蘭鵬 劉新橋

[摘要]抗生素相關性腹瀉是住院患者抗生素應用期間的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達5%～39%。根據(jù)癥狀體征之不同，本病可見五種分型，其中單純腹瀉型及結(jié)腸炎型較為常見，偽膜性腸炎型、出血性結(jié)腸炎型及暴發(fā)性結(jié)腸炎型等三型相對罕見。常規(guī)治療方案如停用相關抗生素、聯(lián)用益生菌制劑或止瀉藥物等雖然可以在一定程度上緩解患者病情，改善癥狀，但對于部分病情危重患者，療效則差強人意。近年來采取中西醫(yī)結(jié)合方式辨證治療抗生素相關性腹瀉取得了一定成效，為治療抗生素相關性腹瀉提供了新的思路。本文就抗生素相關性腹瀉的中西醫(yī)研究進展作一簡要論述。

[關鍵詞]抗生素相關性腹瀉;中西醫(yī)結(jié)合;辨證治療;綜述

[Abstract] Antibiotic-associated diarrhea is a common complication during the use of antibiotics in hospitalized patients， with an incidence rate of 5% to 39%. According to the different symptoms and signs， there are five types of this disease， among which simple diarrhea type and colitis type are more common， and pseudomembranous colitis type， hemorrhagic colitis type and fulminant colitis type are relatively rare. Conventional treatment programs， such as discontinuation of relevant antibiotics， combined use of probiotics or antidiarrheal drugs， can alleviate patients′ condition and improve their symptoms to some extent， but the curative effect is not satisfactory for some patients with critical condition. In recent years， the use of integrated Chinese and Western medicine to dialectically treat antibiotic-associated diarrhea has achieved certain results， providing new ideas for the treatment of antibiotic-associated diarrhea. This article briefly discusses the progress of research on Chinese and Western medicine for antibiotic-associated diarrhea.

[Key words] Antibiotic-associated diarrhea; Integrated Chinese and Western medicine; Differentiation treatment; Review

抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指應用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關的腹瀉[1]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院患者AAD發(fā)病率可高達5%～39%[2]。本病五種臨床分型中，單純腹瀉型及結(jié)腸炎型較為常見，而偽膜性腸炎（peseudomembranous colitis，PMC）型、出血性結(jié)腸炎型及暴發(fā)性結(jié)腸炎型三型發(fā)病率不高[3]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，抗生素通過影響腸道微生態(tài)穩(wěn)定性及干擾腸道正常消化吸收功能等方式導致患者腹瀉。近年來，對于AAD的治療研究進展迅猛，在常規(guī)萬古霉素、甲硝唑等抗生素治療方案基礎上，進一步提出了聯(lián)合益生菌制劑或糞便移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）等治療方式，充實完善了AAD的診療方案。同時，越來越多的研究人員將目光轉(zhuǎn)向了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學，發(fā)揮辨證論治的中醫(yī)藥理論優(yōu)勢，不斷驗證中醫(yī)藥復方及針灸推拿等特色外治法對AAD的改善作用，為本病的治療提供了更為寬廣的思路。本文就AAD的中西醫(yī)研究進展作一簡要論述。

1西醫(yī)對AAD的認識

薈萃分析顯示，臨床大致有700多種藥物可以導致患者腹瀉，其中1/4為常見抗生素[4]。研究發(fā)現(xiàn)，AAD的發(fā)病機制主要包括以下幾個方面[5]。

1.1抗生素導致腸道菌群的紊亂

抗生素可導致乳酸桿菌、雙歧桿菌等腸道益生菌的數(shù)目急劇減少，使其對難辨梭菌（Clostridium difficile，CD）、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等條件致病菌的拮抗作用降低。條件致病菌在腸道大量定植，其毒素及代謝產(chǎn)物損傷腸道黏膜屏障，影響消化吸收功能，導致各型炎癥相關性腹瀉[6]?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，臨床近三成的AAD和絕大多數(shù)的偽膜性腸炎型AAD皆由CD引起[7]。PMC型AAD的發(fā)生機制為：由于腸道益生菌群對CD的拮抗功能減弱，CD產(chǎn)生的毒素造成結(jié)腸和（或）小腸黏膜的急性壞死，出現(xiàn)纖維素滲出性炎癥，黏膜表面可見大量黃白或黃綠色偽膜[8]。而一旦PMC出現(xiàn)如中毒性巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥時，其病死率可達到16%～22%[9]。

1.2抗生素直接影響腸道正常生理功能

Zhang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，長期應用抗生素可直接損害患者腸道黏膜，導致患者腸上皮纖毛萎縮，降低細胞內(nèi)酶的活性，影響其與腸道內(nèi)膽汁結(jié)合使患者正常脂肪吸收減少，從而導致患者出現(xiàn)吸收障礙性腹瀉。金淑芳[11]研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可激動胃動素受體，激發(fā)消化間期肌電活動的Ⅱ相，引起胃體強力收縮，加速小腸分節(jié)運動及腸道蠕動，進而導致患者出現(xiàn)腸痙攣、嘔吐及腸動力紊亂性腹瀉。

1.3抗生素干擾腸道糖類及膽汁酸代謝

結(jié)腸上皮細胞正常生理代謝過程，由生理性腸道菌群代謝發(fā)酵產(chǎn)生的大量短鏈脂肪酸供能。而結(jié)腸上皮細胞的正常代謝，關乎腸道物理屏障的維護和損傷后的及時修復[12]。抗生素源性的腸道生理菌群銳減，可嚴重影響腸道內(nèi)多糖發(fā)酵及短鏈脂肪酸的形成，導致腸道物理屏障的破壞;同時過多未經(jīng)發(fā)酵的多糖無法被人體吸收，長期滯留于腸道也可導致患者出現(xiàn)滲透性腹瀉[13]。生理性腸道菌群同樣參與人體膽汁酸的代謝過程，人體產(chǎn)生的膽汁酸大部經(jīng)由“腸肝循環(huán)”在回腸末端經(jīng)重吸收，通過門靜脈重運至肝臟。僅有1%～2%的膽汁酸未參與“腸肝循環(huán)”，在結(jié)直腸內(nèi)經(jīng)過腸道細菌分解去羥基后生成脫氧膽酸及石膽酸等次級膽汁酸并進一步代謝出體外。具有去羥基作用（尤其是7a-去羥基作用）的生理性細菌數(shù)量減少，導致小腸內(nèi)未被完全吸收的初級膽酸不能去羥基變成可代謝的次級膽酸，初級膽酸如鵝脫氧膽酸為大腸分泌強刺激物，長期滯留可導致患者出現(xiàn)分泌性腹瀉[14]。

2西醫(yī)對AAD的治療

近年來，AAD作為臨床工作中特別是抗感染治療過程中的常見問題，越來越受到廣大醫(yī)務工作者的重視。除應用萬古霉素及甲硝唑等抗菌藥物調(diào)整腸道菌群這一常見手段外，臨床常用以下幾種治療方案。

2.1停用或更換抗生素

立即停用或更換抗菌藥物，該方法對AAD的治療起到了釜底抽薪的作用。臨床確有部分患者因自身病情較輕，停用相關抗生素后，腹瀉癥狀逐漸緩解;但對于重癥感染患者，無法立即停用抗生素，只能改用針對性較強的窄譜抗生素。同時被動性地給予止瀉對癥治療，盡力維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、繼續(xù)適當?shù)亟o予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療等[15]。由此可見，該原則僅能在腹瀉癥狀出現(xiàn)后，被動提供治療及改善方案，缺乏主動有效的預防作用。

2.2聯(lián)用益生菌制劑

研究證實，聯(lián)合益生菌制劑可預防抗生素造成的腸道菌群紊亂[16]。臨床最常用的益生菌制劑大多屬于乳酸桿菌屬、雙歧桿菌屬、腸球菌屬的某些菌株以及來自丙酸桿菌屬和某些酵母如布拉迪鏈球菌的菌株[17]。國外有報道稱，布拉迪酵母菌等益生菌制劑在嬰幼兒及老年患者中均能有效、安全地預防AAD的發(fā)生，可作為AAD的選擇性預防藥物之一，且在臨床應用中尚未觀察到不良事件[18]。益生菌制劑因其較高的療效及較低的不良事件發(fā)生率，在AAD治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。但不可否認的是，益生菌的作用具有菌株特異性（不同種類益生菌作用不同），每個菌株的臨床效果需要分別進行評估[19]。在臨床應用中，益生菌制劑菌株的變化、劑量、給藥方式以及患者的健康狀況、飲食和日常使用的藥物（如抗生素和抗酸劑）均可對其療效產(chǎn)生影響[20]。因此，益生菌制劑可以作為AAD的重要輔助治療方法，但不可作為AAD的根本治療手段。

2.3止瀉藥物

臨床常用的止瀉或吸附類藥物可對AAD起到一定改善作用，止瀉藥物如蒙脫石[21]服用后可均勻散布于消化道黏膜表面，借以增強黏膜屏障功能，減少毒素等有害物質(zhì)的吸收和對消化道的刺激作用;同時蒙脫石自身并不被腸道吸收，直接經(jīng)由消化道排出體外，故而不良反應極少，可用于改善AAD癥狀。吸附類藥物如活性炭等[22]通過吸附腸內(nèi)毒物及異常發(fā)酵的氣體，減輕其對腸道黏膜的損傷，抑制異常腸道蠕動而發(fā)揮止瀉作用。雖然通過藥物止瀉可以對AAD癥狀起到一定改善作用，但單純的藥物止瀉并不能改善AAD患者已有的液體丟失及電解質(zhì)紊亂問題。同時由于部分止瀉藥物抑制腸道蠕動，變相延長毒素在腸腔內(nèi)的停留時間，增加發(fā)病率。故止瀉藥物并不作為AAD治療的首選藥物，僅在患者病因未明或病因明確而治療乏策或未能奏效時作被動救急之用[23]。

2.4 FMT

最新研究發(fā)現(xiàn)，異體FMT可明顯改善患者腸道菌群紊亂[24]。FMT是將經(jīng)處理過的供體糞便標本移植到患者體內(nèi)。與單純聯(lián)用益生菌制劑不同，F(xiàn)MT并非通過增加一種或幾種益生菌數(shù)量來改善患者腸道菌群，而是通過健康供體糞便提取物的整體移植來重建患者腸道微生態(tài)環(huán)境。而整體微生態(tài)環(huán)境的重塑，有賴于益生菌群生態(tài)占位能力、定植抗力、生物奪氧能力、免疫調(diào)節(jié)能力及對腸腔pH值的調(diào)節(jié)能力[25]。國外研究報道[26]，應用FMT治療CD感染，初次移植的有效治愈率可達81.3%，再次移植的治愈率更是高達93.8%，而對照常規(guī)萬古霉素治療組的有效率僅為30.8%。FMT療法目前已經(jīng)成為治療CD感染的重要手段，并且截止目前為止，在使用FMT的文獻報道中鮮有提及不良事件。盡管如此，F(xiàn)MT技術并未得到廣泛推廣，其一在于移植過程中可能出現(xiàn)無法有效管控的病毒、致病菌、寄生蟲傳播;其二是當前糞便標本制備操作流程及具體用量缺乏統(tǒng)一標準;其三因其為異體生物制劑，對于捐獻者的篩選程序復雜，導致成本較高。故而FMT推廣難度較大。

3中醫(yī)對AAD的認識

3.1病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學中，并沒有“AAD”的概念，根據(jù)AAD的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“泄瀉”范疇。陳無擇所著《三因極一病證方論》確立了后世“泄瀉”之病名?！端貑枴穼π篂a病因病機有較全面的論述：如《素問·至真要大論》曰“暴注下迫，皆屬于熱”，提出泄瀉因之于熱;《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出泄瀉因之于寒;《素問·陰陽應象大論》有“濕盛則濡泄”，提出泄瀉因之于濕。清代沈金鰲[27]《雜病源流犀燭·泄瀉源流》提出“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”泄瀉之病因，經(jīng)歷代醫(yī)家逐漸完善，不外乎寒、熱、虛、濕為患，且以濕為著。

祖國醫(yī)學認為，泄瀉的始動因素在于臟腑功能失調(diào)以及接踵而至的水液代謝失常。人體的水液代謝有賴于肺、脾及腎的陰陽平衡，《素問·靈蘭秘典論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通條水道，水津四布，五經(jīng)并行”“腎者，主水”，以上的論斷，闡明了肺、脾及腎在水液代謝過程中的重要作用[28]。同時依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，抗生素類藥物多可歸于苦寒瀉火之品[29]，過服、久服均易耗傷脾胃陽氣，進一步加重泄瀉癥狀，出現(xiàn)頻繁腹瀉，甚則瀉如水樣;脾胃運化失司，水濕郁滯，濕邪阻滯氣機，而致腹痛、脹滿不舒，濕邪久留，滯而不去，聚濕化熱生毒，濕毒蘊阻腸腑，而至出現(xiàn)發(fā)熱、便血等泄瀉重癥。綜上所述，與AAD相符合的泄瀉基本病機大體責之于肺、脾、腎三藏功能失調(diào)，又尤以濕邪困阻脾胃，脾胃失其運化為主。

3.2辨證分型

近年來，研究人員對AAD的中醫(yī)辨證分型展開深入分析，取得了一定成果。穆曉靜等[30]研究發(fā)現(xiàn)，AAD可分為脾虛濕盛型、脾腎陽虛，寒熱錯雜型、風濕相搏，正虛邪犯型、肺氣虧虛，痰熱內(nèi)盛型四型。劉琳等[31]通過對216例重癥感染患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血瘀證發(fā)病率僅次于脾虛痰濕證，強調(diào)血瘀同樣為AAD關鍵病理因素。遠庚等[32]通過病例回溯，提出寒熱錯雜、清濁相混證為危重患者腹瀉的主要證型，而脾腎陽虛證患者病死率最高。李彩霞等[33]認為，由于我國人口老齡化愈加嚴重，根據(jù)老年人生理特點及抗生素的應用情況，老年AAD患者證型多以脾腎陽虛、痰濁瘀阻證為主。綜上，現(xiàn)代醫(yī)家對AAD的中醫(yī)證型分析不外實證為主（血瘀、食積、濕熱）、虛實夾雜，脾虛濕盛及久病體虛（脾腎陽虛、脾虛濕盛）等幾大方面。

4中醫(yī)對AAD的治療

祖國醫(yī)學提出，泄瀉的主要治則為運脾化濕。實證多重祛邪，虛證優(yōu)先扶正，泄瀉辨證總屬正氣虧損，分別以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰，護陰回陽、救逆固脫等法分而治之。據(jù)此現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)歸納出了相應的治則治法，為臨床聯(lián)合中醫(yī)藥治療AAD提供了證據(jù)，拓寬了AAD的診療思路。

4.1辨證論治

“方從法出，法隨證立”，中醫(yī)遣方用藥的精髓在于辨證，并不拘泥于具體藥物，而是在把握總體治則的前提下，隨證加減，故而現(xiàn)將常見幾類辨證治則歸納總結(jié)如下。

4.1.1實證為主，宜運脾行氣，驅(qū)邪外出? 部分醫(yī)家認為治療AAD當以祛邪為主。王友杰[34]用葛根芩連湯配伍大黃、神曲、麥芽、山楂、陳皮治療72例濕熱內(nèi)蘊，飲食積滯型的抗生素相關性結(jié)腸炎患者，取其清熱燥濕、消食寬中之意，臨床取得較好療效。高培陽等[35]健脾勝濕，兼用行氣祛風，取敗毒散治療30例AAD患者，明顯改善患者腹瀉癥狀。郭智濤等[36]認為本病應歸于“熱痢、暴泄”之類，分屬中醫(yī)急癥范疇，患者病勢急迫，傾瀉無度，久之則傷津耗氣，故除外下痢膿血、里急后重等實證表現(xiàn)外，兼見精神萎靡、少氣懶言、脈細數(shù)之氣陰耗傷征象，選用生脈散代茶飲及白頭翁湯保留灌腸，二者合用，共奏清熱解毒、堅陰止瀉之效。

4.1.2虛實夾雜，宜健脾益氣，滲濕止瀉? 張中林等[37]以二陳加術湯治療AAD，取其燥濕健脾之功，同單純使用止瀉劑的對照組相比，治療組總有效率高達88%，明顯高于對照組。胡協(xié)鳴[38]認為，AAD證屬虛實夾雜，脾虛兼見濕阻，單純健脾則濕無從去，注重燥濕則脾虛愈甚，提倡扶正驅(qū)邪并施，以求正存而邪衰。嚴玉蓮等[39]觀察85例老年AAD患者，單純抗生素治療改善率僅為71.8%，而聯(lián)用參苓白術散的患者癥狀改善率高達92.5%。張志明[40]以加味實脾飲治療90例AAD患者，其臨床癥狀改善率高達96%。

4.1.3久病體虛，宜溫腎暖脾，固腸止瀉? 王燕等[41]通過烏梅湯治療AAD，癥狀改善率可達90%。方中除烏梅澀腸止瀉，清熱燥濕之黃連、黃柏，余多為附子、干姜、桂枝、川椒、細辛等溫熱之藥，均可溫腎暖脾而助運化;輔以人參、當歸益氣補血;諸藥相合，共奏溫中補虛、清熱燥濕之功，故治療效果顯著。蔣兆年[42]在繼續(xù)抗生素治療方案的同時，囑患者口服溫補脾腎之肉蔻四神丸，結(jié)果AAD癥狀改善率為80.9%，為重癥患者AAD的治療提供了新的思路。嵇克剛等[43]以附子理中丸為底方，酌加肉桂、茯苓以補中復陽，患者脾胃健運有權，中焦虛寒泄瀉自除。

4.2外治法

近年來，通過針灸推拿等特色外治法改善AAD癥狀的研究也在不斷豐富。大量醫(yī)家另辟蹊徑，對無法耐受湯劑治療的患者，提出運用針灸推拿等中醫(yī)特色診療手法，改善其腹瀉癥狀，并取得了較好療效。張晶[44]將本病病機歸為脾腎陽虛并見寒濕困脾，治以溫補脾腎、滲濕止瀉，主穴選取脾俞、腎俞、中脘、關元、天樞、足三里，并隨證加減針刺治療30例AAD患者，結(jié)果表明，針灸治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。焦愛蘭等[45]采用隔藥灸法對照蒙脫石止瀉治療AAD，結(jié)果顯示，治療組3 d有效率為80.0%，5 d退熱率為88.9%，對照組分別為47.5%，57.2%，提示灸法可明顯改善AAD癥狀。于娟等[46]將AAD患兒分為脾虛和濕熱兩型辨證施治，脾虛者予補脾經(jīng)、大腸、推三關、順運八卦、以補法摩腹揉臍、揉百會、推上七節(jié)骨、輕揉龜尾及捏脊等手法;濕熱瀉者予清脾經(jīng)、胃經(jīng)，清大腸、小腸、清天河水、揉天樞、揉龜尾等手法;多種手法配伍應用，共奏平衡陰陽、調(diào)理脾胃、澀腸止瀉之功，此兩型患兒均取得較好療效。

5小結(jié)與展望

AAD是抗菌治療的常見不良反應，常規(guī)治療方案可以在一定程度上緩解病情，但對于部分危重患者，療效則差強人意。近年來，研究人員通過對中醫(yī)藥改善AAD的研究，發(fā)現(xiàn)中藥制劑或針灸推拿等特色療法不僅可以直接改善腹瀉癥狀，同時亦可對腸道菌群起到良好的調(diào)節(jié)作用，改善抗生素導致的腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂，為AAD的治療提供了更多選擇。

祖國醫(yī)學源遠流長，理論優(yōu)勢豐富，對于AAD的治療具備較強的指導作用。但不可否認的是，當前有AAD的中醫(yī)研究，大多為單中心開展、存在樣本量相對不足，診療方案、藥品劑量或診療手法不統(tǒng)一等問題，影響研究結(jié)果的可信度及可推廣度。中醫(yī)理論強調(diào)辨證論治，強調(diào)個性化診療，這是理論優(yōu)勢，但也在一定程度上限制了中醫(yī)藥科研的發(fā)展及推廣，如何在充分發(fā)揮中醫(yī)藥理論優(yōu)勢的基礎上，進一步完善中醫(yī)科研思路，是當代中醫(yī)繼承者們今后的努力方向。

[參考文獻]

[1]Yang B，Lu P，Li MX，et al.A meta-analysis of the effects of probiotics and synbiotics in children with acute diarrhea[J].Medicine（Baltimore），2019，98（37）：e16618.

[2]Workie GY，Akalu TY，Baraki AG.Environmental factors affecting childhood diarrheal disease among under-five children in Jamma district，South Wello zone，Northeast Ethiopia[J].BMC Infect Dis，2019，19（1）：804.

[3]薄天慧，陳勇，韓黎，等.中美醫(yī)院感染診斷標準在某醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查中應用對比分析[J].中國消毒學雜志，2019，36（5）：374-376.

[4]楊云生，閔敏.抗生素相關性腹瀉診斷與治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（6）：478-480.

[5]蒲芳芳，王亞娟，石磊，等.重癥監(jiān)護室抗生素相關性腹瀉流行現(xiàn)狀與治療[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2015，42（9）：1719-1721.

[6]胡燕.營養(yǎng)與胃腸道黏膜免疫[J].中國兒童保健雜志，2014， 22（7）：675-676.

[7]孔懿，葉家欣.艱難梭菌流行病學國內(nèi)外研究進展[J].中國感染控制雜志，2017，16（3）：280-286.

[8]Taneja N，Zaman K.Clostridium difficile associated diarrhea：diagnostic challenges[J].J Assoc Physicians India，2018， 66（6）：70-73.

[9]馬曉妍，于娜，張靜，等.老年患者發(fā)生抗生素相關性腹瀉的易感因素分析[J].重慶醫(yī)學，2017，46（20）：2829-2830.

[10]Zhang P，Ye L，Xiao X，et al.A study of analyzing short-chain fat acid by gradient reversed-phase high-performance liquid chromatography[J].Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi，2001，19（5）：294-295，299.

[11]金淑芳.抗生素相關性腹瀉的發(fā)病機制及診治原則[J].醫(yī)學理論與實踐，2013，26（23）：3112-3115.

[12]陳鵬，涂晶晶，李巧玲，等.腸道菌群對石榴皮鞣質(zhì)的分解代謝作用研究[J].中草藥，2019，50（14）：3396-3402.

[13]江米足.小兒腹瀉病的發(fā)病機制[J].中國臨床醫(yī)生，2009， 37（2）：15-17.

[14]王可秀.自擬醒脾養(yǎng)胃湯灌腸治療小兒抗生素相關性腹瀉的療效觀察[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2013.

[15]朱承睿，馬曉春.抗生素相關腹瀉識別與處理[J].中國實用外科雜志，2016，36（2）：168-171.

[16]王偉.益生菌預防中老年人抗生素相關性腹瀉的meta分析[A].//中國營養(yǎng)學會.第十二次全國營養(yǎng)科學大會論文集[C].2015：121.

[17]Lai HH，Chiu CH，Kong MS，et al.Probiotic Lactobacillus casei：Effective for managing childhood diarrhea by altering gut microbiota and attenuating fecal inflammatory markers[J].Nutrients，2019，11（5）：pii：E1150.

[18]Hayes SR，Vargas AJ.Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea[J].Explore （NY），2016， 12（6）：463-466.

[19]Szajewska H，Kolodziej M.Systematic review with meta-analysis：Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，42（10）：1149-1157.

[20]孫雯娟，張波，李大魁，等.益生菌制劑的發(fā)展現(xiàn)狀與臨床應用進展[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2015，35（9）：850-857.

[21]薛亞妮.思密達臨床應用進展[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2015.

[22]張文康.兒科藥物研究專題報道專題寄語[J].國際藥學研究雜志，2016，43（4）：577-578.

[23]孫樂，劉冬梅.抗生素相關性腹瀉中西醫(yī)研究進展[J].光明中醫(yī)，2012，27（4）：841-842.

[24]Luo Y，Lucas AL，Grinspan AM.Fecal transplants by colon-oscopy and capsules are cost-effective strategies for treating recurrent Clostridioides difficile infection[J].Dig Dis Sci，2019，16（8）：65-67.

[25]舒龍，胡繼.糞便移植技術的應用研究[J].四川畜牧獸醫(yī)，2014，41（6）：33-35.

[26]Van Nood E，Vrieze A，Nieuwdorp M，et al.Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile[J].N Engl J Med，2013，368（5）：407-415.

[27]藺煥萍，馬新紅.沈金鰲學術思想初探[J].四川中醫(yī)，2012，30（9）：21-22.

[28]王賜華.張崇泉治療抗生素相關性腹瀉經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，18（9）：83.

[29]肖紅巖.基于“苦寒傷胃”的抗生素相關性腹瀉的發(fā)病學初探[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2013.

[30]穆曉靜，杜錦輝.中醫(yī)藥防治抗生素相關性腹瀉研究進展[J].疾病監(jiān)測與控制，2016，10（9）：732-733.

[31]劉琳，徐國麗，姚衛(wèi)海，等.防治抗生素相關性腹瀉不可忽視血瘀證[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（3）：278-280.

[32]遠庚，劉暢，王穎輝，等.重癥監(jiān)護病房危重病患者腹瀉的中醫(yī)證型分布[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（30）：88-91.

[33]李彩霞，王宇，劉陽.重癥監(jiān)護室抗生素相關性腹瀉的中醫(yī)研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（28）：78-79.

[34]王友杰.中西醫(yī)結(jié)合治療抗生素相關性結(jié)腸炎72例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23（8）：586.

[35]高培陽，王春霞.中醫(yī)藥治療抗生素相關性腹瀉30例分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，7（5）：20-21.

[36]郭智濤，李建昌，喬卉，等.中西醫(yī)結(jié)合治療偽膜性腸炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，（1）：14-15.

[37]張中林，張敏.二陳加術湯治療小兒肺炎繼發(fā)抗生素相關性腹瀉25例[J].陜西中醫(yī)，2006，27（10）：1208-1209.

[38]胡協(xié)鳴.參苓白術散加味治療老年抗生素相關性腹瀉40例療效觀察[J].新中醫(yī)，2016，48（12）：44-45.

[39]嚴玉蓮，歐陽和木.參苓白術散對預防老年抗生素相關性腹瀉的作用觀察[J].中醫(yī)研究，2007，20（12）：32-33.

[40]張志明.加味實脾飲治療抗生素相關性腹瀉90例臨床觀察[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（15）：138-139.

[41]王燕，馮愛萍.烏梅湯治療老年住院患者抗生素相關性腹瀉30例[J].中醫(yī)雜志，2004，45（3）：204.

[42]蔣兆年.肉蔻四神丸治療抗生素相關性腹瀉21例臨床觀察[J].首都醫(yī)藥，2007，（22）：44.

[43]嵇克剛，王增祥，劉福華.附子理中丸治療抗生素相關性腹瀉驗案[J].廣西中醫(yī)藥，2006，29（1）：41.

[44]張晶.針灸治療抗生素相關性腹瀉30例臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2000，（6）：34-35.

[45]焦愛蘭，高秉諤.隔藥灸治療抗生素相關性腹瀉80例療效觀察[J].中國針灸，2003，23（6）：24-26.

[46]于娟，齊尚鋒.辨證推拿治療小兒抗生素相關性腹瀉臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2008，（9）：112-113.

（收稿日期：2019-10-23? 本文編輯：任秀蘭）