尹唱 廖玉梅 張麗

[摘要]目的 了解腹膜透析（PD）患者導(dǎo)管出口處護(hù)理（以下簡稱“出口處護(hù)理”）的培訓(xùn)現(xiàn)狀及PD護(hù)士出口處護(hù)理操作的實踐情況，為制定PD出口處護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。方法 采用自行設(shè)計的護(hù)士版《腹膜透析導(dǎo)管出口處護(hù)理實踐調(diào)查表》，通過問卷星和微信APP于2018年4～5月對廣東省某沿海地區(qū)開設(shè)有PD門診的10家醫(yī)院中26名PD護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 該地區(qū)開設(shè)有PD門診的10家醫(yī)院PD導(dǎo)管相關(guān)性感染平均發(fā)生率約為0.15次/年;10家醫(yī)院中5家醫(yī)院設(shè)有專職及兼職護(hù)士，另5家醫(yī)院僅有兼職護(hù)士（由病房護(hù)士兼任）。26名PD護(hù)士中專職PD護(hù)士9人（34.62%），護(hù)患比約為1∶95.67;兼職PD護(hù)士17人（65.38%），護(hù)患比約為1∶37.76。專職護(hù)士培訓(xùn)患者的平均時間為（15.39±5.06）h，兼職護(hù)士培訓(xùn)患者的平均時間為（11.13±5.85）h;所有PD護(hù)士均會對患者進(jìn)行再培訓(xùn)，其中13名PD護(hù)士再培訓(xùn)頻率固定。92.31%的PD護(hù)士要求患者淋浴后進(jìn)行出口處護(hù)理;84.62%的PD護(hù)士要求患者出口處感染時每天換藥1次，其他換藥頻率更為頻繁;只有2名PD護(hù)士要求患者每次換藥時常規(guī)涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染。92.31%的PD護(hù)士能夠完成出口處評估;73.08%的PD護(hù)士使用生理鹽水+碘伏進(jìn)行消毒換藥;出口處成熟前和感染時，所有PD護(hù)士均會使用敷料覆蓋出口處。結(jié)論 目前該地區(qū)開展PD治療的醫(yī)院中一半醫(yī)院處于起步發(fā)展階段，醫(yī)院間護(hù)患比差別較大，PD護(hù)士在患者培訓(xùn)方法、換藥前出口處觀察評估情況和換藥時護(hù)理要點三個方面基本與《國際腹膜透析協(xié)會導(dǎo)管相關(guān)性感染指南》的建議保持一致，但換藥時是否涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染與該指南存在差異，有待進(jìn)一步深入研究。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析護(hù)士;導(dǎo)管出口處護(hù)理;培訓(xùn);再培訓(xùn);腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)性感染

[Abstract] Objective To understand the training status of catheter exit-site care （hereinafter referred to as "exit-site care"） in peritoneal dialysis （PD） patients and the condition of exit-site care by PD nurses， so as to provide basis for the establishment of management standards and continuous improvement on quality of PD exit-site care. Methods The nursing version of Peritoneal Dialysis Catheter Exit-site Care Questionnaire was designed by researchers. From April to May 2018， 26 PD nurses in 10 hospitals with PD outpatient clinics in a coastal area of Guangdong Province were investigated through Questionnaire Star and WeChat APP. Results The average incidence of PD catheter-related infections in 10 hospitals with PD clinics in the area was about 0.15 times per year. Five of the ten hospitals had full-time and part-time nurses， and the other five hospitals had only part-time nurses （concurrently with ward nursing job）. Among the 26 PD nurses， 9 cases （34.62%） were full-time PD nurses， the ratio of full-time nurses to patients was approximately 1∶95.67， and 17 cases （65.38%） were part-time PD nurses， the ratio of part-time nurses to patients was approximately 1∶37.76. The average training time of each patient was （15.39±5.06） hours by full-time nurses， and that by part-time nurses was （11.13±5.85） hours. All the PD nurses would retrain patients， and among them the retraining frequency of 13 PD nurses was fixed. A total of 92.31% of the PD nurses required post-shower exit-site care， 84.62% of the PD nurses required patients to change dressing once a day when the exit-site infections occurred， or even more frequently in other dressing changes. Only 2 PD nurses asked patients to routinely apply antibacterial ointment to prevent infections. Altogether 92.31% of the PD nurses could complete wound evaluation as suggested， 73.08% of the PD nurses used normal saline and iodine for disinfection and dressing change， and all the PD nurses could use dressings to cover the exit-site before maturity and during infections. Conclusion At present， half of the hospitals in this region that carry out PD treatment are in the initial development stage， and the ratio of nurses to patients among the hospitals varies greatly. The three aspects on training of patients， wound evaluation before dressing change and care points during dressing change are basically consistent with the International Society for Peritoneal Dialysis Guidelines. However， there is a difference in the application of antibacterial ointment from the guideline， which needs to be further studied.

規(guī)范化培訓(xùn)是保證PD效果的前提。本研究結(jié)果提示，29.41%的兼職護(hù)士于置管手術(shù)前即開始培訓(xùn)患者，高于專職護(hù)士中所占比例（11.11%），這可能與病房兼職護(hù)士和醫(yī)生交流更及時、培訓(xùn)患者更方便有關(guān)。相關(guān)研究顯示，置管前培訓(xùn)患者有利于其選擇正確的替代治療，有助于PD護(hù)士了解患者，以便選擇合適的培訓(xùn)方法和內(nèi)容[1]。另有研究顯示，將培訓(xùn)課程設(shè)置在術(shù)前、置管后1周這兩個階段學(xué)習(xí)，其效果優(yōu)于將所有課程統(tǒng)一安排在置管后1周內(nèi)學(xué)習(xí)[5]。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強醫(yī)生與門診專職護(hù)士的有效溝通，提高置管前培訓(xùn)率。大綱推薦：只要情況允許，應(yīng)盡可能做到護(hù)患比例一對一教學(xué);為了保證教學(xué)一致性，理想情況是由同一名護(hù)士完成患者的整個培訓(xùn)過程[6-7]。另有相關(guān)研究指出，PD護(hù)士可根據(jù)不同人群制定個性化培訓(xùn)方案，文化程度高的患者由PD護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，文化程度低及理解能力差的患者由PD護(hù)士一對一培訓(xùn)[8]。本研究中新置管的PD患者，專職護(hù)士中全部由1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)1例患者的全部培訓(xùn)過程占77.78%，明顯高于兼職護(hù)士中所占比例（17.65%）;且只有一家醫(yī)院的兼職護(hù)士會排班輪換培訓(xùn)患者，其他PD護(hù)士會偶爾換人培訓(xùn)，這可能與醫(yī)院PD規(guī)模較小、未固定專職護(hù)士有關(guān)。因此，在今后的PD護(hù)理工作中，需盡可能創(chuàng)造條件由同一名PD護(hù)士完成患者的整個培訓(xùn)過程，以進(jìn)一步提高患者培訓(xùn)效果。

所有PD護(hù)士均會對患者進(jìn)行再培訓(xùn)，其中13名PD護(hù)士再培訓(xùn)頻率固定。雖然目前規(guī)律的再培訓(xùn)時間和頻率尚無統(tǒng)一要求，但相關(guān)報道指出，PD開始6個月后，多數(shù)患者換液操作開始走捷徑，甚至出現(xiàn)“虛假記憶”。因此置管后6個月，PD護(hù)士應(yīng)有針對性地為患者提供再培訓(xùn)，當(dāng)患者出現(xiàn)任何并發(fā)癥時也應(yīng)提供再培訓(xùn)[9]。有關(guān)研究指出，患者基本上都是在住院期間完成培訓(xùn)且考核合格后即可出院，出院后的繼續(xù)教育大部分均是通過隨訪完成，其中家訪是關(guān)鍵一環(huán)，國外已有相對健全的家訪模式，但目前我國的家訪模式仍處于起步階段[10]。本次調(diào)查中有6名專職護(hù)士對患者進(jìn)行了家訪，說明該地區(qū)PD護(hù)士在人力資源不足的情況下依然重視對患者的家訪。

92.31%的PD護(hù)士要求患者淋浴后進(jìn)行出口處護(hù)理。大綱建議：患者淋浴后需進(jìn)行出口處換藥[4]，由此可見，該地區(qū)PD護(hù)士在要求患者淋浴后進(jìn)行出口處護(hù)理方面的意識較強。53.85%的PD護(hù)士要求患者出口處成熟前每天換藥1次，30.77%的PD護(hù)士要求的換藥頻率為至少每周2次，其他換藥頻率為1～2 d 1次;84.62%的PD護(hù)士要求患者出口處感染時每天換藥1次，出口處感染時要求的其他換藥頻率更為頻繁。《指南》推薦：患者出口處未發(fā)生感染時至少每周需進(jìn)行2次出口處護(hù)理，出口處感染期間至少每天進(jìn)行1次出口處護(hù)理[4]。由此可見，該地區(qū)PD護(hù)士在要求患者換藥頻率方面基本與《指南》建議保持一致。

3.2該地區(qū)PD護(hù)士換藥前準(zhǔn)備工作和換藥時護(hù)理要點基本與《指南》相符，但換藥前兼職護(hù)士的手衛(wèi)生意識有待進(jìn)一步提高

專職PD護(hù)士均能在每次換藥前和評估傷口后進(jìn)行手衛(wèi)生;兼職PD護(hù)士中，均能在每次換藥前進(jìn)行手衛(wèi)生的有14例（82.35%），均能在每次評估傷口后進(jìn)行手衛(wèi)生的有16例（94.12%），這可能與兼職護(hù)士未長期、固定從事PD護(hù)理工作，思想上未充分重視手衛(wèi)生的重要性有關(guān)?！吨改稀方ㄗh：為防止感染，每次換藥前PD護(hù)士必須正確洗手;每次評估傷口后，均應(yīng)再次洗手[4]。由此可見，需進(jìn)一步重視對兼職PD護(hù)士出口處護(hù)理細(xì)節(jié)方面的培訓(xùn)工作，以加強兼職PD護(hù)士換藥前的手衛(wèi)生意識和無菌觀念。

本研究結(jié)果提示，92.31%的PD護(hù)士能夠按建議完成出口處評估?！吨改稀吠扑]：換藥前要注意觀察、評估出口處情況[4]。由此可見，該地區(qū)PD護(hù)士換藥前進(jìn)行出口處評估的意識較強。本研究結(jié)果還提示，73.08%的PD護(hù)士使用生理鹽水+碘伏進(jìn)行消毒換藥，其他PD護(hù)士會選擇上述溶液中的一種進(jìn)行消毒換藥。《指南》建議：進(jìn)行出口處護(hù)理時清潔劑可選用2%氯己定液、不含酒精的碘液或生理鹽水，但并未顯示出任何溶液的優(yōu)越性[4]，有待進(jìn)一步商榷。在出口處成熟前和感染時，所有PD護(hù)士均會使用敷料覆蓋出口處，無菌紗布使用最多，帶敷料敷貼次之;出口處成熟后，19.23%的PD護(hù)士會選擇不覆蓋敷料，其他PD護(hù)士會選擇繼續(xù)覆蓋敷料或根據(jù)患者出口處具體情況選擇是否覆蓋敷料?！吨改稀吠扑]：常規(guī)使用無菌紗布作為保護(hù)出口處的敷料，出口處成熟后可能不需要敷料保護(hù)，但也可嘗試其他種類的敷料[4]。所有PD護(hù)士均會固定導(dǎo)管，且均會選擇腹帶固定，然后再從膠布固定和抹胸固定中選擇1種或2種方式進(jìn)行固定。由此可見，該地區(qū)PD護(hù)士能較好地按照《指南》建議進(jìn)行出口處換藥操作。

3.3出口處是否涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染與《指南》推薦存在差異，PD導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率有待進(jìn)一步降低

本研究結(jié)果提示，92.31%的PD護(hù)士不會要求患者每次換藥時常規(guī)涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染，此與秦錦等[11]的調(diào)查結(jié)果相符。而《指南》推薦：每天在出口處使用抗菌軟膏預(yù)防感染，指明莫匹羅星（百多邦）可有效預(yù)防金黃色葡萄球菌感染;局部使用環(huán)丙沙星可降低金黃色葡萄球菌和假單胞菌引起的出口處感染;慶大霉素亦可減少金黃色葡萄球菌和假單胞菌引起的出口處感染;且有關(guān)研究進(jìn)一步指出，抗生素耐藥是預(yù)防性使用抗生素最令人擔(dān)心的問題[11]，但Parthasarathy等[12]的研究結(jié)果表明使用莫匹羅星并未出現(xiàn)耐藥性。雖然《指南》中尚未明確指出導(dǎo)管出口處及隧道相關(guān)感染的目標(biāo)值[4]，但Mushahar等[13-14]的研究中PD導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為0.08次/年和0.17次/年，我國秦錦等[11，15]的調(diào)查中PD導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為0.05次/年和0.23次/年。有關(guān)文獻(xiàn)表明，PD患者所占比例較高的透析中心，有較高的腹膜炎治愈率、較低的PD拔管率及較低的住院治療比率等[16]。本調(diào)查結(jié)果顯示的PD導(dǎo)管出口處感染平均發(fā)生率約為0.15次/年，明顯高于秦錦等[11]報道的0.05次/年，這可能與該地區(qū)護(hù)患比較低及大多數(shù)醫(yī)院PD患者較少有關(guān)。未來隨著PD患者的不斷增加，護(hù)患比的進(jìn)一步提高，出口處護(hù)理經(jīng)驗的不斷提升，PD導(dǎo)管出口處感染率將會有進(jìn)一步改善的空間。而PD患者是否有必要常規(guī)涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染值得進(jìn)一步深入研究。

4小結(jié)

綜上所述，目前該地區(qū)專職PD護(hù)士在患者培訓(xùn)和出口處護(hù)理操作方面均能較好地按照《指南》建議去做;但大多數(shù)醫(yī)院PD規(guī)模較小，尚處于起步發(fā)展階段，護(hù)患比例較低，兼職PD護(hù)士未能固定人員對患者進(jìn)行培訓(xùn)，PD導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率有待進(jìn)一步降低。因此，未來在補充人力資源的情況下，需加強PD護(hù)士的培訓(xùn)和管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以進(jìn)一步降低PD導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率。但是否需要按照《指南》建議使用抗菌軟膏預(yù)防感染有待進(jìn)一步在我國開展多中心的隨機(jī)對照試驗研究，以探討適合我國PD患者的出口處護(hù)理方法。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：任秀蘭）