VISIA）皮膚特征；④治療前后，取患者同一部位清潔皮膚，平行測(cè)定3次，取均值，環(huán)境控制在室溫（溫度22～25℃，濕度50%～60%，無(wú)風(fēng)無(wú)強(qiáng)光），采用TM300-MDD皮膚水分流失測(cè)試儀（德國(guó)CK公司）測(cè)定經(jīng)表皮水分流失，Sclar水分筆測(cè)量皮膚角質(zhì)層含水量（%）；⑤皮損評(píng)分[6]：分為皮損面積和皮損顏色2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，其中皮損面積：0分為無(wú)皮損，1分為皮損面積＜2 cm2，2 分為皮損面積＜4 cm2，3 分為皮損面積＞4 cm2；皮損顏色：0分為正常膚色，1分為淡褐色，2分為褐色，3分為深褐色；皮損評(píng)分=皮損面積評(píng)分+皮損顏色評(píng)分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考和《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈：色斑消退面積≥90%，顏色基本消失，皮損評(píng)分下降≥80%；顯效：色斑消退面積≥60%，顏色明顯變淡，皮損評(píng)分下降≥50%；好轉(zhuǎn)：色斑消退面積≥30%，顏色有所變淡，皮損評(píng)分下降≥30%；無(wú)效：色斑消退面積＜30%，顏色變化不明顯，皮損評(píng)分下降＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療后，觀察組治療總有效率為83.72%，高于對(duì)照組的74.42%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.143，P=0.001＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 2組臨床療效比較 例（%）

2.2 VISIA皮膚特征 治療前，2組患者的色素斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)等VISIA皮膚特征評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的色素斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)等VISIA皮膚特征評(píng)分下降（P＜0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，觀察組治療后的色素斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)等VISIA皮膚特征評(píng)分降低（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.3 氧化應(yīng)激 治療前，2組患者的MDA、SOD、GSP-Px水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)治療后，2組 MDA 水平降低（P＜0.05），2組 SOD、GSP-Px水平升高（P＜0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，觀察組治療后的MDA水平降低（P＜0.05），而SOD、GSP-Px水平升高（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表3 2組治療前后的VISIA皮膚特征對(duì)比 （分，±s）

表3 2組治療前后的VISIA皮膚特征對(duì)比 （分，±s）

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05；與同期對(duì)照組對(duì)比，#P＜0.05。

組別 治療時(shí)間 n 色素斑 皺紋 紋理 毛孔 紫質(zhì)對(duì)照組 治療前 43 50.11±3.64 37.17±2.96 46.16±5.74 40.47±4.26 48.39±5.28治療后 43 46.53±3.14* 34.54±2.82* 40.44±4.83* 36.17±3.76* 44.20±3.29*組內(nèi)比較 t 4.883 4.218 5.000 4.963 4.417 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000觀察組 治療前 43 49.64±4.26 37.67±3.90 46.03±6.54 40.91±3.99 48.01±5.33治療后 43 38.17±3.29*# 30.15±2.76*# 36.85±4.90*# 32.13±3.13*# 38.58±4.24*#組內(nèi)比較 t 13.974 10.321 7.366 5.415 9.079 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組間比較 t 12.054 7.295 3.422 5.415 6.867 P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

表4 2組治療前后的氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比 （±s）

表4 2組治療前后的氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比 （±s）

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05；與同期對(duì)照組對(duì)比，#P＜0.05。

組別 治療時(shí)間 n 氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)MDA（μmol/L） SOD（U/mL） GSP-Px（g/L）對(duì)照組 治療前 43 35.11±4.27 23.12±2.54 6.54±1.24治療后 43 25.63±3.86* 24.65±3.61* 7.41±1.00*組內(nèi)比較 t 10.800 -2.273 3.581 P 0.000 0.026 0.001觀察組 治療前 43 35.02±3.74 23.73±3.75 6.32±0.98治療后 43 21.34±2.99*#27.19±3.26*# 8.97±1.36*#組內(nèi)比較 t 18.734 4.566 10.366 P 0.000 0.000 0.000組間比較 t 5.762 3.424 6.060 P 0.000 0.001 0.000

2.4 皮膚水分及皮損評(píng)分 治療前，2組患者的經(jīng)表皮水分流失、皮膚角質(zhì)層含水量、皮損評(píng)分水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)治療后，2組經(jīng)表皮水分流失、皮損評(píng)分水平降低（P＜0.05），皮膚角質(zhì)層含水量水平升高（P＜0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，觀察組治療后的經(jīng)表皮水分流失、皮損評(píng)分水平降低（P＜0.05），皮膚角質(zhì)層含水量水平升高（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后的皮膚水分及皮損評(píng)分水平對(duì)比 （±s）

表5 2組治療前后的皮膚水分及皮損評(píng)分水平對(duì)比 （±s）

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05；與同期對(duì)照組對(duì)比，#P＜0.05。

皮損評(píng)分（分）對(duì)照組 治療前 43 11.36±2.93 38.46±4.84 4.66±0.99治療后 43 10.03±1.26* 42.65±3.16*3.02±0.87*組內(nèi)比較 t 2.734 4.753 8.160 P 0.008 0.000 0.000觀察組 治療前 43 11.47±2.17 38.79±4.97 4.52±1.11治療后 43 9.15±1.82*# 44.96±2.79*#2.64±0.61*#組內(nèi)比較 t 5.372 7.099 9.733 P 0.000 0.000 0.000組間比較 t 2.607 3.593 2.345 P 0.011 0.001 0.021組別 治療時(shí)間 n 經(jīng)表皮水分流失[g/（h·cm2）]皮膚角質(zhì)層含水量（%）

3 討論

黃褐斑主要是由于黃褐色色素大量在皮膚內(nèi)堆積而造成的病變，有妊娠、避孕藥及其他影響因素[7-9]。隨著人們對(duì)生活的要求越來(lái)越高，黃褐斑給患者帶來(lái)的生活質(zhì)量下降越來(lái)越引起人們的注意，因此，黃褐斑的治療成為了研究的熱點(diǎn)。有研究表明，黃褐斑患者的氧化應(yīng)激處于異常的狀態(tài)，而當(dāng)機(jī)體內(nèi)的氧化應(yīng)激處于失衡的狀態(tài)，中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)增強(qiáng)，導(dǎo)致蛋白酶分泌的增加，進(jìn)而引起氧化中間產(chǎn)物的大量生成，出現(xiàn)炎性及自由基清除異常相關(guān)的損傷，清除自由基的能力減弱，膠原蛋白生成的過(guò)程受到阻礙，皮膚活力減弱，彈性就降低，表現(xiàn)為衰老等病變[10]。因此，如何改善黃褐斑患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)的意義重大。

本文應(yīng)用果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑，通過(guò)療效的觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率為83.72%，高于對(duì)照組11%，療效顯著。同時(shí)，從患者色素斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)等VISIA皮膚特征進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示，觀察組治療后的色素斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)等VISIA皮膚特征評(píng)分明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光能有效緩解黃褐斑患者的癥狀，且這種能力優(yōu)于單獨(dú)使用強(qiáng)脈沖光。

氧化應(yīng)激是氧化-抗氧化系統(tǒng)失去平衡時(shí)產(chǎn)生大量氧化產(chǎn)物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷和破壞作用的過(guò)程，生理狀態(tài)下機(jī)體氧化產(chǎn)物及抗氧化物質(zhì)含量保持動(dòng)態(tài)平衡[11]。MDA、SOD是最常見(jiàn)的氧化應(yīng)激指標(biāo)，分別表示氧化損傷的產(chǎn)物、清除氧化有害物質(zhì)的能力，GSP-Px則代表機(jī)體抗氧化能力[12-13]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組治療后的MDA水平低于對(duì)照組，GSP-Px、SOD水平高于對(duì)照組，提示果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光能有效降低MDA水平，升高GSPPx、SOD水平，從而增加清除能力，減少損傷產(chǎn)物的堆積，降低氧化應(yīng)激損傷，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。

皮膚最重要的功能之一是在機(jī)體“內(nèi)部”和“外部”之間形成一個(gè)屏障，阻止化學(xué)、物理和生物刺激的入侵。角質(zhì)層水分減少，角質(zhì)形成細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)障礙，不能將黑色素及時(shí)均勻的運(yùn)輸?shù)奖砥?dǎo)致黑素代謝異常[14]。干燥的皮膚容易對(duì)外界刺激敏感而產(chǎn)生輕微的炎性反應(yīng)，最終致炎性反應(yīng)后色素沉著[15]。一旦皮膚屏障功能下降就會(huì)導(dǎo)致皮膚的保濕能力下降，而皮膚的保濕能力下降又會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障受損，以此造成惡性循環(huán)[16]。與對(duì)照組對(duì)比，觀察組治療后的經(jīng)表皮水分流失、皮損評(píng)分水平降低，皮膚角質(zhì)層含水量水平升高，提示果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光能有效地降低經(jīng)表皮水分流失，保留皮膚的水分，保護(hù)皮膚，降低皮膚的損傷。

綜上所述，果酸換膚聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的療效顯著，能抑制氧化應(yīng)激損傷，修復(fù)損傷皮膚，有利于患者的皮膚恢復(fù)，值得推廣。