張珍，楊學(xué)剛，孟娟，陳振懷，李福建，范偉光

（保定市傳染病醫(yī)院，河北保定071000）

艾滋?。ˋIDS）和結(jié)核感染是威脅人類健康的兩大疾病，人類免疫缺陷病毒（HIV）和結(jié)核分枝桿菌（MTB）雙重感染時會加速疾病進展，目前結(jié)核感染是我國AIDS患者最常見的機會性感染和死亡原因之一[1]。我國作為結(jié)核高負擔(dān)地區(qū)，約有3.6億人感染了結(jié)核分支桿菌（MTB）[2]，這部分人群一生中有5%～10%有進展為活動性肺結(jié)核的可能。而在HIV感染人群中，結(jié)核潛伏感染則以每年7%～10%可進展為活動肺結(jié)核[3]，故如何有效的提高AIDS患者結(jié)核潛伏感染的診斷率顯得尤為重要。本研究通過對120例AIDS進行結(jié)核相關(guān)篩查，探討T-Spot.TB技術(shù)在AIDS合并結(jié)核潛伏感染診斷的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年10月—2018年9月期間，在保定市傳染病醫(yī)院感染科門診的120例HIV感染者進行MTB篩查。所有患者均符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的HIV感染診斷標準（HIV抗體初篩和確診均陽性），并行胸部DR或CT以除外活動性肺結(jié)核以及其他類型結(jié)核。同時采用問卷調(diào)查的形式記錄入組患者的性別、年齡、HIV感染時間、CD4和CD8細胞計數(shù)、既往有無結(jié)核病史、是否服用過結(jié)核藥物等情況。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗 應(yīng)用成都生物制品研究所所生產(chǎn)的PPD，在患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 mL（5 IU），72 h后觀察結(jié)果并判斷陰性和陽性結(jié)果。

1.2.2 T-Spot.TB檢測 采用上海復(fù)星長征公司所提供的試劑盒并嚴格按照說明書進行操作。抽取患者外周靜脈血5 mL，免疫力極低者8～10 mL，置于真空肝素抗凝管中。6 h內(nèi)分離外周血單核細胞（PBMC），用無血清培養(yǎng)液（AIMV）重懸細胞，將細胞濃度調(diào)成到2.5×106/mL的標準溶液。分別加入50 μL AIMV 培養(yǎng)液、植物血凝素（PHA）、結(jié)核分枝桿菌特異性抗原A和抗原B于相對應(yīng)的陰性對照孔、PHA對照孔、A和B檢測孔，再依次向每孔加入100 μL包含2.5×106/mL的PBMC標準溶液。置于37℃5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)16～20 h。磷酸鹽緩沖液（PBS）溶液洗3次，再向每孔加入50 μL酶標記的抗干擾素（IFN）-γ抗體，4℃孵育 1 h，PBS溶液洗脫3次，再向每底物顯色溶液50μL，置室溫孵育7min，用雙蒸餾水洗滌培養(yǎng)板致反應(yīng)終止。計數(shù)每個孔中有顏色斑點數(shù)，結(jié)果判斷：陰性對照孔點數(shù)0～5示，檢查孔點數(shù)-陰性對照孔≥6，判斷陽性，反之為陰性。陰性對照孔點數(shù)≥6，檢查孔點數(shù)≥2倍陰性對照孔時判斷陽性，反之為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料（率）采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 CD4細胞計數(shù)對T-Spot.TB檢測結(jié)果的影響 例

2 結(jié)果

2.1 一般資料 120例入組AIDS患者中，男109例，女11例，年齡20～63歲，中位年齡43歲。CD4細胞＜200個/μL 者 76例，CD4細胞≥200個/μL 者 44例。感染途徑以同性性傳播為主，均未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），接種卡介苗者52例，未接種卡介苗者或不詳者68例。

2.2 PPD試驗、T-Spot.TB檢測結(jié)果分析 對入組的120例患者分別進行了PPD試驗和T-Spot.TB檢測，結(jié)果顯示PPD試驗陽性16例，陽性率為13.3%，T-Spot.TB檢測陽性37例，陽性率為30.8%，2種檢測方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.95，P＜0.05），且 2種方法的一致性差（6例，5%）。

2.3 CD4細胞水平對PPD試驗、T-Spot.TB檢測結(jié)果的影響 按CD4細胞水平將其分為＜200個/μL和≥200個/μL，結(jié)果顯示T-Spot.TB檢測率在2組中分別為32.9%和27.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.12，P＞0.05）。PPD試驗在2組中檢測率為9.2%和20.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.04，P＞0.05）。見表1。

3 討論

目前結(jié)核感染是AIDS最常見的機會性感染，潛伏在AIDS患者體內(nèi)的MTB在機體免疫力下降時重新被激活而發(fā)展成為活動性結(jié)核，且MTB感染可以激活CD4陽性淋巴細胞，促進HIV病毒的復(fù)制從而加速AIDS的進展[4]。同時盡早明確結(jié)核感染并及時干預(yù)可減緩疾病進展并降低病死率。因此，在AIDS高危人群中篩查潛伏結(jié)核感染顯得尤為重要。目前結(jié)核潛伏感染診斷沒有統(tǒng)一的金標準，最常用的方法有傳統(tǒng)的PPD試驗和IGRA。但PPD試驗作為應(yīng)用最廣的結(jié)核篩查手段，受卡介苗的大規(guī)模接種和AIDS人群免疫缺陷的影響，導(dǎo)致特異性和敏感性下降，早期研究提示CD4＜200個/μL時PPD試驗無反應(yīng)[5]。T-Spot.TB是檢測結(jié)核感染的新技術(shù)，其原理是人體感染MTB后形成記憶性T淋巴細胞，再次接觸MTB抗原后會產(chǎn)生IFN-γ，通過檢測IFN陽性細胞數(shù)來判斷機體是否存在結(jié)核感染，不受卡介苗和其他分枝桿菌的影響。研究表明T-Spot.TB診斷普通人群和AIDS人群中結(jié)核感染的特異性和靈敏性均高，在結(jié)核診斷相關(guān)指南中都有提及[6-8]。

本研究對120例合排除活動性結(jié)核的AIDS患者進行了T-Spot.TB和PPD檢測，并根據(jù)不同的分層分組對檢測結(jié)果進行了統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示，T-Spot.TB在120例AIDS患者中的陽性率為30.8%。參考目前文獻，目前國內(nèi)報道的AIDS合并潛伏結(jié)核感染T-Spot.TB陽性率差異較大，為15.7%～57.4%[9-11]考慮可能與文獻入組患者CD4水平分布差異及入組患者來源（門診、住院）有關(guān)。本研究中T-Spot.TB陽性率明顯高于PPD，說明TSpot.TB在診斷AIDS合并潛伏結(jié)核感染的價值要顯著優(yōu)于PPD試驗。

由于CD4細胞200個/μL提示機體免疫功能受損嚴重，容易合并各種機會性感染，本研究將研究組按照CD4細胞計數(shù)分為＜200個/μL和≥200個/μL 2組以分析潛伏結(jié)核感染率。結(jié)果顯示，CD4＜200個/μL時T-Spot檢測陽性率雖高于CD4≥200個/μL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外報道的T-Spot.TB檢測率在CD4細胞計數(shù)在＜200個/μL和≥200個/μL時差異無統(tǒng)計學(xué)意義相一致[12-13]。可能與AIDS患者在CD4＜200個/μL時更多表現(xiàn)為活動性結(jié)核有關(guān)，且T-Spot.TB是檢測一定數(shù)量的PBMC中的干擾素陽性細胞的數(shù)量，彌補了CD4細胞的低水平，且CD8細胞亦可分泌IFN-γ，故T-Spot.TB陽性率在CD4細胞＜200個/μL和≥200個/μL時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但由于目前尚缺乏潛伏結(jié)核感染診斷的金標準，且入選患者無法明確結(jié)核病密切接觸史，可能對試驗產(chǎn)生一定的影響，可通過進一步擴大樣本量和更長時間的隨訪來獲得更可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，本研究表明在AIDS合并潛伏結(jié)核感染診斷中T-Spot.TB試驗陽性率明顯高于PPD試驗，有較高的特異性和敏感性，且與患者CD4細胞水平無關(guān)。本研究認為，T-Spot.TB試驗對AIDS合并潛伏結(jié)核感染的診斷有較大的應(yīng)用價值。