肖斯柔 肖 盛 肖麗君 范自力 (中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，長沙 410013)

腹水是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，是常見的臨床體征，產(chǎn)生腹水的病因很多，包括直接影響腹膜(如感染、惡性腫瘤)或遠(yuǎn)離腹膜(如低蛋白血癥、肝病、心力衰竭等)的各種疾病[1]。對于女性患者，腹水也是一些婦科疾病的常見表現(xiàn)[2]，如上皮性卵巢癌、良性卵巢纖維瘤、卵巢間質(zhì)增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤等。因此醫(yī)護(hù)人員在女性腹水患者鑒別診斷過程中需考慮潛在的婦科疾病。腹水的治療取決于液體潴留的原因，良惡性腹水的鑒別是一個(gè)重要的臨床問題，對進(jìn)一步的診斷和治療有重要價(jià)值。侵襲性檢查被認(rèn)為是區(qū)分良惡性腹水的必要手段，然而研究表明盡管腹水的生化特性，如纖維連接蛋白、膽固醇、乳酸脫氫酶等，在臨床鑒別上有幫助，但在鑒別良惡性腹水方面仍缺乏足夠的敏感度和特異度，且某些檢測手段由于其成本、技術(shù)等原因難以在臨床上推廣應(yīng)用[3]。腹水細(xì)胞學(xué)診斷在腹膜癌病的疑似病例診斷中具有極其重要的價(jià)值，在這些患者中，很容易檢測出腹水中的惡性細(xì)胞[4]。有證據(jù)表明，高達(dá)97%的腹膜癌病患者的細(xì)胞學(xué)檢查呈陽性，這使其成為診斷腹膜癌病的一種高度敏感且特異的試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。然而如果不用于選擇性患者，腹水細(xì)胞學(xué)檢查則檢出率低，研究發(fā)現(xiàn)只有7%的腹水患者細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞[5]。此外對于惡性腹水患者，一些報(bào)道指出，僅50%～60%的惡性腹水患者細(xì)胞學(xué)檢查呈陽性，其敏感性不盡如人意[6]，主要原因是腹水中腫瘤細(xì)胞濃度低和腫瘤細(xì)胞與反應(yīng)性間皮細(xì)胞之間難以區(qū)分[7]。因此盡管細(xì)胞學(xué)檢查特異性高，但并不適合作為腹水診斷的篩查試驗(yàn)。同時(shí)這些檢測指標(biāo)往往需通過抽取腹水送檢得出，當(dāng)腹腔積液量少或腹腔內(nèi)廣泛粘連時(shí)，腹腔穿刺難度大，加上部分指標(biāo)檢測期較長，診斷存在一定滯后性。因此，需要尋找有效且易于獲得的良惡性腹水早期鑒別診斷指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床決策。

近年來，腫瘤相關(guān)炎癥是腫瘤免疫領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，炎癥已被公認(rèn)為是惡性腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)之一[8]。越來越多的證據(jù)表明，炎癥在癌癥發(fā)生、發(fā)展、惡性轉(zhuǎn)化、侵襲、轉(zhuǎn)移以及癌癥的綜合治療及免疫防御都起著至關(guān)重要的作用[9]。研究已經(jīng)提出應(yīng)用基于炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)的綜合指標(biāo)來監(jiān)測全身炎癥反應(yīng)，如外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(derived neutrophil-to-lymphocyte ratio,dNLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)，可通過廉價(jià)而可靠的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行常規(guī)測定，在多種腫瘤類型和腫瘤分期的癌癥患者中顯示出獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值[10-14]。惡性腹水是晚期腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜的直接和突出表現(xiàn)[1]，患有惡性腹水的患者往往預(yù)后不良[15]。這些血液學(xué)指標(biāo)在良惡性腹水患者間是否存在差異，能否用于腹水良惡性鑒別，從而減少對其他侵入性技術(shù)的需求，目前尚不清楚。有研究表明這些炎癥血液標(biāo)記物在男女性健康人群中存在差異[16]。因此本文旨在探討炎癥血液標(biāo)記物對女性腹水良惡性鑒別診斷的預(yù)測價(jià)值，以便為腹水良惡性鑒別診斷提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 回顧性連續(xù)納入2016年3月至2018年2月就診于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院的274例女性腹水患者。根據(jù)腹水病因分為惡性腹水組130例、良性腹水組144例(包括類良性腹水組54例和單純良性腹水組90例)。

1.1.2腹水患者一般情況 本研究共納入274例女性腹水患者，根據(jù)腹水病因分為惡性腹水組130例，中位年齡54.50歲(15～88)歲，原發(fā)病為胃癌11例，結(jié)直腸癌8例，胰腺癌3例，膽囊膽管癌3例，腹膜假黏液腺瘤5例，卵巢癌72例，子宮內(nèi)膜癌5例，子宮肉瘤1例，宮頸癌1例，惡性黑色素瘤1例，肺癌2例，乳腺癌1例，淋巴瘤1例，原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性癌16例。良性腹水組144例，中位年齡46.00歲(12～85)歲，其中類良性腹水組54例，中位年齡46.50歲，原發(fā)腫瘤為肝癌5例，胃癌1例，卵巢癌36例，子宮內(nèi)膜癌8例，子宮肉瘤2例，肺癌1例，乳腺癌1例；單純良性腹水組90例，中位年齡46.00歲，原發(fā)病為肝硬化腹水21例，結(jié)核性腹水17例，心功能不全3例，低蛋白血癥2例，腎病綜合征1例，結(jié)締組織疾病1例，卵巢良性腫瘤33例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，子宮肌瘤4例。

1.1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) 初次就診、臨床資料完善、病因診斷明確的女性腹水患者；入院前未接受過任何抗腫瘤治療(包括放射治療、化學(xué)治療、生物治療、免疫治療、靶向治療及中藥治療)；住院期間通過腹腔穿刺或腹腔手術(shù)留取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，和/或進(jìn)行腹膜活檢患者。

1.1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)，如骨痛、活動(dòng)障礙、病理性骨折、高鈣血癥等，或經(jīng)放射性核素骨顯像、PET-CT等影像學(xué)檢查明確有骨轉(zhuǎn)移者；影像學(xué)檢查提示脾臟增大者；有發(fā)熱、合并腹腔感染患者；合并血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性出血者；近3月有輸注血液制品病史者；既往長期服用激素、免疫抑制劑、抗結(jié)核藥物、口服避孕藥者。

1.1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.4.1惡性腹水的診斷 腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性或腹膜活檢病理提示腹膜轉(zhuǎn)移癌；并排除肝硬化、結(jié)核等可能引起腹水的良性疾病。

1.1.4.2類良性腹水的診斷 癌癥患者由于合并癥所致腹水，而非腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜所產(chǎn)生的腹水，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性或腹膜活檢病理未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移癌。

1.1.4.3單純良性腹水的診斷 由臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測及影像學(xué)檢查等綜合判斷，排除合并腫瘤可能，且腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性或腹膜活檢病理未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移癌。

1.2方法 收集患者臨床病理學(xué)資料，包括年齡、疾病類型、組織病理學(xué)結(jié)果、腹水脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果、影像學(xué)資料以及入院當(dāng)天血常規(guī)中的白細(xì)胞及其分類計(jì)數(shù)絕對值、血小板絕對值、MPV及血清白蛋白結(jié)果。并計(jì)算得出NLR、dNLR、PLR和LMR，計(jì)算保留小數(shù)點(diǎn)后2位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)單項(xiàng)指標(biāo)在女性良惡性腹水鑒別診斷中的價(jià)值。多因素logistic回歸分析篩選女性惡性腹水的獨(dú)立預(yù)測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 各組患者各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，均呈偏態(tài)分布。女性惡性腹水組外周血NLR、dNLR、PLR水平及年齡均明顯高于良性腹水組(P<0.05)，外周血LMR明顯低于良性腹水組(P<0.05)；兩組患者M(jìn)PV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。良性腹水患者中單純良性腹水組與類良性腹水組間各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2各炎癥血液標(biāo)記物對女性良惡性腹水的鑒別診斷效能 選擇上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的炎癥血液標(biāo)記物構(gòu)建ROC曲線，通過計(jì)算約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?。結(jié)果顯示，單項(xiàng)指標(biāo)診斷女性惡性腹水價(jià)值方面，外周血PLR曲線下面積最大，其次是NLR。LMR、dNLR曲線下面積低于0.700。見表2。

2.4良惡性腹水鑒別診斷相關(guān)指標(biāo)的多因素logistics回歸分析 以腹水性質(zhì)為因變量，將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)納入多因素logistics回歸分析，其中年齡設(shè)置為啞變量(分為<40歲，40～59歲，≥60歲)，外周血NLR、dNLR、PLR及LMR按各自最佳截?cái)嘀祫澐?，轉(zhuǎn)化為分類變量納入。共線性診斷提示各變量間不存在多重共線性。采用向前逐步法進(jìn)行回歸運(yùn)算(納入概率為0.05，剔除概率為0.10)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過年齡調(diào)整，NLR≥2.29、PLR≥217.84是女性惡性腹水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 外周血NLR、dNLR、PLR及LMR對女性腹水良惡性的鑒別診斷效能

Tab.2 Diagnostic efficacy of peripheral blood NLR,dNLR,PLR and LMR in differentiating malign-ant and benign female ascites

ProjectAUCCutoffvalueSensitivity(%)Specificity(%)NLR0.7072.2986.249.3dNLR0.6671.4270.862.5PLR0.750217.8465.479.2LMR0.6753.2165.372.3

表1 女性良惡性腹水患者各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

Tab.1 Comparison of indexes in female patients with benign and malignant ascites[M(P25，P75)]

IndexMalignantascites groupBenignascites groupSimple benignascites groupPara-benignascites groupZPCases1301449054Age(year)54.50(46.75,63.25)46.00(31.25,62.75)46.00(30.75,65.00)46.50(31.50,54.25)-3.4290.001NLR4.46(2.82,6.68)2.44(1.69,4.26)2.26(1.61,4.22)2.63(1.81,4.35)-5.916<0.001dNLR1.51(1.37,1.72)1.37(1.26,1.52)1.37(1.26,1.53)1.37(1.26,1.52)-4.783<0.001PLR264.85(174.58,407.47)147.43(112.01,207.89)143.98(101.03,203.65)156.51(123.32,215.66)-7.154<0.001LMR2.57(1.77,3.61)3.77(2.51,5.30)3.65(2.37,5.28)3.88(2.70,5.48)-5.001<0.001MPV(fl)9.70(9.00,10.90)10.10(9.03,11.10)10.05(8.90,11.10)10.15(9.38,11.10)-1.0320.302

表3 良惡性腹水鑒別診斷相關(guān)指標(biāo)的多因素logistics回歸分析

Tab.3 Multivariate logistics regression analysis of related indexes in differential diagnosis of benign and malignant ascites

ProjectβSEWaldPOR(95%CI)<40 year(Reference group)7.4740.02440-59 year1.0130.3757.2850.0072.752(1.320-5.741)≥60 year0.8320.3964.3980.0362.297(1.056-4.996)NLR≥2.291.0330.3449.0060.0032.809(1.431-5.515)PLR≥217.841.4830.30623.478<0.0014.408(2.419-8.032)

3 討論

惡性腹水是全身或腹腔來源的惡性腫瘤引起腹膜彌漫性病變而導(dǎo)致的腹膜液異常及過度積聚，其病理生理機(jī)制是多因素且復(fù)雜的，至今尚未完全闡明[6]。許多研究表明，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)在腹膜液體的過度分泌中起著重要的作用[17]。炎癥細(xì)胞因子如IL-1b和IL-6可調(diào)節(jié)VEGF、MMP的生成，從而刺激腫瘤血管生成并提高血管通透性，導(dǎo)致液體濾過增加[18]。此外炎癥還參與腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移，通過破壞細(xì)胞間連接暴露細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)，加強(qiáng)腫瘤細(xì)胞與腹膜間的黏附[19]。而惡性腹水作為一種復(fù)雜的可溶性因子和細(xì)胞成分的混合物，不僅是腫瘤細(xì)胞的被動(dòng)載體，也為腫瘤細(xì)胞提供促炎和促腫瘤的微環(huán)境[20,21]。上述證據(jù)有力地表明腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)與惡性腹水之間互相促進(jìn)且互相依存，共同在腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，與腫瘤患者預(yù)后不良密切相關(guān)。因此推測反映全身炎癥的血液標(biāo)記物可能在良惡性腹水患者間存在差異。

NLR、dNLR、PLR、LMR作為多種炎癥細(xì)胞相結(jié)合的指標(biāo)能夠相對客觀和可靠地反映機(jī)體的促腫瘤和抗腫瘤效應(yīng)，在臨床實(shí)踐中易于測量且檢測價(jià)格低廉，近年來得到了學(xué)者們廣泛的研究，研究證實(shí)NLR、dNLR、PLR升高是多種類型腫瘤無進(jìn)展生存及總體生存的不良預(yù)后因素[11,12,22]，而LMR降低往往提示預(yù)后不良[13]。盡管這些標(biāo)記物被認(rèn)為是腫瘤潛在的預(yù)后預(yù)測因子，但在女性良惡性腹水鑒別診斷的背景下，這些標(biāo)記物的作用目前尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)女性惡性腹水患者外周血NLR、dNLR、PLR各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯高于良性腹水患者(P<0.05)，外周血LMR水平低于良性腹水患者(P<0.05)。在腫瘤患者中，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性(即類良性腹水)患者預(yù)后明顯優(yōu)于腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性(即惡性腹水)患者，類良性腹水及惡性腹水之間的區(qū)分對于癌癥患者的臨床分期及治療決策有重要意義[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，與惡性腹水患者相比，類良性腹水患者外周血NLR、dNLR、PLR各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯減低，外周血LMR水平明顯升高，而良性腹水患者中類良性腹水組與單純良性腹水組間各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在此基礎(chǔ)上，我們還繪制ROC曲線來評(píng)估各炎癥標(biāo)志物的表現(xiàn)，以確定這些指標(biāo)是否有助于區(qū)分女性良惡性腹水。結(jié)果顯示，PLR診斷價(jià)值最高，其次是NLR，曲線下面積分別為0.750、0.707。dNLR、LMR因曲線下面積小于0.700，而不適用于女性腹水良惡性鑒別。在單項(xiàng)預(yù)測惡性腹水方面NLR診斷靈敏度優(yōu)于其他指標(biāo)，可用于女性惡性腹水的初步篩查。而在診斷特異度方面，PLR優(yōu)于其他指標(biāo)，可用于女性惡性腹水的輔助診斷。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)病率在0～39歲組處于較低水平，40歲以后開始快速升高[24]。有研究顯示腫瘤患者中60歲以下人群相較60歲以上人群發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高[25]。在本研究中，女性良惡性腹水患者間年齡存在差異，為避免可能由年齡產(chǎn)生的混雜影響，我們運(yùn)用多因素分析發(fā)現(xiàn)，女性腹水患者40～59歲、≥60歲年齡人群相對于40歲以下年齡人群惡性腹水患病風(fēng)險(xiǎn)增高，OR值分別為2.752、2.297，且惡性腹水患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長有所下降。經(jīng)過年齡調(diào)整，NLR≥2.29、PLR≥217.84是女性惡性腹水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Nakayam等[26]發(fā)現(xiàn)NLR>2.37時(shí)，胃癌發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)升高。Chua等[27]發(fā)現(xiàn)PLR>166與闌尾上皮性腫瘤的腹膜癌指數(shù)升高相關(guān)。本研究截?cái)嘀蹬c既往研究存在差異，這可能與我們納入的研究對象不同有關(guān)。

本研究是對單個(gè)機(jī)構(gòu)記錄的回顧性分析，同時(shí)由于納入標(biāo)本相對有限，在多因素研究中，我們分析的事件數(shù)量相對較少，若對各類腹水患者進(jìn)行分層分析以控制其他可能混雜因素的影響，本研究樣本量相對有限，因此以后應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，以多機(jī)構(gòu)隊(duì)列為基礎(chǔ)進(jìn)行更大范圍的前瞻性研究，以證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)，且可能會(huì)提高多元分析的能力，從而識(shí)別更多的預(yù)測因素。另外本研究排除了可能影響血象的相關(guān)合并癥，如脾大、感染等，一定程度上限制了炎癥血液標(biāo)記物在臨床工作中的適用范圍，而進(jìn)一步分層分析可能對于明確合并脾大、感染等因素是否會(huì)對炎癥血液標(biāo)記物在良惡性腹水鑒別診斷效能上產(chǎn)生影響提供幫助，以擴(kuò)大補(bǔ)充炎癥血液標(biāo)記物的應(yīng)用前景。

綜上所述，外周血NLR、PLR對于女性腹水良惡性鑒別具有一定診斷價(jià)值，具有簡便、便宜、快捷可靠等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)NLR、PLR升高時(shí)應(yīng)警惕惡性腹水可能。