左武 劉凱 王斌

[摘要]目的 探討腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。方法 選取2018年1～12月我院收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組患者行腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)，對照組患者行腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后補液量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后第1天體溫、術(shù)后引流時間及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前，兩組患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組患者的CRP和皮質(zhì)醇均高于術(shù)前，觀察組患者的CRP、皮質(zhì)醇均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)，相比較于全膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間短，出血量和術(shù)后補液量少，并發(fā)癥少且應(yīng)激反應(yīng)小，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急性結(jié)石性膽囊炎;腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù);全膽囊切除術(shù);臨床效果

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis. Methods A total of 80 patients with acute calculous cholecystitis treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the research subjects， they were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 40 cases in each group. The patients in the observation group were treated with laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy， and the patients in the control group were treated with laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy. The operative related indexes， postoperative complications and postoperative stress indexes between the two groups were compared. Results The time of operation in the observation group was shorter than that in the control group， and the amount of bleeding during operation and fluid replenishment after operation were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in temperature on the first day after operation， drainage time and hospitalization days between the two groups （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences between the two groups in C-reactive protein （CRP） and cortisol （P>0.05）. After operation， the CRP and cortisol in the two groups were higher than those before operation， and the CRP and cortisol in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with total cholecystectomy， laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy for patients with acute calculous cholecystitis has the advantages of shorter operation time， less bleeding and fluid supplement， fewer complications and less stress response， which is worthy of clinical application.

[Key words] Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy; Total cholecystectomy; Clinical effict

急性膽囊炎，在臨床上又分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎兩種類型。臨床上以急性結(jié)石性膽囊炎最為多見[1-2]。隨著人們飲食習(xí)慣的改變和高齡化，膽結(jié)石發(fā)病率明顯升高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床上治療急性結(jié)石性膽囊炎的常用方法[3-4]。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在醫(yī)院的各個科室中得到了廣泛應(yīng)用，與之對應(yīng)的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是一種常見的治療技術(shù)手段，主要手術(shù)步驟為分離膽囊管和分離膽囊動脈，結(jié)扎并離斷，然后在肝臟上剝離膽囊。其優(yōu)點為康復(fù)快、創(chuàng)傷小，得到廣大臨床醫(yī)生的一致認(rèn)可。而腹腔鏡下膽囊切除術(shù)又包括腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)與腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)。本研究選取我院收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月我院收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中，男24例，女16例;年齡19～72歲，平均（45.8±5.2）歲;病程3～25 h，平均（7.8±0.8）h。對照組中，男20例，女20例;年齡20～74歲，平均（46.1±4.8）歲;病程3～28 h，平均（8.2±1.2）h。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，且患者知情同意本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《外科學(xué)》中急性結(jié)石性膽囊炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7];②患者發(fā)病時間<72 h;③患者簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等疾病者;②依從性較差者。

1.2方法

對照組患者行腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)。建立氣腹，穿刺兩孔，置入鏡頭及分離鉗，探查腹腔。解剖膽囊三角區(qū)，分離并切斷膽囊動脈，切斷膽囊管，切除膽囊。術(shù)閉，關(guān)腹，常規(guī)消毒鋪巾。

觀察組患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)：穿刺四孔，建立氣腹，暴露出其膽囊、壺腹以及膽囊管的交接處。分離膽囊周圍粘連部分，牽引膽囊底，從膽囊底部分離膽囊間隙，在其膽總管處進(jìn)行結(jié)扎。最后，夾閉膽囊管。術(shù)閉，使用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)。

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后補液量、術(shù)后第1天體溫、術(shù)后引流時間、住院天數(shù);術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽漏、腸粘連、感染和出血等;術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和皮質(zhì)醇等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后補液量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后第1天體溫、術(shù)后引流時間及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、皮質(zhì)醇比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組患者的CRP和皮質(zhì)醇均高于術(shù)前，觀察組患者的皮質(zhì)醇、CRP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性結(jié)石性膽囊炎的病因是由于常年累月的結(jié)石累積，導(dǎo)致其阻塞膽囊管，膽汁積累留在膽囊管內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，最終引起急性炎癥。又可分為急性單純性膽囊炎和急性化膿性膽囊炎，前者表現(xiàn)為在膽囊黏膜層產(chǎn)生炎癥、充血和水腫，后者表現(xiàn)為膽囊全層有炎癥、膿液，也有一部分膿性纖維素性滲出。膽囊由于其里面充滿膿腫而膨脹，最終導(dǎo)致膽囊壁缺血和壞疽。嚴(yán)重者甚至可發(fā)生穿孔，如果膽囊穿孔至鄰近臟器中，可造成膽內(nèi)瘺，常發(fā)生在創(chuàng)傷或與膽系無關(guān)的一些腹部手術(shù)后。臨床上對于輕癥急性結(jié)石性膽囊炎，可先用非手術(shù)療法控制炎癥，明確病情后行擇期手術(shù)。對于重癥急性結(jié)石性膽囊炎，應(yīng)及時行手術(shù)治療，手術(shù)過程中及時糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，并應(yīng)用抗生素等。急性結(jié)石性膽囊炎的治療：①在急性結(jié)石性膽囊炎患者中，手術(shù)治療比保守治療效果更好;②手術(shù)治療比單純應(yīng)用抗生素治療更有效;③膽囊切除是急性結(jié)石性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5-8]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)過程如下，先把導(dǎo)管插入腹膜腔，并注入二氧化碳，形成氣腹，在腹部開4個小洞，在腹腔鏡下解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，關(guān)閉膽囊管、膽囊動脈，最后切除整個膽囊。其優(yōu)點是從膽囊底部開始，可以避免膽總管損傷[9-12]。腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)操作相對簡便，避免了層次不清時分離膽囊壁而導(dǎo)致較多滲血。該手術(shù)的缺點是需要切開膽囊，手術(shù)過程需要防止結(jié)石在腹腔內(nèi)遺落，術(shù)閉需要沖洗引流，避免術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后補液量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的皮質(zhì)醇、CRP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符[12-15]。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)的臨床效果顯著，手術(shù)時間短，出血量及術(shù)后補液量少，并發(fā)癥少，且應(yīng)激反應(yīng)小，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-14? 本文編輯：閆? 佩）