姬濤 邢志利 湯小東 楊榮利 郭衛(wèi)

長骨中段腫瘤切除后大段骨缺損重建一直以來是骨腫瘤領域的治療難點，特別對于下肢、年輕患者由于運動和負重需求高，重建的穩(wěn)定性和持久性十分重要。對于骨干處腫瘤切除后大段骨缺損重建的方法包括：異體骨重建[1-3]、帶血管腓骨重建、游離帶血管蒂腓骨移植 ( free vascularized fibular graft，fVFG ) 復合異體骨重建、中段金屬假體重建、自體瘤骨滅活重建、骨搬運技術[4]等。對于骨干原發(fā)惡性腫瘤切除后缺損，異體骨、自體瘤骨滅活重建應用最為廣泛，但異體骨重建由于骨折、不愈合、感染并發(fā)癥再次手術治療的發(fā)生率高達 70%，其中骨折發(fā)生率為 9%～19%[2-3,5]，異體骨-截骨端不愈合發(fā)生率為 17%～50%[6]，自體瘤骨滅活后重建的失敗率高達 52%[7]。長骨中段缺損生物重建失敗的主要原因是異體骨或滅活骨活性差導致骨不愈合進而出現(xiàn)金屬內固定疲勞折斷，對于失敗病例的翻修一直以來是臨床中棘手的問題。2015年 11月至 2019年 6月，筆者對 5例下肢長骨中段生物重建失敗病例，應用 fVFG 聯(lián)合水平對置全長橋接鋼板 ( parallel opposed plating，POP ) 固定技術進行翻修，取得滿意療效。報告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組 5例，男 3例，女 2例。年齡 5～21歲，平均 13.8歲。腫瘤均位于股骨中段；病理診斷：骨肉瘤 2例，尤文氏肉瘤 3例；缺損長度 13～21cm，平均 18.2cm；初次重建方式為：3例大段異體骨+鋼板，2例大段異體骨+髓內針，其中 1例進行復合不帶血管腓骨移植；重建失敗類型 4例為異體骨-截骨端不愈合導致內固定折斷，1例為異體骨-截骨端不愈合合并感染。不愈合部位 2例位于近端骨端，2例位于遠端骨端，1例近遠端均出現(xiàn)不愈合情況。本次翻修手術前，4例曾接受 1～2次翻修手術，翻修方式為更換鋼板和 ( 或 ) 非結構植骨。本次翻修距初次腫瘤切除重建手術時間為 10～110個月，平均 41.5個月。術前常規(guī)進行雙下肢全長 X 線片，雙下肢 CTA 檢查，術前患者 LLD 平均為 2.4cm( 0.5～6.0cm )。術前須大致確定切除腓骨長度，固定鋼板長度及位置，腓血管受區(qū)吻合位置。

二、手術方法

患者取仰側臥位 45°，患側在上。一般沿原切口顯露，均為股骨外側切口，沿外側肌間隔顯露股骨，股骨內側鋼板固定需另行內側切口。( 1) 顯露前次重建部位，將折斷鋼板取出，斷裂螺釘如不影響后續(xù)操作不行取出。首先探查異體骨 / 滅活骨于截骨端愈合情況，將不愈合部位的軟組織清除，清除截骨端增生骨痂使骨面新鮮，注意保護骨膜。( 2) 取 fVFG，常規(guī)方法切取同側或對側帶血管腓骨，由于取腓骨時近端股骨連續(xù)性尚未恢復，所以體位方面較為方便調整小腿位置。腓骨長度根據(jù)術前計劃和術中實際探查，如沒有明顯骨缺損，一般需要長度為 6～8cm，如有節(jié)段性骨缺損須取腓骨長度為缺損長度加 3～4cm。( 3) 將不愈合部位纖維瘢痕組織清除，異體骨用超聲骨刀開槽，并將近端自體髓腔適當擴髓，將腓骨插入近端髓腔后通過開槽部位置于異體骨中，復位滿意后通過鋼板進行 POP全長固定。一般地張力側采用髁鋼板進行固定，內側采用干骺端直鋼板進行重建，2塊鋼板均需跨越整個重建段，腓骨段不用螺釘固定，僅對異體骨行單側皮質固定，在固定過程中注意保護血管蒂避免受到機械損傷。合并感染患者 ( 例 4)，先行內固定取出，萬古霉素骨水泥鏈留置，外架固定確認感染控制后行 fVFG+POP 翻修。( 4) 鋼板固定后行血管的吻合，一般為股深血管或旋股外血管，吻合后以肌袖滲血判斷血供。本組病例重建后術后 LLD 平均 2.7cm ( 1.0～6.2cm )，其中 3例 LLD 增加 0.2～1.5cm，2例 LLD 得到部分糾正，分別為 0.3cm 和0.5cm ( 表 1)。

三、術后處理

一般用支具或石膏托將膝關節(jié)固定于屈膝15°，整個患肢抬高 45° 減輕軟組織腫脹?？股赜弥烈鞴馨纬?。引流拔出后即可囑患者下地健側腿站立，患側避免負重。同時進行股四頭肌肌肉力量訓練，術后 6周開始支具保護下負重，體重秤從20kg 開始，每天增加 5kg。術后 10～12周X 線復查 了解愈合情況。術后隨訪每 3個月進行 1次局部X 線評估。

結 果

本組手術時間 4.2～7h，平均 5.9h；術中出血600～1200ml，平均 821ml。患者傷口全部 I 期愈合，無圍術期并發(fā)癥發(fā)生。本組 5例均獲 6～41個月的隨訪，平均 21.8個月。截骨端愈合時間為 8～15個月，平均 10.2個月；腓骨與移植骨開始出現(xiàn)融合時間為 6～12個月，平均 8.1個月。骨掃描均可見移植腓骨骨代謝顯影。末次隨訪 MSTS 93功能評分56.7%～83.3%，平均 76.2%。本組 5例中 4例可獨立行走，1例使用單拐。1例由于腫瘤全身進展于翻修術后 41個月死亡，其余 4例為均無瘤生存 ( 表 1)。

典型病例：患者，女，5歲，左股骨中段尤文氏肉瘤，腫瘤切除，異體骨復合自體游離腓骨移植( 不帶血管蒂 ) 鋼板固定重建內固定失敗病例 ( 例 3)( 圖 1a～l )。2014年 10月行左股骨中段腫瘤瘤段切除標本 ( 圖 1a )；初次術后 X 線正側位片 ( 圖 1b )；術后半年發(fā)現(xiàn)鋼板近端斷裂 ( 圖 1c )；第 1次翻修術后 X 線片 ( 圖 1d )；術后 2015年 9月復查，示近端不愈合，內定失效 ( 圖 1e )；第 2次翻修術后 X 線片( 圖 1f )；術后 2018年 7月復查發(fā)現(xiàn)外側鋼板遠端螺釘拔出，患者無法負重行走，此時 LLD 為 0.5cm( 圖 1g )；第 3次行 fVFG+POP 翻修，術中照片示帶血管蒂腓骨 ( 圖 1h )；第 3次翻修術后 3個月復查，LLD 為 1.5cm ( 圖 1i )；第 3次翻修術后 1年復查所見 ( 圖 1j )；第 3次翻修術后 1年半復查所見，LLD為 4cm ( 圖 1k )；第 3次翻修術后 1年半骨掃描所見( 圖 1l )。

討 論

下肢長骨大段中段腫瘤切除后骨缺損重建是骨腫瘤臨床治療難點，既往以各類生物重建方法為主，也有部分文獻報道中段金屬假體重建[8]。在選擇重建方法時應考慮到缺損范圍、患者年齡、負重要求以及預期生存時間。對于原發(fā)惡性骨腫瘤，由于大部分患者為青少年，生物重建仍是首選方法[9]，這包括自體骨、瘤骨滅活、異體骨及復合重建等。生物重建結果取決于兩個重要因素，一是移植物活性，即骨誘導、骨傳導等成骨修復能力；另外一個重要因素就是初始穩(wěn)定性，即術后早期為骨愈合提供必需的穩(wěn)定力學環(huán)境，兩個因素同等重要。

圖1 例 3，女，5歲，左股骨中段尤文氏肉瘤，腫瘤切除，異體骨復合自體游離腓骨移植 ( 不帶血管蒂 ) 鋼板固定重建內固定失敗病例a：2014年 10月行左股骨中段腫瘤瘤段切除，標本照片；b：初次術后 X 線正側位片；c：術后半年發(fā)現(xiàn)鋼板近端斷裂；d：第 1次翻修術后 X 線片；e：2015年 9月復查，示近端不愈合，內定失效；f：第 2次翻修術后 X 線片；g：2018年 7月復查發(fā)現(xiàn)外側鋼板遠端螺釘拔出，患者無法負重行走，此時 LLD 為 0.5cm；h：第 3次行 fVFG + POP 翻修，術中照片示帶血管蒂腓骨；i：第 3次翻修術后 3個月復查，LLD 為 1.5cm；j：術后 1年復查；k：術后 1年半復查，LLD 為 4cm；l：術后 1年半骨掃描Fig.1A girl ( patient no. 3in table 1), 5years old, diagnosed as Ewing's sarcoma in the left femur, failed allograft implantation combined with free non-vascularized fibular a: Specimen of the tumor in Oct. 2014; b: AP and lateral X-ray image after the first surgery; c: Proximal plate fracture half a year after surgery; d: X-ray image after the first revision surgery; e: Nonunion, internal fixation failure in Sep. 2015; f: X-ray image after the second revision surgery; g: Screw pullout was found in Jul. 2018, no weight-bearing walking, the LLD was 0.5cm; h: fVFG + POP, vascularized fibular in the third revision surgery; i: Ιmage 3months after the third revision surgery, the LLD was 1.5cm; j: Ιmage 1year after the third revision surgery; k: Ιmage 1.5years after the third revision surgery, the LLD was 4cm; l: Bone scan 1.5years after the third revision surgery

Aponte-Tinao 等[9]隨訪 398例存活 10年以上的大段異體骨重建病例，結果顯示不愈合發(fā)生率為12%，骨折發(fā)生率為 15%，失敗的主要原因早期是感染，遠期是骨折，其重建失敗的主要因素為截骨百分比，固定方式以及病變位于脛骨。Albergo 等[10]回顧了 71例股骨中段生物重建病例，由于骨不愈合造成的骨折或鋼板斷裂是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為 23.9%，作者采用單側鋼板固定，截骨端輔助短橋接鋼板。Puri 等[11]報道利用放療對瘤段骨進行滅活后進行股骨中段生物重建，不愈合率為 36.5%，在不愈合病例中內固定失敗的病例占 60.9%，并且作者發(fā)現(xiàn)在骨端植骨并不會增加愈合機會，而通過在接骨端增加小的橋接鋼板增加了愈合率，將不愈合率從 31% 降至 17%。本組 5例中 4例出現(xiàn)了一個接骨端的骨不愈合，分析原因發(fā)現(xiàn)均與內固定不夠可靠充分有關，這 4例均在不愈合部位出現(xiàn)了內固定失效，鋼板斷裂或螺釘松動?？梢妼τ谏镏亟ǎ跏挤€(wěn)定性十分重要，所以本組采用了 POP 固定技術增加早期穩(wěn)定性，為骨愈合提供穩(wěn)定的力學環(huán)境。

表1 5例患者的臨床資料Tab.1Clinical data of the 5patients

利用帶血管腓骨移植技術治療大段異體骨移植重建失敗病例最早由 Capanna 等[12]報道，他發(fā)現(xiàn)大段異體骨重建失敗的原因主要是異體骨活性差，術后會出現(xiàn)不愈合、骨折、骨吸收等問題，通過 fVFG徹底改善了重建段植骨血運和骨活性問題，從而獲得了較好的臨床效果。而后該技術被嘗試應用于初次腫瘤切除生物重建病例[12]，同樣獲得了很好的效果，相對于單純異體骨重建有著較高的愈合率。Capanna 等[13]曾報道過 23例異體骨復合 fVFG 重建病例遠期隨訪結果 ( 平均隨訪 141個月 )，功能評分平均為 94.0%，骨折發(fā)生率為 21.7%，不愈合發(fā)生率為 13.0%，通過遠期隨訪發(fā)現(xiàn)術后 5年無需要手術處理的并發(fā)癥發(fā)生。此外，fVFG 在兩種情況下有著特別的優(yōu)勢，即感染和骨折。對于異體骨或滅活骨重建，如重建部位出現(xiàn)感染或骨折時，患者將面臨反復多次手術，但由于 VFG 血運良好，具有抗感染和愈合能力[2]。本組病例初次重建失敗原因均為骨不愈合，骨吸收進而引起內固定失敗，根本原因為生物重建移植物的活性差，沒有在內固定可提供有效固定時間內實現(xiàn)骨性愈合。

在 Capanna 技術中，通過 VFG 解決缺損段活性問題，但并未對腓骨放置和內固定方式進行建議。在初治腫瘤治療中應用該技術時，骺端采取 2枚拉力釘固定，骨干處采用橋接鋼板固定。Pruksakorn等[14]報道通過放療滅活瘤骨回植，總體失敗率為46%，其中 8% 為機械失敗。Errani 等[2]報道 81例異體骨復合 fVFG 重建，重建部位骨折發(fā)生率為23.5%。Houdek 等[15]對 18例異體骨復合 fVFG 重建病例隨訪，骨不愈合 6例，植骨重建處骨折 7例( 38.9% )?？梢娂词雇ㄟ^ fVFG 改善異體骨活性差的問題，該重建方法依舊有較高的機械失敗率，文獻中部分病例腓骨為髓外放置，且鋼板固定有的只進行骨干處橋接，而非跨越缺損全長橋接，部分病例接受了單側全長橋接鋼板固定，僅少數(shù)病例輔助了垂直放置的短橋接鋼板固定。本組病例均為生物重建失敗病例，主要原因是移植物活性差導致的截骨端不愈合，在固定方面，筆者發(fā)現(xiàn)固定失敗多是由于只進行了張力帶側的固定，沒有在對側進行支撐固定，通過對失敗原因分析，結合肱骨髁上骨折固定理念，水平對置鋼板固定后穩(wěn)定性優(yōu)于 90° 放置鋼板固定[16-17]。筆者提出髓內放置帶血管蒂腓骨( fVFG ) 改善血運，水平、對置、全長橋接鋼板，即POP 固定技術對干骺端及骨干覆蓋全部缺損段的固定，長橋接距離可以有效降低鋼板斷裂風險，水平對置可以充分對支持帶和張力帶進行固定，一方面顯著提高抗旋轉作用，另外一方面可以增加壓應力狀態(tài)下的穩(wěn)定性，進而為截骨端愈合提供穩(wěn)定的力學環(huán)境。文獻報道跨越異體骨全長的鋼板固定可能減少異體骨骨折發(fā)生率[5]，通過該固定方法對本組病例進行翻修，沒有再次出現(xiàn)鋼板斷裂情況。

本組病例截骨端愈合時間平均 10.2個月，腓骨與自體骨或異體骨開始出現(xiàn)融合的時間平均為術后8.1個月。Li 等[18]對 Capanna 技術重建后骨愈合影響因素進行分析發(fā)現(xiàn)，化療和二次手術是影響愈合的獨立危險因素，患者年齡、截骨長度、手術部位和固定方式對骨愈合無顯著影響。對于失敗后翻修手術應從局部骨活性和穩(wěn)定性兩個方面進行改善，髓內放置的帶血管蒂腓骨移植可以對不愈合的骨端改善血運，POP 固定技術可以提供充分的局部穩(wěn)定性，為愈合提供力學穩(wěn)定性。

本組病例，在翻修前患者的 LLD 平均為 2.4cm，翻修術后的 LLD 平均為 2.7cm，其中 LLD 程度在3例中增加，在 2例中得到部分糾正，其中 LLD 增加最大的 1例 ( 例 4)，不愈合合并感染，在翻修前曠置時即存在骨量丟失，所以在返修后出現(xiàn)了 2cm的肢體不等長。對于這類復雜翻修病例，應評估LLD 程度，盡量爭取得到糾正，將術后 LLD 控制在可接受范圍 ( 2cm )。

綜上所述，對于下肢長骨中段大段骨缺損生物重建失敗病例，可以通過帶血管蒂腓骨移植，聯(lián)合水平對置全長橋接鋼板技術進行翻修，穩(wěn)定性及活性均可得到可靠重建，初步結果滿意，遠期結果還需更長時間隨訪驗證。