侯子偉 鄭凱 徐明 韓加 于秀淳

骨肉瘤是一種常見的惡性程度極高的骨腫瘤，多發(fā)于青少年，預后很差。典型骨肉瘤臨床少見，其發(fā)病率約為 0.3/ 萬，約占惡性腫瘤的 0.2%，原發(fā)骨腫瘤的 15%[1]。有研究顯示，近 10年來我國骨肉瘤患者的 5年總體生存率為 7.5%～77.6%，平均 64.0%；5年無瘤生存率為 34.8%～69.7%，平均56.0%[2]。骨肉瘤患者往往面臨著化療的過程，化療的毒副作用給骨肉瘤患者帶來了許多困擾[3]，包括形象的改變，抑郁、焦慮的情緒以及睡眠障礙，這些都嚴重影響了骨肉瘤患者的生活質(zhì)量。因此，如何改善化療期間的骨肉瘤患者的生活質(zhì)量，使其更好的積極進行治療，成為當代醫(yī)護人員亟須解決的問題。本研究通過調(diào)查研究 30例住院化療患者的生活質(zhì)量狀況、抑郁、焦慮情緒及失眠情況，探究其生活質(zhì)量影響因素，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 2018年 6月至 2019年 9月，解放軍第 960醫(yī)院骨病科收治的原發(fā)性骨肉瘤術后化療患者；( 2) 病理診斷為骨肉瘤者；( 3) 原發(fā)部位為四肢長骨者；( 4) 患者接受手術治療者；( 5) 患者精神正常、能理解并獨立完成調(diào)查問卷或在指導下完成問卷者；( 6) 術后化療次數(shù) ≥ 2次者；( 7) 簽署知情同意書并自愿接受調(diào)查研究者。

2. 排除標準：( 1) 合并有心腦血管疾病者；( 2)合并血液系統(tǒng)疾病者；( 3) 合并其它嚴重疾病者；( 4) 病例資料不完整者。

二、一般資料

本研究共納入 30例原發(fā)性骨肉瘤術后化療病例，男 14例，女 16例。年齡 10～41歲，平均( 21.96±8.62) 歲，＜30歲 24例，≥ 30歲 6例。文化程度：初中以下 5例，初中及以上 25例。

三、治療方法

所有患者均接受包括瘤段切除腫瘤型假體置換術、自體骨重建術、滅活再植術在內(nèi)的保肢術手術治療。術前、術后化療藥物主要采用阿霉素 ( ADM )-順鉑 ( DDP )-異環(huán)磷酰胺 ( IFO ) 三聯(lián)化療表示，應用或不應用甲氨蝶呤 ( MTX )。二線化療藥物主要采用紫杉醇 ( TAX )、長春新堿 ( VCR )、培美曲塞( MTA )、多西他賽 ( TXT ) 等。

四、化療方案

本組病例采用 DIA 方案化療，即 DDP、IFO及 ADM 組成，術前包括 2個療程化療，術后包括10個療程化療。其用藥順序為：首先給予 DDP 化療，間隔 1周后，再給予 IFO、ADM，為 1個療程，間隔 2周后給予術前第 2個療程化療。術后2周切口愈合后再次化療 1個療程出院，以后每隔21天來院化療，共 5次，之后每隔 3個月化療，共2次，最后每隔半年化療，共 2次。術后化療大約持續(xù) 2年時間。

五、調(diào)查工具

1. 一般資料調(diào)查表：由研究者自行設計，包括社會人口學資料和疾病特征資料。

2. 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷：EORTC QLQ-C30是歐洲癌癥研究治療組織( European Organization for Research and Treatment，EORTC ) 系統(tǒng)地開發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系中的核心量表，用于所有癌癥患者的生命質(zhì)量測定 ( 測定其共性部分 )，該問卷共 30個條目，包括5個功能領域、3個癥狀領域、6個單項條目和 1個總健康狀況。每項評定分為 4級，5個功能領域和總健康狀況得分越高生活質(zhì)量越好，癥狀領域和單項條目得分越高生活質(zhì)量越差[4]。該問卷經(jīng)大樣本癌癥人群測試后證明具有臨床實用性，具有較好的信度、效度及內(nèi)部一致性( Cronbach's ＞0.70)，能較準確地評價癌癥及化療對患者生活質(zhì)量的影響[5]。

3. 抑郁自評量表 ( SDS )、焦慮自評量表( SAS )：采用 Zung 的 SDS、SAS 對患者的抑郁、焦慮情緒進行評分，二者均采用 1～4級評分法，共20個項目，最高得分 80分?？傇u分乘以 1.25為獲得標準評分，SDS 標準分 ≥ 53分，SAS 標準分 ≥50分有意義，分值越高，焦慮、抑郁程度越重，國內(nèi)焦慮評分常為 ( 37±13)，國內(nèi)抑郁評分常模為( 42±11)[6-7]。

4. 阿森斯失眠量表 ( athens insomnia scale，AIS )：采用 AIS[8]評定睡眠質(zhì)量。AIS 由 8個條目組成，每個條目從無到嚴重分為 0、1、2、3級，總分 0～24分?？偡郑?分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，總分＞6分為失眠。

六、調(diào)查方法

問卷由專人負責調(diào)查，統(tǒng)一指導，由患者獨立完成問卷，對問卷理解有困難者予以解釋和指導。

七、統(tǒng)計學處理

( 1) 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析；( 2)計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計量資料以±s表示；( 3) 采用t檢驗比較本組患者與正常人群生活質(zhì)量得分差異；( 4) 采用獨立t檢驗單因素分析生活質(zhì)量的影響因素，多元線性逐步回歸分析其影響因素與總體生活質(zhì)量水平的相關性；( 5) 以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、骨肉瘤患者化療期間生活質(zhì)量狀況

骨肉瘤化療患者整體生活質(zhì)量得分較低，功能領域中，尤其在角色功能、社會功能和軀體功能得分低，說明患者在這 3個功能領域尤為差；而癥狀領域中，以惡心嘔吐、疲倦、疼痛、失眠、便秘和經(jīng)濟困難得分較高，說明患者這 5個癥狀尤為嚴重。將本組患者生活質(zhì)量得分與 Yun 等[9]選用QLQ-C30中文版問卷對 1000名正常亞洲人群的生活質(zhì)量評分進行比較，結果顯示，本組患者生活質(zhì)量明顯低于一般人群，除認知功能、情緒功能、氣促、食欲喪失和腹瀉五個條目外，其余各條目兩組差異均有統(tǒng)計學意義 (P均＜0.05) ( 表 1)。

二、患者焦慮、抑郁情況及失眠狀況

本組患者焦慮評分為 51.17±4.98，抑郁評分為 56.33±8.86，抑郁率和焦慮率分別達到 60.0%、40.0%，說明骨肉瘤化療患者存在不同程度的焦慮、抑郁情緒 ( 表 2)。本組患者 AIS 評分為 4.63±1.56，睡眠障礙率 70%，說明骨肉瘤化療患者普遍存在睡眠障礙 ( 表 3)。

表1 骨肉瘤化療患者和常模比較 (±s)Tab.1Comparison between osteosarcoma patients after chemotherapy and the healthy people (±s)

項目 骨肉瘤患者 ( n＝30) 常模 ( n＝1000) t 值 P 值軀體功能 54.44±26.50 87.1 -6.747 0.000角色功能 47.22±26.29 90.0 -8.912 0.000情緒功能 83.88±13.82 83.6 0.114 0.912認知功能 86.66±17.17 88.3 -0.521 0.606社會功能 56.11±29.51 93.7 -6.975 0.000總健康水平 61.11±20.91 70.4 -2.433 0.021疲倦 40.37±14.14 21.8 7.193 0.000惡心嘔吐 30.55±32.77 16.3 4.053 0.000疼痛 33.33±21.44 9.6 6.620 0.000氣促 20.00±31.07 11.3 1.534 0.136失眠 20.00±16.60 10.9 3.001 0.005食欲喪失 20.00±24.13 19.2 0.182 0.857便秘 22.22±20.21 13.4 2.390 0.024腹瀉 15.55±24.34 9.4 1.385 0.177經(jīng)濟困難 61.11±31.66 5.2 9.672 0.000

表3 30例骨肉瘤化療患者睡眠情況 [n ( % ) ]Tab.3Sleep quality of 30osteosarcoma patients after chemotherapy[n ( % ) ]

三、骨肉瘤化療患者生活質(zhì)量影響因素

采用獨立樣本t檢驗比較不同影響因素對總體生活質(zhì)量的影響。結果顯示：化療次數(shù) ≥ 6次，無復發(fā)轉(zhuǎn)移，無睡眠障礙，無焦慮、抑郁情緒的患者生活質(zhì)量要高于化療次數(shù)＜6次，有復發(fā)轉(zhuǎn)移，有睡眠障礙，有焦慮、抑郁情緒的患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；不同年齡、性別、文化程度、手術方式的骨肉瘤患者的生活質(zhì)量總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ( 表 4)。

表4 30例骨肉瘤化療患者生活質(zhì)量影響因素Tab.4Ιnfluencing factors of QoL of 30osteosarcoma patients after chemotherapy

采用多元逐步線性回歸分析化療次數(shù)、復發(fā)轉(zhuǎn)移、失眠程度、焦慮程度、抑郁程度與總體生活質(zhì)量之間的相關性，結果顯示：除抑郁程度外，化療次數(shù)、復發(fā)轉(zhuǎn)移、失眠程度、焦慮程度均與總體生活質(zhì)量有相關性，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)?；煷螖?shù)與總體生活質(zhì)量呈正相關，即化療次數(shù)越多，總體生活質(zhì)量越高。復發(fā)轉(zhuǎn)移、失眠程度、焦慮程度與總體生活質(zhì)量呈負相關，即有復發(fā)轉(zhuǎn)移、失眠程度越重、焦慮程度越重，總體生活質(zhì)量越低 ( 表 5)。

討 論

一、骨肉瘤患者生活質(zhì)量研究現(xiàn)狀

近年來，隨著人們對生活質(zhì)量的關注，越來越多的醫(yī)護人員使用生活質(zhì)量這一指標來評價骨肉瘤的治療干預效果，但有關骨肉瘤患者生活質(zhì)量狀況及影響因素的研究相關報道較少，國內(nèi)僅有譚媛媛等[10]對 52例骨肉瘤患者生活質(zhì)量及其影響因素的研究和何美朵等[11]對 40例骨肉瘤患兒的生活質(zhì)量調(diào)查研究。國外學者對骨肉瘤患者進行的研究都集中在患者的軀體功能[12]，截肢對患者生活質(zhì)量的影響[13-15]或者是教育程度，就業(yè)率和收入水平方面對生活質(zhì)量的長期影響[16-17]。國內(nèi)外多項研究試圖對生活質(zhì)量進行量化，但都規(guī)模較小，目前對生活質(zhì)量的評價缺乏統(tǒng)一的標準，各項對生活質(zhì)量的研究結果無法進行直接的、具體的比較[3]。其次，國內(nèi)外對骨肉瘤患者的生活質(zhì)量缺少階段性的研究，國內(nèi)外學者均關注于骨肉瘤術后幸存患者的生活質(zhì)量，而對化療期間骨肉瘤患者的生活質(zhì)量缺乏關注，目前國內(nèi)外尚無對化療后骨肉瘤患者生活質(zhì)量的相關報道，本研究通過效度、信度較高，在各個地區(qū)均有驗證的 EORTC-QLQ-C30對 30例化療期間骨肉瘤患者的生活質(zhì)量進行精確的評價，彌補骨肉瘤患者化療期間的生活質(zhì)量調(diào)查的一項空白。

二、骨肉瘤化療患者生活質(zhì)量狀況處于較低水平

本研究通過對 30例骨肉瘤患者化療期間的生活質(zhì)量進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)骨肉瘤患者化療期間的生活質(zhì)量處于較低水平，且低于國內(nèi)一般人群生活質(zhì)量水平。這與國內(nèi)外既往對骨肉瘤患者生活質(zhì)量的研究結果大致相同，蔡丹[18]通過 EORTC-CLC-C30問卷對 100例惡性骨腫瘤化療患者的總體生活質(zhì)量得分 55.67±18.26，明顯低于國內(nèi)正常人群。向月等[19]在對 120例化療骨腫瘤患者的生活質(zhì)量調(diào)查結果顯示其生活質(zhì)量得分明顯低于國內(nèi)常模 ( 總體健康水平得分：54.17±18.74)。van Riel 等[20]發(fā)現(xiàn)青少年骨腫瘤患者化療期間的生活質(zhì)量明顯低于健康對照組人群。骨肉瘤化療患者的生活質(zhì)量較低，分析其原因：一是肢體的疼痛與活動受限嚴重影響患者的正常生活、工作與學習；二是由于手術以及化療的毒副作用給患者帶來形象的改變 ( 脫發(fā)及手術帶來的瘢痕 ) 以及嘔吐、疲乏、便秘等并發(fā)癥，對患者的身心造成很大的困擾，嚴重影響社交等社會、角色功能，從而使生活質(zhì)量水平嚴重下降；三是外科手術以及長期的化療給骨肉瘤患者帶來了巨大的經(jīng)濟壓力，許多患者因為患病而喪失工作能力，無法承擔高昂的治療費用，生活質(zhì)量水平直線下降。

三、影響生活質(zhì)量因素分析

1. 化療次數(shù)：20世紀 60年代，Jaffe 等[21]研究發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合截肢術能大大提高骨肉瘤患者的生存率；20世紀 70年代，Rosen 等[22]證實了術前化療對原發(fā)腫瘤有更全面的療效，新輔助化療聯(lián)合廣泛性腫瘤切除手術骨肉瘤的生存率達到 60%～80%；20世紀 80年代，Link 等[23]對 36例骨肉瘤患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)輔助化療可以有效的降低骨肉瘤患者的再次復發(fā)概率，從而提高了骨肉瘤患者的生存率。既往 Xu 等[24]對 51例骨肉瘤患者研究發(fā)現(xiàn)新輔助化療聯(lián)合保肢手術治療可使患者獲得較高的生活質(zhì)量。Meyers 等[25]回顧性分析 279例未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)手術聯(lián)合高強度化療后，骨肉瘤患者的總生存率明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn)化療次數(shù)是影響骨肉瘤化療患者生活質(zhì)量的重要因素，化療次數(shù) ≥ 6次的患者的總體生活質(zhì)量的得分要明顯高于化療次數(shù)＜6次的患者 (P＜0.05)。這與 Yun 等[9]的研究結果相似，他們得出術后輔助化療次數(shù) ≥ 6次是影響骨肉瘤患者的獨立保護因素。祁偉祥等[26]對 107例兒童及青年骨肉瘤患者的預后因素研究中發(fā)現(xiàn)輔助化療次數(shù)是兒童及青年骨肉瘤患者預后的獨立影響因素。本研究結果發(fā)現(xiàn)化療次數(shù)與總體生活質(zhì)量呈正相關，即化療次數(shù)越多，總體生活質(zhì)量越高。這與以往臨床經(jīng)驗不太一致，分析其原因，可能有以下兩點：( 1) EORTCQLQ-C30的諸多項目是主觀性的，其對總體生活質(zhì)量水平的評價主觀性較強，很多患者在初期接觸時，對各種問題可能存在過度恐懼、焦慮的情緒，負性回答偏高導致總體生活質(zhì)量得分較低，而在經(jīng)歷多次化療后，其理解的問題會有差異，對化療過程所帶來的惡心嘔吐、疲倦乏力等不良反應有所適應，導致調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示化療次數(shù)越多，總體生活質(zhì)量越高；( 2) 在臨床治療護理中，我科在患者每次住院化療過程中會進行積極的心理干預，多數(shù)患者能樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極接受治療以及對生活質(zhì)量的評價?；颊叻e極樂觀的心態(tài)及較高的依從性會影響對生活質(zhì)量的評價，研究表明當患者積極應對問題時，可以產(chǎn)生樂觀的情緒調(diào)節(jié)能力和較高的生活質(zhì)量[27]。有資料顯示[28]，惡性腫瘤患者和的生活質(zhì)量受到心理因素的影響較大，正確的心理干預可以有效增強患者應對疾病的信念，提高患者治療的信心和遵醫(yī)囑行為，有效改善患者的生活質(zhì)量和預后，在促進患者康復以及疾病的轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。周濤[29]的研究發(fā)現(xiàn)心理干預能夠改善胃腸道惡性腫瘤患者的情緒狀況，使其在化療過程中采取積極的態(tài)度，對治療起到顯著的協(xié)同作用，對患者生活質(zhì)量的提高具有實際的臨床意義?；煂侨饬龌颊叩纳婕吧罹哂兄匾绊?，因此作為醫(yī)護人員不僅要鼓勵患者接受化療并提醒患者按序完成化療過程，也要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的以藥物治療為主的化療觀念，在對患者進行治療的過程中，綜合考慮治療給患者心理、生理和生活帶來的巨大的影響，增加心理干預治療，提高骨肉瘤患者化療效果。

2. 肺轉(zhuǎn)移與局部復發(fā)：骨肉瘤容易在早期出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，且最容易轉(zhuǎn)移到的部位為肺，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移是目前導致骨肉瘤患者治療失敗和死亡的最主要原因。15%～20% 的患者在診斷為骨肉瘤時就已存在常規(guī)檢查手段即可發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移[30]，約 50% 的患者在接受治療期間出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。國內(nèi)一項多中心對 479例骨肉瘤患者研究證實復發(fā)轉(zhuǎn)移是影響骨肉瘤患者預后的獨立影響因素[31]，既往文獻報道疾病復發(fā)轉(zhuǎn)移對患者的生活質(zhì)量影響較大，有復發(fā)或轉(zhuǎn)移者軀體功能和角色功能較好，而社會功能較差，同時，有復發(fā)或轉(zhuǎn)移者癥狀均較無復發(fā)或轉(zhuǎn)移者明顯，生活質(zhì)量也較低[32]。國外 Takeuchi 等[33]對45例術后出現(xiàn)復發(fā)的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)的患者遠期預后較差，且復發(fā)的大小和轉(zhuǎn)移的存在是影響預后的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)有復發(fā)轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者的生活質(zhì)量明顯低于無復發(fā)轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者，且復發(fā)轉(zhuǎn)移是影響生活質(zhì)量的重要因素，復發(fā)與肺轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)意味著較差的預后，患者對自己疾病的轉(zhuǎn)歸充滿了不確定性甚至絕望，局部復發(fā)帶來的多次腫瘤切除手術以及肺轉(zhuǎn)移所帶來新的治療對骨肉瘤患者身體和精神上都是沉重的打擊。提示要密切關注在化療中出現(xiàn)局部復發(fā)與肺轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，積極的保肢手術治療和及時的心理干預會改善他們的生活質(zhì)量。

3. 負面情緒及失眠癥狀：本研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤患者在化療期間均有不同程度焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，以往研究表明腫瘤所帶來的癥狀困擾以及均會對患者機體和心理造成負面影響[34]。李淑芳等[35]對 56例肺癌化療患者生活質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)化療前有焦慮情緒的占 56%，SAS 得分為 49.54±5.64，化療 2個周期后有焦慮情緒的占 80%，SAS 得分為52.48±6.10，較化療前相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，證實隨著化療進行，癌癥患者焦慮情緒也逐步加重，可能與化療過程中癥狀加重、體力狀態(tài)變差、預后生存期短及經(jīng)濟情況惡化有關。另外本研究還發(fā)現(xiàn)失眠程度、焦慮程度與總體生活質(zhì)量呈負相關，失眠程度越重、焦慮程度越重，總體生活質(zhì)量越低，這與國內(nèi)向月等[36]對 120例惡性骨腫瘤患者的焦慮-抑郁-睡眠障礙及生活質(zhì)量的相關性分析結果大致相同。國外 Dreidi 等[37]的研究也表明，睡眠障礙與生活質(zhì)量的功能領域呈負相關，與癥狀呈正相關，睡眠障礙是影響生活質(zhì)量的重要因素之一。骨肉瘤患者化療期間的焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生的原因是復雜的，包括化療前期對腫瘤的未知及對治療、預后的憂慮和對死亡的恐懼；化療藥物所帶來的嚴重的生理和心理副作用，治療腫瘤藥物本身也會導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[38]；手術帶來的肢體功能的下降及形體的殘缺，有相關研究[39]表明KPS 評分 ≤ 80分腫瘤相關性抑郁發(fā)生率高；腫瘤惡性程度的不同也與之相關。研究表明不同化療階段的患者的焦慮、抑郁情緒狀況不同，因此骨肉瘤患者化療期間的焦慮、抑郁情緒并非某一階段或治療過程所決定，而是與整個化療過程息息相關[40]。應該正確看待患者的心理改變原因，根據(jù)每位患者的特點及治療階段分析心理改變原因并進行干預。目前很多研究表明對骨肉瘤患者術前術后進行積極的心理干預與心理康復可緩解其負面情緒并改善骨肉瘤患者的生活質(zhì)量[41-42]，因此作為醫(yī)護人員要密切關注骨肉瘤化療患者的情緒變化及睡眠情況，重視心理干預在提高骨肉瘤化療患者生活質(zhì)量的作用，加強對化療患者的人文關懷，建立完善的心理干預機制，及時給予積極的干預，不斷提高骨肉瘤化療患者的生活質(zhì)量。

4. 其它因素：本研究結果中年齡、性別、文化程度、手術方式等因素對生活質(zhì)量的影響差異無統(tǒng)計學意義，這與以往同類文獻報道結果有所差異[43]，這可能與本項研究樣本量較少有關，相關結論需要更多的研究進一步證實。

綜上所述，骨肉瘤患者化療期間的生活質(zhì)量處于較低水平，骨肉瘤化療患者生活質(zhì)量的影響因素是多方面的，本研究顯示化療次數(shù)與總體生活質(zhì)量呈正相關，即化療次數(shù)越多，總體生活質(zhì)量越高，復發(fā)轉(zhuǎn)移、失眠程度、焦慮程度與總體生活質(zhì)量呈負相關，即有復發(fā)轉(zhuǎn)移、失眠程度越重、焦慮程度越重，總體生活質(zhì)量越低。本研究建議骨肉瘤患者在今后的治療中，要堅持規(guī)范化療方案，及時住院按序化療，加強健康教育和功能鍛煉指導，密切關注患者的心理變化及睡眠情況，重視心理干預對生活質(zhì)量的重要影響，對化療過程中出現(xiàn)的負面情緒及睡眠障礙進行及時的心理干預。重視出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移的患者，制訂個性化治療方案，減輕患者對疾病的恐懼，改善患者的生活質(zhì)量。但本項研究尚存在很多不足，隨訪時間較短，樣本量較少，個體化療次數(shù)不完整，只選擇保肢手術為研究對象，導致研究結果與以往同類文獻有所差異，所以還有很多骨肉瘤患者生活質(zhì)量的影響因素有待進一步多中心、大樣本的前瞻性研究證實。