周大方 徐建 王迎

[摘要]目的 探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘在老年髖部骨折中的應(yīng)用。方法 選取2018年1月～2019年2月江蘇省宿遷市工人醫(yī)院和廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科收治的90例老年髖部骨折患者作為研究對象，按照等距隨機(jī)抽樣法分為對照組（45例）與觀察組（45例）。對照組采取股骨近端鎖定鋼板治療，觀察組采取防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療。比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間、血紅蛋白丟失量、離床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間），記錄兩組的Harris評分、優(yōu)良率、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)、并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果? 觀察組的手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量、血紅蛋白丟失量少于對照組，透視時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在老年髖部骨折治療中，防旋股骨近端髓內(nèi)釘更有利于手術(shù)的進(jìn)行，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可以提高生存質(zhì)量及日常生活自理能力，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]老年髖部骨折;防旋股骨近端髓內(nèi)釘;股骨近端鎖定鋼板;Harris評分;Barthel指數(shù)

[Abstract] Objective To investigate the application of anti-rotation proximal femoral nail in elderly hip fracture. Methods A total of 90 elderly patients with hip fractures who were admitted to the Department of Orthopaedics of Suqian Workers Hospital of Jiangsu Province and Guangzhou Red Cross Hospital from January 2018 to February 2019 were selected as the study objects. They were divided into the control group （45 cases） and the observation group （45 cases） according to the isometric random sampling method. The control group was treated with proximal femoral locking plate， and the observation group was treated with anti-rotation proximal femoral nail. The perioperative indexes such as operative time， intraoperative blood loss， perspective time， hemoglobin loss， time of bed movement， fracture healing time， length of hospital stay of the two groups were compared. The Harris score， excellent and good rate， quality of life score， Barthel index and the total incidence of complications of the two groups were recorded. Results The operation time， time of bed movement， fracture healing time， and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the intraoperative blood loss and hemoglobin loss in the observation group were less than those in the control group， and the fluoroscopy time in the observation group was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in theHarris score， quality of life score and Barthel index before operation （P>0.05）. The Harris score， quality of life score and Barthel index of the two groups at 6 months after operation were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris score， quality of life score and Barthel index of the observation group at 6 months after operation were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group， the total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the treatment of hip fracture in the elderly， the proximal femoral nail of the anti-rotation femur is more conducive to the operation， promote the recovery of hip function， improve the quality of life and self-careability of daily life， and reduce the total incidence of complications. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Elderly hip fracture; Anti-rotation proximal femoral nail; Proximal femoral locking plate; Harris score; Basel index

髖部骨折是目前臨床中較為常見的骨折類型，多見于老年人群。隨著人口老齡化問題的加劇，其發(fā)病率仍將處于持續(xù)上升的趨勢[1]。由于老年人群普遍存在著骨質(zhì)疏松，即便是輕微的創(chuàng)傷也可以導(dǎo)致其髖部發(fā)生骨折且絕大多數(shù)伴有明顯的錯(cuò)位，強(qiáng)烈的疼痛感影響其正?；顒?dòng)，導(dǎo)致生存質(zhì)量急劇下降，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就需要予以積極的治療[2]。由于老年髖部骨折患者年齡較大、機(jī)體耐受能力較差，故對治療方案的安全性及有效性提出了更高的要求[3]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘為股骨近端髓內(nèi)釘?shù)母牧己蛣?chuàng)新，固位效果以及術(shù)中操作更為簡便，一經(jīng)問世就受到了臨床的廣為青睞[4]。本研究旨在探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘在老年髖部骨折中的治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后選取2018年1月～2019年2月江蘇省宿遷市工人醫(yī)院和廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科收治的90例老年髖部骨折患者作為研究對象，按照等距隨機(jī)抽樣法分為對照組與觀察組，各45例。對照組中，男27例，女18例;年齡63～89歲，平均（76.77±2.33）歲;骨折類型：股骨粗隆間骨折42例，股骨頸基底骨折3例;AO分型：A1型9例，A2型30例，A3型6例;致傷原因：交通事故32例，高空墜落10例，跌倒3例;合并癥：慢阻肺5例，冠心病3例，高血壓3例，糖尿病2例。觀察組中，男29例，女16例;年齡65～89歲，平均（76.81±2.39）歲;骨折類型：股骨粗隆間骨折43例，股骨頸基底骨折2例;AO分型：A1型8例，A2型32例，A3型5例;致傷原因：交通事故34例，高空墜落9例，跌倒2例;合并癥：慢阻肺4例，冠心病4例，高血壓3例，糖尿病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為新鮮、閉合性骨折且患者年齡60歲以上;②無防旋股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端鎖定鋼板禁忌者;③凝血功能檢查反饋結(jié)果正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官功能衰竭者;②陳舊性髖部骨折者;③老年髖部骨折患者和（或）家屬未簽署《知情同意書》。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均采取硬膜外麻醉，對照組接受股骨近端鎖定鋼板治療，取仰臥位，選取患者大轉(zhuǎn)子下緣延伸5 cm處沿著股外側(cè)肌的后方間隙做1個(gè)縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織后充分暴露骨折部位并牽引復(fù)位，存在粉碎性骨折者利用上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的2.5 mm克氏針臨時(shí)固定，縱向長斜型骨折塊予以拉力螺釘臨時(shí)固定。采用美國通用電氣公司（General Electric Company，GE）生產(chǎn)的OEC7900移動(dòng)式“C”形臂X線機(jī)檢查復(fù)位效果，理想后于距離大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)1.5 cm左右處置入美國施樂輝公司生產(chǎn)的Peri-Loc股骨近端鎖定鋼板以及2枚2.5 mm克氏針，再次透視確定克氏針固定位置是否理想;沿著克氏針方向擰入鎖定螺釘，透視檢查固定效果，常規(guī)留置引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。觀察組接受防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療，體位及骨折復(fù)位同對照組。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上緣2 cm處做1個(gè)長約2.5 cm的切口，鈍性分離臀中肌至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后在“C”形臂X線機(jī)輔助下利用空心尖錐鉆孔，置入導(dǎo)針后借助空心髓內(nèi)鉆進(jìn)一步擴(kuò)大近端髓腔。置入瑞士國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)的防旋股骨近端髓內(nèi)釘并再次復(fù)查固位效果，理想后利用導(dǎo)向器導(dǎo)入導(dǎo)針，促使其位于股骨頭關(guān)節(jié)面下緣7.5 cm左右（正位片）、股骨頭正中或者是略微偏向后緣（側(cè)位片），尖頂距（正位片與側(cè)位片導(dǎo)針針尖至股骨頭定點(diǎn)之間的距離和）控制在20 mm內(nèi)，空心尖錐鉆繼續(xù)沿著導(dǎo)針方向擴(kuò)髓，測量其深度后選取適宜的螺旋刀片并擰緊防旋股骨近端髓內(nèi)釘，在瞄準(zhǔn)臂輔助下逐次安裝鎖釘和尾帽，透視確認(rèn)復(fù)位效果理想后用生理鹽水反復(fù)沖洗骨折端，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、Harris評分、優(yōu)良率、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)、并發(fā)癥總發(fā)生率。其中圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間、血紅蛋白丟失量、離床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間;Harris評分和優(yōu)良率利用髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]評定，總分為0～100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/入組總例數(shù)×100%;生存質(zhì)量評分利用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表[6]評定，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越高;Barthel指數(shù)利用Barthel指數(shù)評定量表[7]評定，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高效果越好;并發(fā)癥包括切口感染、下肢深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量、血紅蛋白丟失量少于對照組，透視時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)的比較

兩組術(shù)前的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者優(yōu)良率的比較

觀察組的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組典型患者的X線影像

觀察組患者，男，82歲，因交通事故致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折時(shí)間2.5 h，A2型，接受PFNA治療，術(shù)后6個(gè)月的Harris評分為94分，骨折愈合，無功能受限，具體見圖1。對照組患者，男，77歲，因交通事故致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折時(shí)間2 h，A2型，接受股骨近端鎖定鋼板治療，術(shù)后6個(gè)月的Harris評分為92分，骨折愈合，無功能受限，具體見圖2。

A：術(shù)前正/側(cè)位片;B：術(shù)后正/側(cè)位片;C：術(shù)后6個(gè)月正/側(cè)位片

A：術(shù)前正位片;B：術(shù)后正位片;C：術(shù)后6個(gè)月正位片

3討論

3.1老年髖部骨折治療現(xiàn)狀

目前，髖部骨折已經(jīng)成為老年人群最為常見的骨折類型之一[8]，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢。髖部骨折被醫(yī)學(xué)界稱之為“人生最后一次骨折”，一旦處理不當(dāng)容易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚者死亡[9]。手術(shù)是目前臨床治療髖部骨折的常用手段，但受制于老年髖部骨折患者年齡普遍較大，機(jī)體耐受性差，故全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用受限較大，所以如何提高此類患者臨床治療效果成為研究領(lǐng)域關(guān)注的熱門議題[10]。

3.2防旋股骨近端髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)和優(yōu)勢

防旋股骨近端髓內(nèi)釘是基于股骨近端髓內(nèi)釘衍生出來的一種新型治療手段，通過螺旋刀片鎖定技術(shù)代替原有的螺釘固定，使得錨合力更高，固位效果更佳[11]。老年髖部骨折患者普遍合并不同程度的骨質(zhì)疏松癥，而螺釘固定受骨質(zhì)的影響十分明顯，因此發(fā)生固位效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)大幅提高[12]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘則可以最大程度地填壓骨折端的骨質(zhì)，降低骨質(zhì)疏松造成的不良影響。螺旋刀片自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)后發(fā)揮出良好的抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定支撐作用，對抗內(nèi)翻畸形的能力也隨之提高[13]。此外，防旋股骨近端髓內(nèi)釘只需要1枚螺旋刀片即可以完成固定，在操作上更為便捷，整個(gè)手術(shù)所需時(shí)間更短且機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，這為患者術(shù)后取得理想的康復(fù)效果提供了強(qiáng)有力的保障[14]。鑒于防旋股骨近端髓內(nèi)釘所具有的優(yōu)勢，將其應(yīng)用于老年髖部骨折治療中無疑能夠促使患者獲得更大的收益[15]。

3.3防旋股骨近端髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，與采取股骨近端鎖定鋼板治療的對照組相比，采取防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療的觀察組圍術(shù)期指標(biāo)中的手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量以及血紅蛋白丟失量更少，但透視時(shí)間卻更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的Harris評分、生存質(zhì)量評分、Barthel指數(shù)、優(yōu)良率以及并發(fā)癥總發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合以上研究結(jié)果可知，防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年髖部骨折效果更佳，更有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及降低總并發(fā)癥發(fā)生率。然而，由于防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)中需要反復(fù)確認(rèn)復(fù)位效果，使得“C”形臂X線機(jī)頻繁使用，故其透視時(shí)間更長，機(jī)體受到的X線透視輻射量更大，此點(diǎn)為該術(shù)式的不足之處，也是今后需要重點(diǎn)解決的問題[16]。

綜上所述，在老年髖部骨折治療中使用防旋股骨近端髓內(nèi)釘更有利于手術(shù)的進(jìn)行，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量及日常生活自理能力，降低總并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-04? 本文編輯：祁海文）