江素香 鄭港森 練明建

[摘要]目的 分析臨床分離大腸埃希菌的耐藥表型分布，為臨床醫(yī)生提供實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以更好地指導(dǎo)抗生素治療。方法 回顧性分析2016年1～12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床分離的851株大腸埃希菌，采用法國BioMerieux VITEK2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對菌株進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感性檢測。結(jié)果 2016年臨床分離的大腸埃希菌851株，主要包括尿液425株，占49.9%;全血157株，占18.4%;無菌體液（包括膽汁、腹腔積液、胸腔積液、關(guān)節(jié)液不包括腦脊液）132株，占15.5%;痰液50株，占5.9%。四環(huán)素類抗生素（四環(huán)素和替加環(huán)素）共有4種耐藥表型，以四環(huán)素（R/I）替加環(huán)素（S）為主;喹諾酮類抗生素（環(huán)丙沙星和左氧氟沙星）共有4種耐藥表型，環(huán)丙沙星（R/I）左氧氟沙星（R/I）和環(huán)丙沙星（S）左氧氟沙星（S）為主;氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星）共有6種耐藥表型，慶大霉素（S）妥布霉素（S）阿米卡星（S）和慶大霉素（R/I）妥布霉素（R/I）阿米卡星（S）耐藥表型為主;β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）共有5種耐藥表型，主要是阿莫西林/克拉維酸（S）氨芐西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（S）耐藥表型;β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南和美羅培南）共有11種耐藥表型，以氨芐西林（R/I）頭孢呋辛（S）頭孢噻肟（S）頭孢他啶（S）頭孢吡肟（S）氨曲南（S）亞胺培南（S）美羅培南（S）和氨芐西林（R/I）頭孢呋辛（R/I）頭孢噻肟（R/I）頭孢他啶（S）頭孢吡肟（S）氨曲南（S）亞胺培南（S）美羅培南（S）為主。不同標(biāo)本的耐藥表型分布存在一定的差別，但主要的耐藥表型分布基本一致，大腸埃希菌對四環(huán)素、喹諾酮類和氨基糖胺類抗生素的耐藥率超過或接近50%，但對替加環(huán)素、亞胺培南和美羅培南保持極高的敏感性。結(jié)論 大腸埃希菌主要引起尿路感染、血流感染、膽囊炎和腹腔感染等疾病。臨床流行的細(xì)菌耐藥表型相對穩(wěn)定，細(xì)菌耐藥主要模式比較明顯;從標(biāo)本類型分析，不同標(biāo)本之間的耐藥表型有所差別，臨床可根據(jù)具體標(biāo)本來源，選用合適的抗生素進(jìn)行相關(guān)治療，可為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥選擇提供更具體的理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]大腸埃希菌;耐藥;表型;抗生素

[Abstract] Objective To analyze the distribution of drug-resistance phenotypes of clinically isolated Escherichia coli， and to provide clinicians with laboratory data to better guide antibiotic therapy. Methods The clinical isolates of 851 Escherichia coli in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January to December 2016 were retrospectively analyzed. Strain identification and drug sensitivity test were conducted by BioMerieux VITEK2 Compact automatic bacterial identification and drug sensitivity analysis system. Results A total of 851 strains of Escherichia coli were clinically isolated in 2016， mainly including 425 （49.9%） strains from urine， 157 （18.4%） strains from whole blood， 132 （15.5%） sterile strains from body fluid （including bile， ascites， pleural effusion， joint fluid but not cerebrospinal fluid）， and 50 （5.9%） strains from sputum. There were four drug-resistant phenotypes of Tetracycline antibiotics （Tetracycline and Tegacycline）， among which Tetracycline （R/I） Tegacycline （S） was the dominant phenotype. There were four drug-resistant phenotypes of Quinolone antibiotics （Ciprofloxacin and Levofloxacin） and two major phenotypes were Ciprofloxacin （R/I） Levofloxacin （R/I） and Ciprofloxacin （S） Levofloxacin （S）. There were six drug-resistant phenotypes of aminoglycoside antibiotics （Gentamycin， Tobramycin and Amikacin） and two major phenotypes were Gentamycin （S） Tobramycin （S） Amikacin （S） and Gentamycin （R/I） Tobramycin （R/I） Amikacin （S）. There were five drug-resistant phenotypes of β-lactam enzyme inhibitor complexes （Amoxicillin/Clavulanic Acid， Ampicillin/Sulbactam and Piperacillin/Tazobatam） and Amoxicillin/Clavulanic Acid （S） Ampicillin/Sulbactam （R/I） Piperacillin/Tazobattan （S） was the dominant phenotype. There were eleven drug-resistant phenotypes of β-lactam antibiotics （Ampicillin， Cefuroxime， Ceftaxime， Ceftadime， Cefepime， Aztreonam， Imipenem and Meropenem） and two major phenotypes were Ampicillin （R/I） Cefuroxime （S） Ceftaxime （S） Ceftadime （S） Cefepime （S） Aztreonam （S） Imipenem （S） Meropenem （S） and Ampicillin （R/I） Cefuroxime （R/I） Ceftaxime （R/I） Ceftadime （S） Cefepime （S） Aztreonam （S） Imipenem （S） Meropenem （S）. There were some differences in the distribution of drug-resistant phenotypes among different specimens， but the distribution of major drug-resistant phenotypes was basically consistent. The resistance rate of Escherichia coli to Tetracycline， Quinolones and aminoglycosamines was more than or close to 50%， but Escherichia coli remained highly sensitive to Tegacycline， Imipenem and Meropenem. Conclusion Escherichia coli mainly causes urinary tract infection， blood stream infection， cholecystitis and abdominal infection. The clinical prevalence of bacterial resistance phenotypes is relatively stable and the main kind of resistant pattern is relatively obvious. There are some differences in the distribution of drug-resistant phenotypes among different specimens. Depending on the source of the specimen， the clinicians can select appropriate antibiotics for relevant treatment， which can provide more specific theoretical basis for clinical experience in drug selection.

[Key words] Escherichia coli; Resistance; Phenotype; Antibiotic

大腸埃希菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌之一，可引起尿路感染、血流感染、膽囊炎等疾病。近年來細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重，尤其是“超級細(xì)菌NDM-1”的報道[1-2]，臨床和實(shí)驗(yàn)?zāi)吞记嗝瓜╊惪股卮竽c埃希菌呈增長趨勢[3-4]，及時了解大腸埃希菌耐藥表型的流行情況，掌握醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥模式，為臨床抗感染治療提供依據(jù)，有利于臨床抗生素的合理應(yīng)用。本研究擬對廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年臨床分離大腸埃希菌進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1菌株來源

回顧性分析2016年1～12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床送檢培養(yǎng)標(biāo)本中分離的大腸埃希菌，共851株。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC3 5218，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.3試劑和儀器

哥倫比亞血平板為鄭州安圖公司產(chǎn)品;GN鑒定卡和AST-GN67和AST-GN04藥敏卡為法國梅里埃公司產(chǎn)品。

1.4細(xì)菌鑒定與藥敏測定

法國BioMerieux VITEK2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥物敏感性分析。藥敏檢測方法為微量稀釋法測定最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），結(jié)果判讀按照2015年臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報告結(jié)果。

2結(jié)果

2.1菌株分布

2016年臨床分離的851株大腸埃希菌，其中尿液425株，占49.9%;全血157株，占18.4%;無菌體液（包括膽汁、腹腔積液、胸腔積液、關(guān)節(jié)液不包括腦脊液）132株，占15.5%;痰液50株占5.9%（同一患者同類標(biāo)本分離株不重復(fù)計入）。

2.2耐藥表型分析

2.2.1四環(huán)素類抗生素? 四環(huán)素類抗生素耐藥表型共有4種，以四環(huán)素（R/I）替加環(huán)素（S）為主，占59.7%;此種耐藥表型構(gòu)成比依次是全血、痰液、尿液和無菌體液，具體見表1。

2.2.2喹諾酮類抗生素? 喹諾酮類抗生素耐藥表型共有4種，以環(huán)丙沙星（R/I）左氧氟沙星（R/I）和環(huán)丙沙星（S）左氧氟沙星（S）為主，各占55.9%和43.3%;全血標(biāo)本中，環(huán)丙沙星（S）左氧氟沙星（S）耐藥表型占58.6%，具體見表2。

2.2.3氨基糖苷類抗生素? 氨基糖苷類抗生素耐藥表型共有6種，以慶大霉素（S）妥布霉素（S）阿米卡星（S）和慶大霉素（R/I）妥布霉素（R/I）阿米卡星（S）耐藥表型為主，各占58.9%和34.8%，具體見表3。

2.2.4 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物? β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物耐藥表型共有5種，主要是阿莫西林/克拉維酸（S）氨芐西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（S）耐藥表型為主，占47.2%，具體見表4。

2.2.5 β-內(nèi)酰胺類抗生素? β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥表型共有11種，以氨芐西林（R/I）頭孢呋辛（S）頭孢噻肟（S）頭孢他啶（S）頭孢吡肟（S）氨曲南（S）亞胺培南（S）美羅培南（S）和氨芐西林（R/I）頭孢呋辛（R/I）頭孢噻肟（R/I）頭孢他啶（S）頭孢吡肟（S）氨曲南（S）亞胺培南（S）美羅培南（S）為主，各占24.5%和21.9%，具體見表5。

3討論

大腸埃希菌是人類腸道中正常菌群，也是醫(yī)院感染中最常見的致病菌之一[6-7]。隨著臨床創(chuàng)傷性治療和抗生素的廣泛使用以及免疫力低下患者的增多，大腸埃希菌的耐藥性也在不斷增加，尤其隨著“超級細(xì)菌NDM-1”的發(fā)現(xiàn)報道，耐碳青霉烯類的大腸埃希菌在醫(yī)院感染中不斷的出現(xiàn)[9-10]，臨床抗感染治療面臨著越來越大的挑戰(zhàn)。從臨床標(biāo)本分析，臨床分離大腸埃希菌主要來自尿液，其次是全血、無菌體液（主要是膽汁和腹腔積液）和痰液標(biāo)本，在醫(yī)院感染中主要引起尿路感染、血流感染、膽囊炎和腹腔感染[11-15]。

從四環(huán)素類抗生素耐藥表型分析，四環(huán)素的敏感率比較低，已經(jīng)不適合臨床的經(jīng)驗(yàn)用藥。近年來，一種新型甘氨酰環(huán)素類抗生素替加環(huán)素，由于具有廣譜、抗菌活性強(qiáng)的特點(diǎn)，在臨床逐漸被開展使用，從耐藥監(jiān)測結(jié)果看，其敏感性極高，可以根據(jù)臨床需要參考使用。

喹諾酮類抗生素主要有左氧氟沙星和環(huán)丙沙星，從耐藥表型分析，兩者主要表現(xiàn)出同時敏感或耐藥的情況，說明兩者對大腸埃希菌的抗菌活性基本一致，耐藥機(jī)制也可能基本一致，在藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果上可以互相推測。另外，兩者同時耐藥的比例大，超過50%（除了全血標(biāo)本），其敏感性令人堪憂[16-17]。

慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星是臨床常見的氨基糖苷類抗生素，從耐藥表型監(jiān)測結(jié)果分析，慶大霉素和妥布霉素對大腸埃希菌的抗菌活性基本一致（無菌體液結(jié)果稍有差異），其藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以相互推測，但慶大霉素或妥布霉素的藥敏結(jié)果無法推測阿米卡星的藥敏結(jié)果，反之亦然。敏感性方面，慶大霉素和妥布霉素已經(jīng)低于70%，阿米卡星仍保持在90%以上[18]。

β-內(nèi)酰胺類抗生素是臨床治療大腸埃希菌重要的抗菌藥物，在醫(yī)院感染治療中廣泛被應(yīng)用。從耐藥表型分析，對大腸埃希菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次是碳青霉烯類、頭孢菌素類、青霉素類，其中頭孢他啶好于頭孢噻肟，本次結(jié)果未出現(xiàn)頭孢噻肟敏感，頭孢他啶耐藥的情況;頭孢他啶與頭孢吡肟基本一致，氨曲南略差于頭孢他啶，好于頭孢噻肟。大腸埃希菌對三代頭孢菌素（主要指頭孢噻肟或頭孢曲松）的敏感性已經(jīng)低于50%，但仍對亞胺培南和美羅培南保持高度敏感性，但已出現(xiàn)耐碳青霉烯類的大腸埃希菌，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)耐藥菌株的檢測和監(jiān)測。β-內(nèi)酰胺酶是大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥最重要的耐藥機(jī)制，尤其是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶[19-22];臨床通過一些酶抑制復(fù)合物的使用，如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的感染。從酶抑制劑耐藥表型分析，阿莫西林/克拉維酸（S）氨芐西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（S）耐藥表型所占比例接近50%，可見酶抑制活性由強(qiáng)到弱依次是哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦;哌拉西林/他唑巴坦的敏感性超過90%，提示對于大腸埃希菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，都能被哌拉西林/他唑巴坦所抑制;阿莫西林/克拉維酸（R/I）氨芐西林/舒巴坦（R/I）哌拉西林/他唑巴坦（R/I）耐藥表型可能主要是產(chǎn)生AmpC酶引起的，但所占比例低于10%，提示AmpC酶不是大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制，但由于不被酶抑制劑所抑制，加上臨床實(shí)驗(yàn)室目前缺乏簡便的檢測方法，其所帶來的耐藥問題也不容忽視。

綜上所述，通過了解大腸埃希菌抗生素耐藥表型情況，及時監(jiān)測醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥菌株的流行情況，有利于醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，同時更好為臨床治療相關(guān)性感染提供用藥依據(jù)。

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（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：任秀蘭）