杜良琴　劉衛(wèi)華　姜靜靜　鐘國(guó)權(quán)　唐艷姣

【摘要】 目的 觀察圍術(shù)期腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者血栓彈力圖（TEG）變化， 分析圍術(shù)期凝血功能的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義。方法 30例腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者作為試驗(yàn)對(duì)象， 檢測(cè)患者麻醉手術(shù)前（清晨入手術(shù)室時(shí)、T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（送至麻醉恢復(fù)室未拔除氣管導(dǎo)管前、T1）以及手術(shù)后（第2天清晨7時(shí)左右、T2）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TEG參數(shù)， 包括凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血時(shí)間（K）、凝固角（Angle）和最大振幅（MA）， 觀察患者手術(shù)前后的TEG參數(shù)動(dòng)態(tài)變化情況。結(jié)果 30例患者T0與T1時(shí)的R、K、Angel、MA比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)的R（4.1±1.4）min、K（1.0±0.4）min短于T0時(shí)的（5.1±1.8）、（1.2±0.3）min， Angel（75.0±4.9）°、MA（65.0±5.2）mm大于T0時(shí)的（71.0±5.4）°、（61.0±5.3）mm， T2時(shí)的R短于T1時(shí)的（5.2±1.7）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;T2時(shí)的K、Angel、MA與T1時(shí)比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腸癌患者手術(shù)前后多表現(xiàn)為高凝狀態(tài)， 而腹腔鏡腸癌根治術(shù)并不增加血液的高凝程度。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡腸癌根治術(shù);圍術(shù)期;血栓彈力圖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.017

惡性腫瘤的患者常存在明顯的凝血系統(tǒng)功能異常， 一般患者表現(xiàn)為明顯的血液高凝狀態(tài)， 而且部分的惡性腫瘤晚期患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥[1]， 腸癌患者手術(shù)多為根治術(shù)， 手術(shù)的范圍大、創(chuàng)傷大， 對(duì)患者的凝血功能機(jī)制也有一定的影響[2]。但是腹腔鏡腸癌根治術(shù)作為一種新型的腫瘤治療方式， 相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式來(lái)說(shuō)有著一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)30例腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期行血栓彈力圖 （thromboelastogram， TEG）檢測(cè)， 針對(duì)此類(lèi)惡性腫瘤手術(shù)前后患者的凝血功能的變化情況進(jìn)行了研究與分析， 以期能夠找到有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率以及安全的治療方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2019年3～12月期間在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院診治的30例腸癌患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或術(shù)后病理明確診斷為惡性腫瘤;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 年齡≥18歲， 無(wú)明顯的心腦血管疾病;③臨床病案資料完整， 愿意接受此實(shí)驗(yàn)觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在治療前3個(gè)月中從未使用過(guò)抗凝藥物;②凝血機(jī)制有先天性凝血障礙;③肝功能損壞以及長(zhǎng)期酗酒的患者;④患者或其家屬拒絕簽署知情同意書(shū)。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉及手術(shù)期間管理 所有患者均接受相同的手術(shù)方式、麻醉藥物及麻醉方式。麻醉及誘導(dǎo)用藥：中長(zhǎng)鏈丙泊酚1～2 mg/kg， 舒芬太尼1～2 μg/kg， 順阿曲庫(kù)銨0.2～0.5 mg/kg， 氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣， 術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚， 輸注瑞芬太尼， 間斷追加順阿曲庫(kù)銨， 麻醉深度Nacrotrend維持在30～60之間。術(shù)中用乳酸鈉林格氏液補(bǔ)充患者晶體液體需要， 出血量用等量的羥乙基淀粉130/40補(bǔ)充。維持中心靜脈壓2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、血壓位于基礎(chǔ)值的正負(fù)20%， 血氧飽和度>95%， 呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術(shù)結(jié)束后， 送入術(shù)后恢復(fù)室（PACU）直到完全清醒。

1. 2. 2 標(biāo)本采集 患者在T0、T1、T2時(shí)進(jìn)行靜脈采血， 采血從中心靜脈抽取， 所有血樣均采用38 g/L檸檬酸鈉（血∶抗凝劑=9∶1）抗凝血試驗(yàn)管。標(biāo)本即刻送至清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院血庫(kù)進(jìn)行檢測(cè)， 結(jié)果報(bào)告<2 h。

1. 2. 3 TEG指標(biāo)的檢測(cè) 抽取2 ml血液標(biāo)本， 由北京樂(lè)普生產(chǎn)的CFMSLEPU-8880TEG儀對(duì)血液樣本進(jìn)行檢測(cè)， 主要激活劑為快速高嶺土， 然后把監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采用TEG進(jìn)行分析， 并對(duì)此做好記錄。具體的方法和操作步驟為：在溫度為37℃下， 38 g/L檸檬酸鈉抗凝血（血∶抗凝劑=9∶1）0.6 ml混合液放入塑料試管中， 再加入12.9 g/L的CaCl2液0.4 ml進(jìn)行混合， 立即開(kāi)動(dòng)秒表， 取0.36 ml混合液于一個(gè)盛血杯內(nèi)進(jìn)行測(cè)定。在測(cè)定杯中對(duì)混合液進(jìn)行搖晃， 其中搖晃角度為4°45′， 每10秒為1個(gè)周期， 待血液中的纖維蛋白以及血小板逐漸形成凝血塊后， 血液樣本中的探針就開(kāi)始會(huì)相互作用， 分析儀會(huì)自動(dòng)顯示出剪切力的數(shù)據(jù)， 然后采用TEG儀的描記儀將其進(jìn)行放大， 在計(jì)算機(jī)中顯示凝血彈性圖形， 計(jì)算機(jī)在經(jīng)過(guò)分析得到凝血相關(guān)指標(biāo)的準(zhǔn)確參數(shù)。目前記錄TEG主要參數(shù)包括：R、K、Angle、MA等。R正常范圍：5～10 min， MA正常范圍：52～71 mm， K正常范圍：1～3 min， Angle正常范圍：65～81°。TEG曲線及常用參數(shù)示意圖見(jiàn)表1。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較患者手術(shù)前后的TEG參數(shù)動(dòng)態(tài)變化情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者T0與T1時(shí)的R、K、Angel、MA比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)的R（4.1±1.4）min、K（1.0±0.4）min短于T0時(shí)的（5.1±1.8）、（1.2±0.3）min， Angel（75.0±4.9）°、MA（65.0±5.2）mm大于T0時(shí)的（71.0±5.4）°、（61.0±5.3）mm， T2時(shí)的R短于T1時(shí)的（5.2±1.7）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;T2時(shí)的K、Angel、MA與T1時(shí)比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

惡性腫瘤患者的機(jī)體凝血功能一般表現(xiàn)為異常凝血狀態(tài)， 高凝是其一個(gè)主要癥狀。腫瘤血栓患者的早期凝血再生機(jī)制主要類(lèi)型是溶血-細(xì)胞抗凝-纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化后， 會(huì)逐漸降低抗凝血功能以及阻止凝血因子再生功能， 就容易造成早期繼發(fā)性凝血纖溶以及纖溶凝血功能減退等異?，F(xiàn)象， 血栓前期的狀態(tài)也較為復(fù)雜。高凝血栓狀態(tài)和血小板的細(xì)胞過(guò)度活化能直接導(dǎo)致急性血栓栓塞和癌栓塞的形成， 促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞的過(guò)度轉(zhuǎn)移[3]。手術(shù)以及創(chuàng)傷等其他因素可能引起的局部應(yīng)激化學(xué)反應(yīng)， 也有可能直接加劇惡性腫瘤疾病患者局部血液的高凝狀態(tài)和直接激活血小板， 因此， 有必要及時(shí)加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期惡性腫瘤患者血液凝血細(xì)胞功能的監(jiān)測(cè)。

凝血反應(yīng)是一種人體血液由正常流動(dòng)的溶膠液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不能正常流動(dòng)的凝血溶膠液體狀態(tài)的過(guò)程， 是人體凝血因子等各種物質(zhì)產(chǎn)生酶促反應(yīng)時(shí)所呈現(xiàn)的一種動(dòng)態(tài)反應(yīng)變化， 采用其他的凝血醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)到其在凝血過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化， 也不能準(zhǔn)確知道凝血產(chǎn)生障礙的具體發(fā)病原因。TEG主要通過(guò)采用圖形的表現(xiàn)方式對(duì)患者凝血的具體過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析， 主要通過(guò)觀察凝血患者的纖維蛋白大量溶解以及血小板大量聚集活動(dòng)情況， 對(duì)患者凝血具體過(guò)程進(jìn)行全面分析評(píng)估， 并在具體評(píng)估凝血過(guò)程中詳細(xì)分析記錄血小板大量聚集、纖維蛋白與血小板之間凝血過(guò)程級(jí)聯(lián)、血液抗凝塊能力增強(qiáng)、纖維細(xì)胞蛋白凝血交聯(lián)， 直至凝血過(guò)程完成。與常規(guī)人體凝血檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較， 通過(guò)TEG凝血指標(biāo)試驗(yàn)， 能夠清楚、準(zhǔn)確的將普通凝血狀態(tài)準(zhǔn)確反映出來(lái)。TEG的參數(shù)主要有：①R：時(shí)間反映人體凝血因子運(yùn)動(dòng)功能;②K：受人體凝血因子、纖維蛋白原、血小板細(xì)胞數(shù)目和運(yùn)動(dòng)功能的不同影響;③Angel：用角表示人體血栓形成的運(yùn)動(dòng)速度;④MA：主要振幅代表血小板運(yùn)動(dòng)功能。高凝狀態(tài)時(shí)R、K縮短， Angel、MA增大;低凝狀態(tài)時(shí)R、K延長(zhǎng)， Angel、MA減少。

本次臨床觀察主要選取30例腹腔鏡腸癌手術(shù)患者并進(jìn)行TEG檢測(cè)， 對(duì)腸癌手術(shù)患者在整個(gè)圍術(shù)期中的血栓凝血功能發(fā)生變化進(jìn)行跟蹤觀察。手術(shù)期間麻醉TEG各項(xiàng)檢測(cè)的分析結(jié)果顯示：30例患者T0與T1時(shí)的R、K、Angel、MA比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P>0.05）， 這主要是由于麻醉誘導(dǎo)時(shí)持續(xù)使用較大的低劑量的麻醉藥物， 從而導(dǎo)致體內(nèi)血小板細(xì)胞功能受到嚴(yán)重抑制， 以及由于麻醉后在誘導(dǎo)期間采用較多較快的靜脈輸液使體內(nèi)凝血因子被血液稀釋?zhuān)?從而大大減輕了麻醉手術(shù)期間因創(chuàng)傷而引起的血液高凝所致。另外， 腹腔鏡腸癌微創(chuàng)手術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)腫瘤術(shù)式， 有著相對(duì)其他常規(guī)腹腔開(kāi)腹腫瘤手術(shù)無(wú)法比擬的技術(shù)優(yōu)勢(shì)， 其手術(shù)創(chuàng)傷小， 對(duì)腹腔腫瘤部位物理干擾小， 也有可能是其對(duì)人體凝血系統(tǒng)影響小的主要原因[4]。手術(shù)過(guò)程結(jié)束后第2天， Angle和MA明顯增大， 說(shuō)明其的凝血調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步被激活。這與目前臨床上高發(fā)的術(shù)后第2、3天深靜脈血栓、肺栓塞、腦血管意外等并發(fā)癥相比較吻合[5]。

綜上所述， 采用腹腔鏡腸癌根治術(shù)對(duì)腫瘤凝血系統(tǒng)的影響比較小， 凝血監(jiān)測(cè)TEG可以為腫瘤臨床患者提供有價(jià)值的凝血系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)信息， 并對(duì)提高惡性腫瘤患者手術(shù)的治療安全性等具有積極的臨床指導(dǎo)意義。

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[收稿日期：2020-01-21]

作者單位：511500 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院， 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院