田樂 張慧如 王毅 王建俊 倪晶晶 景蘭

[摘要] 目的 探討艾司西酞普蘭聯(lián)合電針治療老年抑郁癥（GD）的效果及對腦神經(jīng)遞質和近紅外腦功能定量的影響。 方法 選取2017年10月～2018年10月于內蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心神經(jīng)內科和精神科診治的108例GD患者，按不同治療方案分為兩組，每組54例。對照組口服艾司西酞普蘭治療，觀察組在此基礎上行電針治療，連續(xù)治療4周。比較兩組臨床療效、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、腦電超慢漲落分析、近紅外腦功能定量。 結果 觀察組治療后的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組HAMD評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。治療后，觀察組多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿受體（AchR）水平均高于治療前及對照組，谷氨酸、γ-氨基丁酸水平均低于治療前及對照組，對照組5-HT、AchR水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。治療后，兩組氧合血紅蛋白（Oxy-Hb）均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 艾司西酞普蘭與電針聯(lián)合治療GD的效果顯著，能有效改善腦內神經(jīng)遞質水平，調節(jié)前額葉皮質的Oxy-Hb水平，緩解抑郁癥狀，提高抑郁療效。

[關鍵詞] 老年抑郁癥;艾司西酞普蘭;電針;腦電超慢漲落;近紅外腦功能定量

[中圖分類號] R749 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（b）-0069-05

The effect of Escitalopram combined with electroacupuncture in the treatment of geriatric depression and its effect on brain neurotransmitter and near infrared brain function quantification

TIAN Le ? ZHANG Huiru ? WANG Yi ? WANG Jianjun ? NI Jingjing ? JING Lan▲

Department of Neurology， Inner Mongolia Mental Health Center， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot ? 010020， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Escitalopram combined with electroacupuncture in the treatment of geriatric depression （GD） and its effect on brain neurotransmitters and near infrared brain function quantification. Methods Total 108 GD patients diagnosed and treated in Neurology Department and Psychiatry Department of Inner Mongolia Mental Health Center from October 2017 to October 2018 were selected. According to different treatment schemes， they were divided into two groups， with 54 cases in each group. Control group was treated with Escitalopram and observation group was treated with electroacupuncture on this basis for 4 weeks. Clinical effect， HAMD score， EEG ultra-slow fluctuation analysis and NIR brain function quantification were compared between two groups. Results The total effective rate of observation group was higher than that of control group （P < 0.05）. After treatment， HAMD scores of two groups were lower than before treatment， observation group was lower than control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the levels of dopamine， noradrenaline， 5-hydroxytryptamine （5-HT） and acetylcholine receptor （AchR） in observation group were higher than those before treatment and those in control group， the levels of glutamate and γ-aminobutyric acid in observation group were lower than those before treatment and those in control group， the levels of 5-HT and AchR in control group were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. After treatment， oxyhemoglobin （Oxy-Hb） in both groups was lower than that before treatment， observation group was lower than control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The combination of Escitalopram and electroacupuncture have significant effect in the treatment of GD patients， which can help to improve their neurotransmitter level and regulate the concentration of Oxy-Hb in the prefrontal cortex and alleviate depressive symptoms， thus improving the therapeutic effect of depression.

[Key words] Geriatric depression; Escitalopram; Electroacupuncture; EEG ultra-slow fluctuation; Near infrared brain function quantification

抑郁癥是一種精神障礙疾病，65歲以上老年人群的抑郁癥住院率高達40%[1-2]。老年抑郁癥（GD）指的是60歲以上發(fā)生的抑郁性精神障礙[3]。目前，GD患者通常采取抗抑郁藥治療為主。艾司西酞普蘭是抗抑郁的一線藥物，但本藥品起效緩慢，故而降低患者服藥依從性[4-5]。近年來電針作為非藥物替代法被廣泛應用于抑郁癥治療中，這是傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代科學技術互為結合形成的治療技術，但臨床對于藥物聯(lián)合電針用于GD治療效果的研究較少，缺乏臨床證據(jù)，故電針的推廣受到限制。為此，本研究主要觀察艾司西酞普蘭與電針的聯(lián)合療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年10月于內蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內科和精神科診治的108例GD患者，按不同治療方案分為兩組。觀察組54例，男29例，女25例;年齡64～85歲，平均（70.12±5.34）歲;病程2～5年，平均（3.21±0.32）年。對照組54例，男26例，女28例;年齡65～83歲，平均（72.15±4.87）歲;病程3～7年，平均（4.01±0.12）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ?①年齡>60歲;②符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》[6]抑郁癥診斷標準;③初次發(fā)病，抑郁自評量表（SDS）評分≥50分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分>20分;④自愿參加研究，簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 ?①其他精神疾病;②癲癇病史;③體內裝置金屬器械;④酒精、藥物成癮性;⑤家族遺傳病史;⑥藥物過敏;⑦入組前有抗抑郁服藥史。

1.3 方法

對照組口服艾司西酞普蘭（四川科倫藥業(yè)，生產(chǎn)批號：H20080788），10 mg/次，1次/d，按個體反應，每日最大劑量可增至20 mg，2～4周即可取得抗抑郁療效，待癥狀減輕后，連續(xù)用藥6個月鞏固療效。老年患者，建議起始量為常規(guī)劑量的半量，即5 mg/次，1次/d，最大劑量10 mg。觀察組在藥物治療的基礎上施予電針治療：選用G-6805型號電針儀（上海醫(yī)療器械廠），取百會、神門等穴位，并配合太陽、內關、印堂、三陰交等穴位，常規(guī)消毒，采用一次性針灸針，使用疎密波，頻率設置80～100次/min，幅度3～10 V，調至肌肉局部輕微抽動，30次/min，6次/周，連續(xù)治療4周。兩組在治療期間不服用其他抗精神藥物。

1.4 觀察指標

觀察兩組臨床療效、HAMD評分及腦電超慢漲落、近紅外腦功能定量[采用統(tǒng)計參數(shù)圖（SPM），指標包括氧合血紅蛋白（Oxy-Hb）、還原血紅蛋白（Deoxy-Hb），取治療前后兩組60 s數(shù)據(jù)]情況。采用ML-2001型號腦功能分析儀（北京同仁光電公司生產(chǎn)）測定腦電超慢漲落圖，電極按雙耳連線（A1+A2）參考，前額正中接地保護，頻率設置1～255 MHz，時間0.3 s，倍數(shù)放大2萬～5萬倍，采用A/D轉換腦電信號分析處理腦電超慢漲落圖，取坐位，在清醒、安靜、閉目狀態(tài)下采集18 min內的腦電信號，腦神經(jīng)遞質檢測包括多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、谷氨酸（Glu）、γ-氨基丁酸（GABA）、乙酰膽堿受體（AchR）。

1.5 評定標準

臨床療效以HAMD評分劃分標準。治愈：治療后，HAMD減分率≥75%;顯效：治療后，HAMD減分率在50%～<75%之間;有效：治療后，HAMD減分率在25%～<50%之間;無效：治療后，HAMD減分率<25%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。抑郁癥狀依據(jù)HAMD評定，包括抑郁情緒、有罪感、自殺、精神焦慮等17項。總分≤7分，正常;總分>7～17分，可能抑郁;總分>17～24分，肯定抑郁;總分>24分，嚴重抑郁[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后HAMD評分比較

兩組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;治療后，兩組HAMD評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后腦神經(jīng)遞質相關指標水平比較

兩組治療前腦神經(jīng)遞質相關指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;治療后，觀察組DA、NE、5-HT、AchR水平均高于治療前及對照組，Glu、GABA水平均低于治療前及對照組，對照組5-HT、AchR水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后近紅外腦功能定量指標比較

兩組治療前Oxy-Hb比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;治療后，兩組Oxy-Hb均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。兩組治療前后Deoxy-Hb組內、組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組患者治療前后近紅外腦功能定量指標比較（%，x±s）

注：與對照組治療后比較，aP < 0.01。Oxy-Hb：氧合血紅蛋白;Deoxy-Hb：還原血紅蛋白

3 討論

3.1 GD發(fā)病原因

目前，臨床針對GD的發(fā)病原因進行研究，考慮與以下因素相關：①腦結構變化，GD患者的灰質、腦白質結構存在異常，灰質體積顯著縮小;在白質結構中，GD患者的顳葉、海馬、胼體、扣帶回、額上回及鉤突束均連接異常[9-10]。②血管機制，腦血管病可損害患者額-皮質下通路血管，影響情緒調節(jié)、認知調控，并阻礙神經(jīng)遞質代謝，從而引起抑郁癥發(fā)生[11]。③促炎細胞因子對單胺神經(jīng)遞質途徑產(chǎn)生影響，降低5-HT及色氨酸水平，合成大量損害色氨酸分解代謝產(chǎn)物，加快海馬凋亡、損傷;并刺激血清素轉運蛋白活化，減少細胞外血清素;同時，損害糖皮質激素受體，弱化神經(jīng)營養(yǎng)支持[12-13]。④中樞神經(jīng)遞質變化，乙酰膽堿及單胺類、氨基酸類、肽類神等用于情緒調控的中樞神經(jīng)遞質發(fā)生變化，均能誘發(fā)抑郁癥[14-15]。⑤神經(jīng)內分泌變化。隨年齡遞增，HPT軸、HPA軸等中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化，導致體內內分泌激素分泌紊亂，從而引起抑郁癥發(fā)生[16]。

3.2 GD的藥物治療

目前，西藥治療抑郁癥主要包括3類藥物，分別為三環(huán)類抗抑郁藥（如丙咪嗪等）、單胺氧化酶抑制劑（如苯異丙肼類等）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（如氟西汀等）。由于三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑存在明顯不良反應，故應用較少。艾司西酞普蘭屬于SSRIs藥物，可與5-HT轉運體的基本、異構兩個位點同時結合，該藥品還能提高神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，降低膠質細胞活性，抑制神經(jīng)元死亡[17-18]。由于該藥品親和組胺、膽堿能及腎上腺素能受體的能力較差，故不易影響對應神經(jīng)遞質，藥物不良反應較少。

3.3 電針治療GD

我院針對收治的GD患者在藥物治療基礎上實施電針治療，結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，HAMD評分低于對照組，與范雪云[19]研究結果相似，提示艾司西酞普蘭與電針聯(lián)合用于GD治療效果顯著，能有效緩解抑郁，提高療效。分析原因可能是：中醫(yī)認為，抑郁癥屬于“郁證”范疇，多由七情內傷所致，故治療重在解郁理氣、通絡行氣及寧心安神。因此，我院遵循健脾疏肝、寧心調神的原則進行取穴，施予電針治療。百會穴位于顛頂，與腦部關系密切，是各經(jīng)脈氣聚之處，在大腦功能中起著調節(jié)作用，能健腦寧神，連接心經(jīng)體內經(jīng)脈，能改善機體氣血，主治失眠、健忘、癡呆及神志病證;太陽穴具有醒腦止痛神及解除疲勞的功效;內關穴能止痛理氣、安神寧心;印堂是經(jīng)外奇穴，具有通鼻明目、清熱疏風、安神寧心之效;三陰交則是肝、腎、脾交會之穴，能調補肝腎脾，改善內分泌失調。電針刺激上述穴位，能刺激大腦中樞神經(jīng)，調節(jié)神經(jīng)遞質及激素，改善情緒，從而緩解精神狀態(tài)，改善抑郁癥[20]。另外，腦電超慢漲落圖被廣泛應用，能反映出大腦相應的神經(jīng)遞質水平情況，從而評估大腦功能[21]。5-HT是誘發(fā)抑郁的神經(jīng)遞質之一，血清中5-HT水平減少，易引起抑郁;NE亦是影響抑郁癥的重要激素，當NE水平減少，對神經(jīng)興奮產(chǎn)生阻滯作用，繼而抑制5-HT再攝取，引起情感調節(jié)障礙[21]。經(jīng)腦電超慢漲落圖測定，本研究中，觀察組治療后DA、NE、5-HT、AchR水平相比對照組高，GABA、AchR水平相比對照組低，提示艾司西酞普蘭與電針聯(lián)合能促進GD患者腦神經(jīng)遞質水平改善，緩解抑郁癥。同時，近紅外光譜成像是一種腦功能成像技術，通過不同波長的近紅外光，分析在特定狀態(tài)下腦組織內脫氧、Oxy-Hb與光的吸收、散射的曲線關系，間接評估大腦活動狀態(tài)[22]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的前額葉皮質激活程度較低，說明該部位的血流量少，從而減弱前額葉血管儲備血流的能力，引起抑郁癥[23]。本研究顯示，治療后，兩組Oxy-Hb均降低，且觀察組較對照組低，提示艾司西酞普蘭與電針聯(lián)合能顯著改善近紅外腦功能定量指標，用藥效果顯著。

總之，艾司西酞普蘭與電針聯(lián)合用于GD的治療效果確切，能促進腦神經(jīng)遞質水平改善，調節(jié)前額葉皮質中Oxy-Hb水平，加強抑郁癥的緩解，提高療效。但是，本研究亦存在不足之處，還需進一步擴展研究，獲取更為可靠的臨床證據(jù)。

[參考文獻]

[1] ?蔣榮泉，吳美娟，何國軍.加味柴胡湯聯(lián)合帕羅西汀對抑郁癥患者血清炎癥因子、生活質量及療效的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2016，34（5）：1250-1252.

[2] ?曾令烽，梁偉雄，曹燁，等.不同程度認知障礙與老年患者抑郁癥相關性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（5）：1906-1913.

[3] ?楊玉興，權元文，楊艷斐，等.120例老年抑郁癥患者臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證候特征研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017， 32（8）：3833-3836.

[4] ?別懷璽，任麗平，李笑，等.重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合療法對老年抑郁癥患者的早期干預效果[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（8）：867-869.

[5] ?胡會婷，王敏忠.艾司西酞普蘭治療腦卒中后抑郁及對患者神經(jīng)功能認知功能的影響[J].河北醫(yī)學，2018，24（2）：325-328.

[6] ?中華醫(yī)學會精神病學分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）[J].中華精神科雜志，2001， 34（3）：184-188.

[7] ?王佩蓉，楊春玉.中西醫(yī)結合治療抑郁癥的療效及對患者血清單胺類神經(jīng)遞質的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2017， 35（5）：1336-1339.

[8] ?李海聰，李求兵，楊毅玲，等.抗抑郁治療對老年高血壓合并抑郁障礙患者血壓的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（2）：143-148.

[9] ?Too LK，Yau B，Baxter AG，et al. Double deficiency of toll-like receptors 2 and 4 alters long-term neurological sequelae in mice cured of pneumococcal meningitis [J]. Sci Rep，2019，9（1）：16189.

[10] ?Halász P. Newer studies on the strong link between sleep and epilepsy：epilepsy as an epileptic transformation of sleep plastic functions [J]. Ideggyogy Sz，2019，72（9/10）：304-314.

[11] ?Ortega RL，Dakterzada F，Arias A，et al. Usefulness of CSF biomarkers in predicting the progression of amnesic and nonamnesic mild cognitive impairment to Alzheimer′s disease [J]. Curr Aging Sci，2019，12（1）：35-42.

[12] ?Hirose-Ikeda M，Chu B，Zhao P，et al. Trophic factors are essential for the survival of grafted oligodendrocyte progenitors and for neuroprotection after perinatal excitotoxicity [J]. Neural Regen Res，2019. [epub ahead of print]

[13] ?Garcez FB，Apolinario D，Campora F，et al. Delirium and post-discharge dementia：results from a cohort of older adults without baseline cognitive impairment [J]. Age Ageing，2019，48（6）：845-851.

[14] ?Iliadou P，Kladi A，F(xiàn)rantzidis CA，et al. The pattern of mu rhythm modulation during emotional destination memory： comparison between mild cognitive impairment patients and healthy controls [J]. J Alzheimers Dis，2019， 71（4）：1201-1215.

[15] ?齊玉，王高華，王惠玲.近紅外光譜成像技術在抑郁癥中的研究進展[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2017，27（1）：65-67.

[16] ?Verònica Gálvez，Ho KA，Alonzo A，et al. Neuromodulation therapies for geriatric depression [J]. Cur Psych Rep，2015，17（7）：59.

[17] ?盧偉明.艾司西酞普蘭與舍曲林治療腦卒中后抑郁患者的療效及對炎癥因子、NSE、NPY的影響[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（8）：1340-1341，1401.

[18] ?閆玲玲.艾司西酞普蘭合并支持性心理治療對首發(fā)老年抑郁癥患者的作用分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2018， 12（24）：188-189.

[19] ?范雪云.艾司西酞普蘭合并電針對老年抑郁癥的臨床療效及生活質量分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（2）：77-79.

[20] ?伍遠菲，吳升偉，廖雪珍，等.密集顱部電針刺激治療和針刺治療對抑郁癥患者再入院風險的影響[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018，30（3）：497-501.

[21] ?冼益民，梁艷安，朱麗華，等.電針治療肝氣郁結氣虛血瘀型缺血性中風后抑郁療效觀察[J].新中醫(yī)，2018，50（9）：185-187.

[22] ?常晶瑩，韓思龍.電針配合耳壓治療抑郁癥的臨床療效觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥，2017，36（8）：124-125.

[23] ?李春，黃波，唐海寧，等.癲癇伴發(fā)焦慮抑郁患者腦神經(jīng)遞質活動的腦電超慢漲落圖表現(xiàn)分析[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2018，35（3）：369-372.

（收稿日期：2019-09-17 ?本文編輯：李亞聰）