胡付品，郭燕，朱德妹，汪復(fù)，蔣曉飛，徐英春，張小江，張朝霞，季萍，謝軼，康梅，王傳清，王愛敏，徐元宏，黃穎，孫自鏞，陳中舉，倪語星，孫景勇，褚云卓，田素飛，胡志東0，李金0，俞云松，林 潔，單斌，杜艷，郭素芳，魏蓮花，鄒鳳梅，張泓，王春，胡云建，艾效曼，卓超，蘇丹虹，郭大文，趙金英，喻 華，黃湘寧，劉文恩0，李艷明0，金 炎，邵春紅，徐雪松，鄢超，王山梅，楚亞菲，張利俠，馬娟，周樹平，周艷，朱鐳，孟晉華，董芳，鄭紅艷，胡芳芳，沈瀚，周萬青，賈偉0，李剛0，吳勁松，盧月梅，李繼紅，段金菊，康建邦，馬曉波，鄭燕萍，郭如意，朱焱，陳運(yùn)生，孟青

近年來，臨床上重要耐藥細(xì)菌，尤以革蘭陰性桿菌為代表的多重耐藥細(xì)菌的檢出率呈快速上升趨勢，為臨床的抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[1-2]。細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作是了解細(xì)菌耐藥變遷、遏制耐藥菌進(jìn)一步流行播散最重要的基礎(chǔ)工作之一?，F(xiàn)將2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌收集2019年1月1日－12月31日來自全國27個(gè)省市自治區(qū)36所三級(jí)醫(yī)院的（30所綜合性醫(yī)院和6所兒童專科醫(yī)院）臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)，剔除非無菌體液標(biāo)本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)參照2019年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)要求[3]，按CHINET的監(jiān)測技術(shù)方案、采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年CLSI M100文件推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，多黏菌素的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用CLSI 2020年M100文件標(biāo)準(zhǔn)[4]，替加環(huán)素按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)[3]，確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測經(jīng)1 μg/ 片苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2019年CLSI M100文件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐藥（PRSP）[3]。

1.2.5 糖肽類不敏感革蘭陽性球菌檢測常規(guī)藥敏試驗(yàn)顯示萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧不敏感（包括中介和耐藥）的菌株，采用其他方法測定萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧的MIC值進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，部分菌株采用PCR法確認(rèn)萬古霉素耐藥的基因型，如vanA、vanB或vanM基因。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[6]。其中摩根菌屬、變形桿菌屬等細(xì)菌應(yīng)為除了亞胺培南之外對任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2019 年共收集臨床分離株249758株，其中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占2 9.0%（72 339/249 758）和71.0%（177 419/249 758）。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占86.5%和1 3.5%。標(biāo)本分布中痰液等呼吸道分泌物占40.7%、尿液19.2%、血液15.1%、傷口膿液6.0%、腦脊液1.3%、其他無菌體液4.5%、生殖道分泌物1.2%、糞便1.0%和其他標(biāo)本11.1%。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的43.1%（107 575/249 758），其中最多見者依次為大腸埃希菌（44.2%）、肺炎克雷伯菌（33.4%）、陰溝腸桿菌（5.9%）、奇異變形桿菌（3.0%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的23.8%（59 386/249 758），其中最多見者依次為鮑曼不動(dòng)桿菌（38.2%）、銅綠假單胞菌（36.5%）、嗜麥芽窄食單胞菌（10.5%）和洋蔥伯克霍爾德菌（3.0%）。革蘭陽性菌中最多見者依次為金黃色葡萄球菌（32.2%）、屎腸球菌（14.4%）、糞腸球菌（10.6%）和肺炎鏈球菌（9.6%）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

表1耐藥監(jiān)測菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species in the bacterial resistance surveillance program

表1（續(xù)）Table 1（continued）

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為31.4%，表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）的檢出率為82.4%，其他葡萄球菌屬細(xì)菌（不包括假中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌）中甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為77.9%。MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（7.3%與17.2%）。MRSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（58.7%與7.3%），但對克林霉素的耐藥率則顯著低于MRSA（34.1%與58.3%）。葡萄球菌屬中尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的菌株，極少數(shù)MRCNS對替考拉寧或利奈唑胺耐藥。見表2。

2.2.2 腸球菌屬腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌和屎腸球菌所占的比列分別為39.6%（7 676/19 403）和53.7%（10 413/19 403），其他腸球菌占6.8%（1 314/19 403）。糞腸球菌對絕大多數(shù)受測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，其對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為1.9%、4.2%和3.0%，但屎腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均較高，分別為46.9%和91.4%。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為36.6%和51.2%。糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。見表3。

表2葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.3 鏈球菌屬2019年兒童患者分離的肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為95.2%、4.1%和0.7%；成人患者分離的肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP分別為95.3%、3.1%和1.6%。兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌2017—2019年分布情況見表4。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示兒童株和成人株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高。兒童患者分離的PSSP株中出現(xiàn)極少數(shù)左氧氟沙星或莫西沙星的耐藥株（耐藥率≤0.2%），但較成人株為少。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5。

監(jiān)測到A、B、C、F、G各組β溶血鏈球菌分別為2 936、3 816、449、33和43株；以及血液或腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌2 179株。未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的β溶血鏈球菌，但8.4%的草綠色鏈球菌對青霉素耐藥。各組鏈球菌屬對紅霉素和克林霉素的耐藥率均超過70%。除B組β 溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為51%，其他β 溶血鏈球菌對左氧氟沙星均高度敏感，耐藥率為0～3.8%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌屬細(xì)菌。見表6。

表3糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Resistance and susceptibility rates of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

表4兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table 4 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults

表5兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均高于55%。腸桿菌科細(xì)菌對2種碳青霉烯類的耐藥率仍較低，除克雷伯菌屬細(xì)菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為24.5%和25.9%外，其他細(xì)菌的耐藥率多在10%以下。見表7。2005－2019年分離肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥變遷結(jié)果顯示，該菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%迅速上升至2019年的25.3%和26.8%，見圖1。鼠傷寒沙門菌、腸沙門菌和都柏林沙門菌對氨芐西林的耐藥率均超過80%，但傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌對氨芐西林的耐藥率僅為43.6%；所有沙門菌屬細(xì)菌對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯類均高度敏感，耐藥率均低于10%。見表8。107 575株腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表9。其中細(xì)菌對替加環(huán)素、多黏菌素、3種碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為2.1%～11.5%，對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為14.5%和15.6%。

表6鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率 Table 6 Resistance rates of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

表7腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Resistance and susceptibility rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表7（續(xù)）Table 7（continued）（%）

圖1 2005－2019年CHINET 三級(jí)醫(yī)院肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥變遷Figure 1 Changing resistance rates to imipenem and meropenem of K. pneumoniae strains isolated from tertiary hospitals in CHINET bacterial resistance surveillance program，2005-2019

表8沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Resistance and susceptibility rates of Salmonella species to antimicrobial agents（%）

表8（續(xù)）Table 8（continued）（%）

表9腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Resistance and susceptibility rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為27.5%和23.5%；對多黏菌素B、黏菌素和阿米卡星的耐藥率分別為0.8%、1.1%和4.6%；對所測試的兩種酶抑制劑合劑、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率＜22%。不動(dòng)桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為73.6%和75.1%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為46.5%和46.2%，對多黏菌素B、黏菌素和替加環(huán)素的耐藥率較低，為0.3%、0.5%和3.5%，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素耐藥率低于10%，對左氧氟沙星的耐藥率為11.6%。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的頭孢他啶、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率低，除對美羅培南和左氧氟沙星的耐藥率分別為14.9%和25.2%外，對其他3藥的耐藥率低于10%。見表10。

2.3.3 其他革蘭陰性桿菌9 623株流感嗜血桿菌中，兒童分離株和成人分離株分別占6 8.2%（6 562/9 623）、31.8%（3 061/9 623）；β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為62.5%和49.3%。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率均近60%或以上。大多數(shù)流感嗜血桿菌對頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素均高度敏感，但對前三者均已出現(xiàn)不敏感株。不敏感率在兒童組約0.3%～2.1%，成人組約1.9%～6.4%。相比較而言，兒童分離株對氨芐西林、頭孢呋辛、阿奇霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于成人株。見表11。

3 討論

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的流行播散是全球重大的公共衛(wèi)生問題。由于碳青霉烯類耐藥菌株往往對其他臨床常用抗菌藥物也耐藥，使臨床的抗感染治療面臨無藥可用的困境，進(jìn)而導(dǎo)致其所致感染的高病死率[7-9]。歐洲的一項(xiàng)耐藥菌感染所致死亡率調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌是引起感染死亡最多的病原菌，但碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌和碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌感染均是導(dǎo)致死亡率上升速度最快的病原菌[10]。2005－2019年分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥變遷結(jié)果顯示，2005－2018年，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%快速上升至2019年的25.3%和26.8%。雖然2019年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率較2018年略有下降，但其耐藥率仍居高位（圖1）。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，12 712株CRE中，占比高的前三位是肺炎克雷伯菌（72.4%，9 209/12 712）、大腸埃希菌（8.6%，1 088/12 712）和陰溝腸桿菌（6.2%，785/12 712）；從病房分布看，主要來源于ICU、呼吸科和神經(jīng)外科；標(biāo)本主要分離于呼吸道、血

液和泌尿道。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）標(biāo)本來源同樣如此?；谔记嗝瓜╊惸退幘甑膹V泛耐藥特征，常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果往往顯示僅對替加環(huán)素（銅綠假單胞菌天然耐藥）、多黏菌素和頭孢他啶-阿維巴坦敏感，為應(yīng)對此類廣泛耐藥細(xì)菌所致感染，實(shí)驗(yàn)室需要積極與臨床溝通，開展多黏菌素、替加環(huán)素和頭孢他啶-阿維巴坦的藥敏試 驗(yàn)。

表10不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Resistance and susceptibility rates of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表11流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Resistance and susceptibility rates of H.influenzae to antimicrobial agents（%）

微生物實(shí)驗(yàn)室人員必須了解一些新型抗菌藥物藥敏試驗(yàn)的特殊性。如替加環(huán)素體外藥敏結(jié)果受多種因素的影響，包括培養(yǎng)基的類型、配制時(shí)間、檢測方法、菌種的類型、折點(diǎn)的選擇等[11]。因此，實(shí)驗(yàn)室用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)化儀器測定替加環(huán)素敏感性時(shí)，若出現(xiàn)中度敏感或耐藥結(jié)果時(shí)，需采用肉湯微量稀釋法或含復(fù)敏液替加環(huán)素紙片法確認(rèn)其敏感性。上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)聯(lián)合8所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多中心研究結(jié)果顯示，與肉湯微量稀釋法結(jié)果相比，含復(fù)敏液替加環(huán)素紙片法藥敏結(jié)果檢測替加環(huán)素的分類一致率為96.5%（372株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌）和91.0%（346株碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）。在進(jìn)行多黏菌素類藥物的藥敏試驗(yàn)時(shí)需了解該類抗菌藥物屬于多肽類，分子量大，采用紙片法和瓊脂稀釋法均不利于黏菌素類分子在培養(yǎng)基介質(zhì)中的擴(kuò)散，因此CLSI和EUCAST工作組已共同發(fā)出呼吁：黏菌素類的藥敏試驗(yàn)必須采用肉湯微量稀釋法。同時(shí)工作組指出采用肉湯微量稀釋法時(shí)不能用高分子材料（如吐溫-80等）包埋過的U型底的96孔微孔板，否則會(huì)導(dǎo)致黏菌素被吸附致使培養(yǎng)基中游離黏菌素分子減少影響?zhàn)ぞ氐乃幮12]。此外黏菌素和多黏菌素B兩者為等效藥物，根據(jù)黏菌素的MIC結(jié)果即可預(yù)報(bào)多黏菌素B的MIC結(jié)果[4]，因此實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行多黏菌素類藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，僅需測定其中一種藥物即可。

碳青霉烯酶（包括KPC、NDM、OXA-48、VIM和IMP等）是腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥最主要的耐藥機(jī)制[13]，不同患者提供的標(biāo)本來源和不同碳青霉烯類耐藥菌株所產(chǎn)的碳青霉烯酶有較大差異。研究結(jié)果顯示，兒童患者分離的CRE菌株（包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌等）主要產(chǎn)生NDM型金屬酶；成人患者分離的肺炎克雷伯菌主要產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶。早年的研究中，大腸埃希菌主要產(chǎn)NDM型金屬酶。近年來，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌中亦開始流行D類OXA-48型碳青霉烯酶。該家族包括OXA-181和OXA-232型碳青霉烯酶[14-15]。文獻(xiàn)報(bào)道頭孢他啶-阿維巴坦對產(chǎn)KPC或OXA-48型碳青霉烯酶菌株具有高度抗菌活性，但對產(chǎn)金屬酶菌株的抗菌活性差[16]。因此，建議微生物實(shí)驗(yàn)室對于碳青霉烯類耐藥菌株按CLSI建議的檢測方法開展碳青霉烯酶耐藥表型的檢測；并同時(shí)進(jìn)行頭孢他啶-阿維巴坦藥敏試驗(yàn)。如有可能，建議有條件的實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)以篩選有效精準(zhǔn)的治療方案。如對于產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶菌株可進(jìn)行亞胺培南與克拉維酸的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)[17]。除CLSI推薦的各種表型檢測方法外，推薦采用酶抑制劑或免疫金標(biāo)技術(shù)檢測碳青霉烯酶[18]。前者如3-氨基苯硼酸和EDTA酶抑制劑，檢測方法操作簡單，結(jié)果容易閱讀且成本低；其實(shí)驗(yàn)方法同常規(guī)紙片擴(kuò)散法，可明確產(chǎn)A類絲氨酸碳青霉烯酶、B類金屬酶以及同時(shí)產(chǎn)A類和B類碳青霉烯酶的菌株[19]。后者免疫金標(biāo)技術(shù)則可在短短的20 min內(nèi)快速檢測并進(jìn)一步對碳青霉烯類耐藥菌株所產(chǎn)生的各種碳青霉烯酶進(jìn)行分型，包括KPC、NDM、IMP、VIM、OXA-48型碳青霉烯酶等[20-21]，是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室用于碳青霉烯酶檢測的另一種重要選擇。

縱觀2019年全國36所CHINET三級(jí)醫(yī)院臨床分離菌的分布特征和對測試抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測，我國臨床分離菌中甲氧西林耐藥菌（MRSA、MRSE和MRCNS）、萬古霉素耐藥腸球菌、青霉素不敏感的肺炎鏈球菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌、氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌等多年來仍有較高的檢出率，這些細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率亦仍呈增長趨勢，這些問題仍然是今后細(xì)菌耐藥監(jiān)測中的主要任務(wù)和需密切關(guān)注的問題。