易科成 鄭遠(yuǎn)方

[摘要]目的 觀察沙參玉竹湯加減治療慢性咳嗽的臨床效果。方法 選取2018年1月～2019年1月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院呼吸科門診及住院就診的60例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組患者采用沙參玉竹湯加減治療，對(duì)照組患者采用復(fù)方甲氧那明膠囊療法治療。以2周作為1個(gè)療程，以2個(gè)療程為觀察標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者的療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后咳嗽癥狀積分。結(jié)果 兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組患者的咳嗽癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的咳嗽癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的咳嗽癥狀總積分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 沙參玉竹湯加減和復(fù)方甲氧那明膠囊對(duì)慢性咳嗽均有明顯的療效，能夠明顯減輕咳嗽患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，其中采用沙參玉竹湯加減治療的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞]慢性咳嗽;沙參玉竹湯加減;中藥;復(fù)方甲氧那明膠囊

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus on the treatment of chronic cough. Methods A total of? 60 patients with chronic cough treated in the outpatients and inpatients of the Department of Pneumology， No.1 Traditional Chinese Medicine Hospital in Changde Affiliated to Hu′nan University of Chinese Medicine from January 2018 and January 2019 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the treatment group and the control group， with 30 cases in each group. The treatment group was treated with Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus. The control group was treated with Compound Methoxyphenamine Capsules， two weeks for one course of treatment， two courses of treatment were used as the standard of observation. The efficacy， adverse reactions and cough symptom scores before and after treatment of the two groups were compared. Results There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in the total score of cough symptoms between the two groups （P>0.05）. After treatment， there was no statistically significant difference in the total score of cough symptoms between the two groups （P>0.05）. After treatment， the total score of cough symptoms in both groups was lower than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus and Compound Methoxyphenamine Capsules have curative effects in the treatment of chronic cough， which can obviously alleviate the clinical symptoms of cough patients and alleviate the pain of patients， the incidence of adverse reactions treated by Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus is lower， which is worth popularizing.

[Key words] Chronic cough; Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus; Traditional Chinese drug; Compound Methox-yphenamine Capsules

目前環(huán)境的破壞日益嚴(yán)重，導(dǎo)致咳嗽尤其是慢性咳嗽的發(fā)病率越來(lái)越高。什么是慢性咳嗽？目前，對(duì)于慢性咳嗽的定義是，臨床上咳嗽時(shí)間>8周，以咳嗽為主癥狀或唯一癥狀，X線胸片無(wú)明顯異常特征[1]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)上，慢性咳嗽屬于“久咳”“頑咳”等范疇，發(fā)病部位常常指向肺[2]。但內(nèi)經(jīng)中有段話“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，對(duì)于慢性咳嗽來(lái)說(shuō)，發(fā)病部位除了肺外，后期還常常涉及“心、肝、脾、腎”等臟器[3]。在呼吸系統(tǒng)疾病中，咳嗽尤其是慢性咳嗽，已經(jīng)成為了最常見(jiàn)的疾病。在臨床中，慢性咳嗽的治療也非常棘手。對(duì)于慢性咳嗽，西醫(yī)治療往往使用長(zhǎng)期、大量抗生素以及止咳藥，在治療效果不理想的情況下，又往往會(huì)升級(jí)抗生素及使用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳西藥，甚至是有成癮性的中樞性止咳藥[4]。這常常導(dǎo)致發(fā)生細(xì)菌耐藥性，不利于國(guó)家對(duì)于抗生素的控制，也會(huì)影響患者的正常生活、工作及學(xué)習(xí)。而在中醫(yī)藥治療慢性咳嗽過(guò)程中，并不單單治療肺，往往從多臟器入手，如健脾、疏肝、補(bǔ)腎等方面，配合宣肺止咳，才能取得極大成效。本研究選取于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院呼吸科門診及住院就診的60例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象，觀察比較沙參玉竹湯加減與復(fù)方甲氧那明膠囊治療慢性咳嗽的臨床效果，比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床上治療慢性咳嗽提供新方法和新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院呼吸科門診及住院就診的60例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象。

按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組中，男14例，女16例;平均年齡（40.1±6.2）歲;平均病程（3.1±0.6）個(gè)月。治療組中，男12例，女18例;平均年齡（39.5±5.9）歲;平均病程（2.9±0.7）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)疾病診療指南·咳嗽》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)）及《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2011年）[5-6]。①癥狀：主要為咳嗽癥狀，如咳嗽咳痰或無(wú)痰;②病程：咳嗽時(shí)間>8周;③病因：外感反復(fù)發(fā)作，或者臟腑功能失調(diào)引起?？砂橛衅渌Y狀，如其他臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的2015年版《咳嗽的診斷與治療指南》[7]。①病程：咳嗽時(shí)間>8周;②病因：咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等;③癥狀：咳嗽，有痰或無(wú)痰。有時(shí)呈刺激性干咳，可伴咽癢，對(duì)異味、冷空氣、油煙等敏感;或胸骨后燒灼感或反酸、噯氣;或鼻塞、鼻后滴流感。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡15～70歲患者;②符合西醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)患者;③滿足中醫(yī)咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)患者;④具有良好的自主行為能力患者;⑤能夠配合研究者進(jìn)行本試驗(yàn)者;⑥自愿參與該項(xiàng)研究，無(wú)其他外在條件下同意接受此實(shí)驗(yàn)，接受簽署知情同意書者;⑦依從性好，能定期復(fù)查，能誠(chéng)實(shí)回答研究者問(wèn)題者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡太大或者太小者，如年齡<15歲或者>70歲者;②妊娠等使用藥物可能有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者;③合并有明確的肺部疾病者，如肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌以及嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病;④不能配合的患者;⑤精神障礙者。

1.4方法

對(duì)照組患者采用復(fù)方甲氧那明膠囊[商品名：阿斯美;第一三共制藥（上海）有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033669;生產(chǎn)批號(hào)：171011;規(guī)格：60?！?瓶]進(jìn)行治療，口服，每次2粒，每日3次，2周為1個(gè)療程。

治療組患者采用沙參玉竹湯加減進(jìn)行治療，其擬方為：南沙參30 g、玉竹15 g、石斛12 g、桑葉15 g、梨肉10 g、甘草6 g。加減：痰多胸悶，加紫蘇子、萊菔子、白芥子，化痰降氣;咳劇者加貝母、杏仁、百部，潤(rùn)肺止咳;低熱加地骨皮，清虛熱;痰中帶血加藕節(jié)、白茅根，清熱涼血止血。每日1劑，水煎至300 ml左右，分早晚飯后0.5 h服用，2周為1個(gè)療程。

兩組患者治療時(shí)間及觀察時(shí)間均為4周。

1.5觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后咳嗽癥狀積分。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定，治療療效情況依據(jù)日間以及夜間咳嗽癥狀積分的總和，即咳嗽癥狀總積分進(jìn)行評(píng)估，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)指標(biāo)，具體療效標(biāo)準(zhǔn)如下。臨床癥狀消失或基本消失，治療后咳嗽總積分為0分，為治愈;臨床癥狀明顯改善，治療后咳嗽積分減少≥2分，為顯效;臨床癥狀好轉(zhuǎn)，治療后咳嗽總積分減少1分，為有效;患者未達(dá)到上述緩解標(biāo)準(zhǔn)或癥狀反而加重，為無(wú)效。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

不良反應(yīng)觀察指標(biāo)包括：眩暈﹑惡心﹑心悸、嗜睡。

將咳嗽癥狀積分作為咳嗽嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，分值越低，表明患者的咳嗽癥狀越輕，咳嗽越不嚴(yán)重?？人园Y狀總積分=日間咳嗽癥狀積分+夜間咳嗽癥狀積分?？人园Y狀積分的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效的比較

對(duì)照組患者的治療總有效率為90.0%，治療組患者的治療總有效率為93.3%，兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組治療前后咳嗽癥狀總積分的比較

治療前，兩組的咳嗽癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的咳嗽癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的咳嗽癥狀總積分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率（3.3%）低于對(duì)照組（13.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

在環(huán)境日益破壞嚴(yán)重的今天，慢性咳嗽成為呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的疾病，通常是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周，X線檢查無(wú)明顯異常。西醫(yī)常見(jiàn)病因?yàn)榭人宰儺愋拖⑸蠚獾揽人跃C合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等[7]。在2015版《咳嗽的診斷與治療指南》[7]中，雖然對(duì)以上常見(jiàn)病因所致咳嗽的診斷有詳細(xì)的論述，但面臨檢查過(guò)程繁瑣、患者依從性差、對(duì)專業(yè)技術(shù)人員及儀器設(shè)備的要求較高等問(wèn)題，具體實(shí)施有一定難度，所以其診斷是棘手的。在治療上，西醫(yī)常常采取如復(fù)方甲氧那明膠囊對(duì)癥止咳治療，但據(jù)李映霞等[9]關(guān)于復(fù)方甲氧那明治療慢性咳嗽的有效性和安全性臨床分析中常見(jiàn)有眩暈﹑惡心﹑食欲不振、心悸、嗜睡、皮疹、口干、皮膚瘙癢、嘔吐等不良反應(yīng)，并且在抗生素亂用的今天，在沒(méi)有明確診斷的情況下，西醫(yī)往往加用抗生素聯(lián)合止咳藥進(jìn)行治療[4]，這不能成為合理的治療方案，并且極大的不利于國(guó)家對(duì)于抗生素的管理，所以其治療也是棘手的。那么，這時(shí)候就需要另外尋找一種安全有效的方法進(jìn)行慢性咳嗽的治療。而在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)藥治療咳嗽有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在高度個(gè)體化、精準(zhǔn)化的辨證論治，通過(guò)多環(huán)節(jié)、多方面發(fā)揮效應(yīng)，標(biāo)本兼治，既緩解了咳嗽的癥狀，又固本培元，提高了免疫力。并且艾素等[10]的研究中，我國(guó)中草藥是傳統(tǒng)的兼具防治疾病與保健功能的天然植物，功能廣泛、副作用小、無(wú)耐藥性、成本低廉。故中醫(yī)藥成為治療慢性咳嗽的新方向、新陣地。

從古至今，在肺部疾病中，咳嗽都是其主要證候。在中國(guó)古代，在黃帝內(nèi)經(jīng)中，就有專門的章節(jié)《素問(wèn)·咳論》對(duì)咳嗽進(jìn)行專門的講述，如提出了“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論述，強(qiáng)調(diào)了各臟腑功能失調(diào)，臟器衰竭，都能影響到肺，導(dǎo)致發(fā)生咳嗽及原有咳嗽加重[11]?！翱日摗痹敿?xì)講述了五臟咳與六腑咳各自的特點(diǎn)及其證候，對(duì)于各種咳嗽的鑒別提供了依據(jù)，也為各種咳嗽的治療提供了較為明確的方向。對(duì)于后世醫(yī)家來(lái)說(shuō)，咳嗽雖然不再采用內(nèi)經(jīng)中的五臟咳與六腑咳的特點(diǎn)進(jìn)行分類，但對(duì)于咳嗽的治療，常常根據(jù)各個(gè)臟腑功能失調(diào)對(duì)于肺的影響，在治療過(guò)程中除了針對(duì)肺部止咳外，還有針對(duì)各個(gè)臟腑功能失調(diào)采用如健脾、疏肝、補(bǔ)腎等治療大法[12]。在明代張景岳的《景岳全書》中，即對(duì)咳嗽進(jìn)行了外感與內(nèi)傷的分類，其《景岳全書·咳嗽》記載：“咳嗽一證，竊見(jiàn)……以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟?dāng)辨陰陽(yáng)，當(dāng)分虛實(shí)耳”。到明代開(kāi)始，即對(duì)咳嗽進(jìn)行了較為明確的劃分，辯證分類越加成熟，更加切合臨床，咳嗽不僅要分外感及內(nèi)傷，還需進(jìn)一步辨清陰陽(yáng)與虛實(shí)[13]。在現(xiàn)代中醫(yī)中，也將咳嗽分為外感、內(nèi)傷，用于臨床實(shí)用，頗為。而所講的慢性咳嗽，常常屬于內(nèi)傷咳嗽的范疇，除與肺系關(guān)系密切外，還與五臟六腑有重大的聯(lián)系，而在五臟六腑中，慢性咳嗽與后天之本脾胃中土關(guān)系最為密切[14]。在內(nèi)經(jīng)中，即有相關(guān)條文對(duì)于進(jìn)行闡述，在《素問(wèn)·咳論》曰：“此皆聚于胃，關(guān)于肺。”說(shuō)明五臟六腑之咳嗽，其中后天脾胃與之聯(lián)系最為緊密。而且在臨床中，筆者也常常發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)傷咳嗽的證候非常多，除了肺臟外，還與脾胃、肝、腎等臟均有密切關(guān)系，而在這其中，與后天脾胃有關(guān)者占用大多數(shù)。肺為華蓋而屬金，脾胃為中土而化生萬(wàn)物[15]。在中醫(yī)五行相生相克中，土能生金，即后天脾胃之土可化生肺金[16]。而如果后天脾胃之土虛衰，化生無(wú)力，則常常導(dǎo)致土不生金，出現(xiàn)肺虛咳嗽。脾胃都屬于土，但其也有陰陽(yáng)之分，在內(nèi)經(jīng)中，把脾劃分為陰土，為氣血生化之源，主生化氣血，輸布精微[17]。把胃劃分為陽(yáng)土，稱為太倉(cāng)，主受納，腐熟水谷，主通降，又為津液之海[18]。在致病中，氣常先虛，雖有脾陰損傷一途，但往往后期出現(xiàn)，故臨床上早期常常以氣虛多見(jiàn)，治以益氣健脾、培土生金為大法。在后期傷陰，以津液不足出現(xiàn)時(shí)，治以養(yǎng)胃生津，培土生金而止咳。這與王月嬌等[19]關(guān)于葉天士脾胃辨治慢性咳嗽的研究中有相似的論述。

本研究使用沙參玉竹湯，并對(duì)其進(jìn)行解析，其中沙參重用為君，甘微寒質(zhì)潤(rùn)，既滋肺胃陰津，又潤(rùn)肺止咳;桑葉為臣，取其輕宣溫燥，清肺止咳之用;君臣配合，宣中有清，清中有潤(rùn)。梨肉入肺經(jīng)，增強(qiáng)其養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳之效[20];玉竹，石斛入胃經(jīng)，滋脾胃之陰，配合甘草健脾和藥，共為佐藥，土旺金生，起到培土生金之效。全方和用，共奏養(yǎng)胃潤(rùn)肺，培土生金而止咳。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者的治療總有效率為90.0%，治療組患者的治療總有效率為93.3%，兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組患者的咳嗽癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的咳嗽癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的咳嗽癥狀總積分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率（3.3%）低于對(duì)照組（13.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示沙參玉竹湯加減和復(fù)方甲氧那明膠囊治療慢性咳嗽，均具有較好的效果，療效之間無(wú)明顯差別，但沙參玉竹湯的不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述，將沙參玉竹湯與復(fù)方甲氧那明膠囊對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)臨床觀察，兩組的療效相當(dāng)，但沙參玉竹湯的不良反應(yīng)發(fā)生率較復(fù)方甲氧那明膠囊更低。故在臨床工作中，使用沙參玉竹湯，成為治療慢性咳嗽的更好選擇，值得大力推廣，以期進(jìn)一步促進(jìn)祖國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展與壯大。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：孟慶卿）