時(shí)佳子 賁亮亮 房 曉 包業(yè)煒 晏 睿 鮑 一 王軍凱# 王林輝

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（上海 200003）；2. 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科（江蘇南通 226000）

陰莖癌主要通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移， 常見部位是腹股溝淋巴結(jié)，進(jìn)一步可轉(zhuǎn)移至髂血管旁淋巴結(jié)。 腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響陰莖癌患者預(yù)后的重要因素之一[1]。 腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) （inguinal lymph node dissection，ILND）既能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，又能提高患者生存率，是治療陰莖癌患者的重要手段。 該手術(shù)容易出現(xiàn)淋巴漏、淋巴囊腫、靜脈炎、皮膚感染壞死、下肢水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。 本文總結(jié)了2018 年6 月-2019 年12 月我科同一術(shù)者連續(xù)完成的12 例24 側(cè)保留大隱靜脈的腹腔鏡ILND 患者的臨床資料，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究納入12 例患者， 均經(jīng)活檢確診為陰莖癌，年齡44-73歲。 術(shù)前常規(guī)檢查包括腹股溝B 超、盆腔及下腹部CT 等。其中2 例患者術(shù)前B 超提示腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。 所有患者均行陰莖部分切除術(shù)，同期（3 例）或二期（9 例）行腹腔鏡ILND，1 例患者三期行腹腔鏡左側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。

二、手術(shù)方法

患者全身麻醉后取平臥位， 雙腿分開約60 度，觸摸辨識(shí)體表標(biāo)志， 距股三角頂部正下方3cm 取1.5cm切口，作為觀察孔，經(jīng)該切口用手指在Camper 筋膜淺層與深層間鈍性分離，股三角外側(cè)邊中點(diǎn)外2cm、內(nèi)側(cè)邊中點(diǎn)外2cm 作為操作孔穿刺點(diǎn)，擴(kuò)大該間隙，置入腔鏡操作器械，于Camper 筋膜與被覆股大肌表面的闊筋膜之間清掃淺組淋巴結(jié)，清掃范圍：縫匠肌內(nèi)側(cè)緣、長收肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶下緣（圖1a）。術(shù)中注意保留大隱靜脈，盡可能地保留大隱靜脈的屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外淺靜脈（圖1b）。 切開闊筋膜，于卵圓窩處打開股動(dòng)脈鞘，顯露股動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)，切除股血管周圍淋巴脂肪組織，即深組淋巴結(jié)（圖1c）。 留置負(fù)壓球后，關(guān)閉切口，標(biāo)本送病理檢查。 術(shù)區(qū)彈力繃帶加壓包扎（圖1d）。

圖1 手術(shù)步驟

結(jié) 果

12 例24 側(cè)腹腔鏡保留大隱靜脈的ILND 均成功完成，無1 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 平均手術(shù)時(shí)間 （113.33±20.16）min， 術(shù)中出血量30～50mL。 術(shù)后平均住院（6.56±2.24）天。 術(shù)后引流平均管留置（15.22±7.40）天。 術(shù)后病理：12 例患者均為鱗狀細(xì)胞癌，高分化5 例、中分化7 例。 平均每側(cè)清除淺組淋巴結(jié)（8.44±3.20）枚，深組淋巴結(jié)（1.33±0.65）枚。 2 例患者出現(xiàn)單側(cè)淺組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余未見癌轉(zhuǎn)移。 1 例患者行盆腔淋巴結(jié)清掃未見陽性淋巴結(jié)。

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%（7/24）：2 例患者出現(xiàn)單側(cè)淋巴漏伴下肢水腫，引流管分別留置36 天和32 天。 另有2 例單側(cè)淋巴漏， 引流管留置20 天和18天。2 例患者出現(xiàn)一側(cè)下肢水腫，經(jīng)抬高下肢，后水腫逐漸消退。 1 例患者術(shù)后左側(cè)創(chuàng)面出現(xiàn)皮膚感染壞死，壞死面積約2cm*5cm，經(jīng)換藥1 月后逐漸愈合。無下肢靜脈血栓、淋巴囊腫、陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者隨訪3-18 個(gè)月， 平均隨訪10.7 個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，隨訪期間無1 例患者死亡。

討 論

腹股溝淋巴結(jié)是陰莖癌最早和最常出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移部位。腹股溝淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。ILND 能明確腫瘤分級(jí)、分期、淋巴浸潤范圍，陽性淋巴結(jié)的清除也是陰莖癌治療的重要組成部分。 傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，淋巴漏、皮膚感染壞死、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%，大大限制了ILND 的應(yīng)用[3-5]。 2003 年，Bishoff 報(bào)道了首例腹腔鏡ILND[6]。 國內(nèi)張煒等于2010年最早應(yīng)用腹腔鏡行ILND[7]。 腔鏡手術(shù)視野放大、操作更加精細(xì)，多使用超聲刀等能量器械，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 手術(shù)并發(fā)癥大大降低， 近年來得到越來越廣泛的應(yīng)用。 改良的ILND 能夠保留大隱靜脈， 改善術(shù)區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流，減少雙下肢、陰囊淋巴水腫的發(fā)生[8]。

本研究中，12 例手術(shù)均成功完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 證明該術(shù)式是安全可行的。 手術(shù)完成的平均時(shí)間113.33min，術(shù)中出血量30～50mL，均小于同期文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)[9]，可能是由于所有手術(shù)均由單一術(shù)者完成，術(shù)者前期已經(jīng)具有＞20 例的陰莖癌ILND 經(jīng)驗(yàn)（不保留大隱靜脈），熟悉腹股溝區(qū)域的局部解剖。Cui Y 等通過對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中保留大隱靜脈的操作并不增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時(shí)間，也不影響淋巴清掃數(shù)量及陽性率[10]。

本組患者術(shù)后平均15.22 天拔除下肢負(fù)壓引流球，長于國內(nèi)邱新凱和朱國棟等報(bào)道的5.6 天和3 天[11,12]，術(shù)后平均住院6.56 天，患者保留負(fù)壓引流出院。 我們認(rèn)為延長負(fù)壓球留置時(shí)間能夠減少淋巴液的聚集，既降低淋巴囊腫的發(fā)生率，也有利于皮膚、筋膜、肌肉等組織的早期貼合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 一般術(shù)后負(fù)壓球留置＞10 天，且連續(xù)3 天引流量＜30mL，患者下地活動(dòng)后，引流量未見明顯增多，可以考慮拔除引流球。 4 例患者術(shù)后一側(cè)下肢出現(xiàn)淋巴漏，留置引流管時(shí)間較長，對(duì)于這類患者應(yīng)嚴(yán)格低脂飲食，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流量較多的患者，我們選擇應(yīng)用生長抑素，可降低引流量。也有文獻(xiàn)報(bào)道早期應(yīng)用泛影葡胺可治療淋巴漏[13]。 術(shù)后4 例患者一側(cè)下肢水腫，經(jīng)抬高下肢后緩解，無陰囊水腫發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎能夠確保皮膚和深部組織的貼合，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。 繃帶的松緊度是一個(gè)不可忽視的細(xì)節(jié)，可根據(jù)負(fù)壓引流量、下肢水腫情況、患者主觀感受進(jìn)行調(diào)整，常規(guī)以皮膚和繃帶之間能夠容納1～2 指為宜，包扎時(shí)間一般為2～3 周。 1 例患者出現(xiàn)皮膚感染壞死，該患者具有糖尿病基礎(chǔ)疾病，經(jīng)常規(guī)換藥1 月后逐漸愈合。 對(duì)于出現(xiàn)皮膚壞死或難治性創(chuàng)面，應(yīng)盡早請(qǐng)燒傷整形科醫(yī)師介入，必要時(shí)需行皮瓣移植。

綜上所述，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，保留大隱靜脈的腹腔鏡ILND 治療陰莖癌是安全可行的。本研究僅為單術(shù)者、小樣本的初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，仍需要積累大樣本手術(shù)病例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，通過對(duì)照研究，明確保留大隱靜脈術(shù)式的優(yōu)越性，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化推廣。