柏 巖，鄭穎穎，唐俊楠，郭倩倩，張建朝，宋風(fēng)華，程夢蝶，蔣麗珠，王 凱，劉志煜，尹姍姍，張金盈

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點實驗室 鄭州 450052 3)河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 鄭州 450003

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是我國最常見的心血管疾病之一，患病率和病死率呈持續(xù)上升趨勢，給家庭及社會造成沉重的經(jīng)濟負擔[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前冠心病治療的重要手段，可顯著降低冠心病患者的病死率和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險。然而，部分患者經(jīng)PCI治療后仍可發(fā)生心源性死亡、心力衰竭、支架內(nèi)再狹窄等心血管不良事件，預(yù)后較差[2]。血清白蛋白是人體血漿中的重要蛋白質(zhì)，具有結(jié)合和運輸內(nèi)源性與外源性物質(zhì)的作用，參與血液膠體滲透壓的維持、自由基的清除等生理功能[3]。研究[4-5]表明，低血清白蛋白水平與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，并且合并低血清白蛋白水平的冠心病患者長期心血管不良事件率顯著增加。我們推測低血清白蛋白水平可能影響PCI術(shù)后患者的遠期預(yù)后。然而目前老年人群中血清白蛋白水平與冠心病之間的相關(guān)性研究結(jié)果仍存在爭議[6]。本研究旨在探討血清白蛋白水平與老年冠心病患者PCI遠期預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象研究對象納入標準：年齡60～80歲;冠脈造影證實至少有一支冠狀動脈血管狹窄程度>50%;至少有一項冠心病臨床表型(穩(wěn)定性心絞痛或急性冠脈綜合征);均行PCI，PCI術(shù)前已經(jīng)給予負荷劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg)。排除標準：合并嚴重心臟瓣膜性疾病，合并嚴重先天性心臟病，合并甲狀腺功能亢進、貧血等高動力性心臟病，合并肺源性心臟病、肥厚性梗阻性心肌病、嚴重肝或腎功能不全，出血風(fēng)險高危(如血小板減少、存在血液系統(tǒng)疾病等)，活動性消化性潰瘍及皮膚潰瘍。根據(jù)上述納排標準，選取2013年1月至2017年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用標準藥物治療的冠心病PCI術(shù)后老年患者2 186例。本研究為大型回顧性隊列研究，已在中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR1800019699)注冊。本研究符合赫爾辛基宣言，并經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2臨床資料的收集每位研究對象有一個單獨的編號。匿名收集研究對象的臨床資料，由研究中心保存數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、現(xiàn)病史和既往史、用藥情況、血壓、心率及常規(guī)生化指標。血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能、尿常規(guī)、血清生化指標等的檢測均按照該院標準進行。

1.3隨訪PCI術(shù)后開始隨訪，隨訪方式有電話隨訪或門診隨訪，截止日期為2019年6月。主要終點事件為心源性死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。不同隨訪結(jié)局患者基本臨床資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗或χ2檢驗或秩和檢驗；采用Cox 回歸分析評價基線血清白蛋白水平與冠心病PCI術(shù)后心源性死亡的關(guān)系。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較隨訪時間(37.59±22.24)個月。2 186例中，存活2 118例，心源性死亡68例。存活組與死亡組臨床資料的比較見表1。死亡組男性患者比例，年齡，血清尿素、肌酐、尿酸水平均高于存活組，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白蛋白水平低于存活組(P<0.05)；兩組吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史，心率，血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2單因素Cox回歸分析結(jié)果將基線白蛋白水平作為自變量，以心源性死亡作為終點事件，進行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，隨著基線白蛋白水平的下降，老年冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的風(fēng)險明顯增加 (HR=1.080, 95%CI=1.037～1.122)。

2.3多因素Cox回歸分析結(jié)果根據(jù)2.1、2.2分析結(jié)果和臨床經(jīng)驗選取變量。共線性診斷結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、尿素、肌酐、尿酸、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白的方差膨脹因子(VIF)在1.060～1.763，表明這幾個變量間不存在明顯的共線性關(guān)系。最終以性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史為調(diào)整因素，以基線血清肌酐、尿素、尿酸、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白水平為自變量，采用逐步法，進行Cox回歸，結(jié)果(表2)顯示基線白蛋白水平降低是老年冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的危險因素(HR=1.071, 95%CI=1.012～1.133)。

表1 不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較

*：非正態(tài)分布，用中位數(shù)(上，下四分位數(shù))表示

表2 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

血清白蛋白主要由肝臟合成，廣泛參與機體物質(zhì)運輸?shù)榷喾N生理功能。肝臟合成功能下降、營養(yǎng)不良、炎癥和惡病質(zhì)等均可導(dǎo)致血清白蛋白水平降低[7]。血清白蛋白可以通過結(jié)合和轉(zhuǎn)運致炎物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)。致炎物質(zhì)可通過特異性受體介導(dǎo)，刺激中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞等固有免疫細胞，釋放細胞因子、花生四烯酸類及活性氧自由基等炎癥介質(zhì)[8]。近期研究[9-10]表明長期低白蛋白水平患者常常伴隨慢性全身炎癥反應(yīng)及過度氧化應(yīng)激。炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展以及心血管疾病事件的觸發(fā)中起重要作用，與動脈粥樣硬化形成、動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性降低和破裂關(guān)系密切[11]。因此，低血清白蛋白水平與冠心病的發(fā)生及不良預(yù)后密切相關(guān)。研究[12]發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白水平患者心肌梗死發(fā)病風(fēng)險增加，且全因死亡率升高。Hartopo等[13]的研究表明急性冠脈綜合征合并低血清白蛋白水平患者住院期間心血管不良事件(尤其是心力衰竭)率增加。Plakht等[14]的研究表明低血清白蛋白水平與急性心肌梗死患者長期預(yù)后關(guān)系密切。Kurtul等[15]發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流組患者血清白蛋白水平顯著低于正常組。夏明等[6]研究發(fā)現(xiàn)老年人群中血清白蛋白水平與心肌梗死風(fēng)險呈負相關(guān)。但Corti等[16]未發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與老年冠心病有關(guān)。Weijenberg等[17]在≥64歲老年男性中未發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與冠心病相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，低血清白蛋白水平的老年冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡風(fēng)險增加。但本研究為單中心回顧性隊列研究，目標人群相對局限，本文結(jié)論仍需多中心大規(guī)模的臨床研究進一步證實。

綜上所述，低血清白蛋白水平是老年冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的危險因素，對于心血管疾病及PCI術(shù)后患者進行危險分層及管理具有重要臨床意義，早期預(yù)防及糾正低血清白蛋白水平有助于降低老年冠心病患者PCI術(shù)后遠期死亡的風(fēng)險。