夏 玲 陳紅艷

在經(jīng)濟(jì)低下、社會(huì)發(fā)展落后的廣大農(nóng)村，由于婦女文化水平較低，對(duì)宮頸癌認(rèn)知不足，有較高的發(fā)病率[1]。阜陽(yáng)市潁東區(qū)屬于貧困地區(qū)，被原衛(wèi)生部和全國(guó)婦聯(lián)列為農(nóng)村婦女“兩癌”篩查的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目區(qū)，區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱中心)承擔(dān)著項(xiàng)目的實(shí)施和管理。細(xì)胞學(xué)檢查-陰道鏡檢查-宮頸活檢是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的宮頸癌三階梯篩查程序，目前臨床上多采用液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)作為細(xì)胞學(xué)初篩方法,但我區(qū)采用改良巴氏涂片法進(jìn)行初篩?，F(xiàn)將2017年7～11月潁東區(qū)5 611例農(nóng)村婦女宮頸癌篩查情況進(jìn)行報(bào)道，旨在評(píng)價(jià)改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌篩查中的利弊，為貧困地區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7～11月阜陽(yáng)市潁東區(qū)5 611例農(nóng)村婦女宮頸癌篩查資料，根據(jù)國(guó)家農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目方案要求，參檢人員年齡35～64周歲，平均(50.80±7.90)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史，非經(jīng)期；②無(wú)臨床癥狀和體征或婦檢發(fā)現(xiàn)陰道分泌物異常、接觸性出血，宮頸柱狀上皮外移、宮頸贅生物等。③檢查前24 h未做陰道檢查、陰道沖洗或陰道用藥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮全切手術(shù)史者或子宮頸不完整者；②既往患宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌者；③盆腔惡性腫瘤史者；④妊娠期。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查流程 首先由潁東區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用改良巴氏涂片法取宮頸脫落細(xì)胞送檢，細(xì)胞學(xué)結(jié)果陽(yáng)性者轉(zhuǎn)入本中心婦產(chǎn)科進(jìn)行陰道鏡檢查，可疑病變區(qū)取組織活檢并送病理檢查，細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查均由第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司(合肥安為康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所)承擔(dān)。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)取材 采用改良巴氏涂片法采集宮頸脫落細(xì)胞。宮頸充分暴露后，用專用毛刷輕輕插入宮頸管口，順時(shí)針或逆時(shí)針扇形旋轉(zhuǎn)3～5圈后，將采集的標(biāo)本涂抹在玻片上，達(dá)2/3的面積，涂片要均勻，將玻片立即放入95%酒精中，固定15 min。

1.2.3 細(xì)胞學(xué)診斷 采用國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)2001年推薦的宮頸細(xì)胞學(xué)TBS(the Bethesda system)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]將細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為：未見上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞和惡性細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or maliganacy, NILM)，無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US)，不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells-cannot exclude HIS, ASC-H)，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)，鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)，腺癌，不典型腺上皮細(xì)胞(atypical glandular cells, AGC)。

1.2.4 陰道鏡下活檢組織病理學(xué)診斷及分級(jí) 本中心陰道鏡醫(yī)師均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性(ASC-US及以上者)、肉眼可疑宮頸病變和可疑病史者行電子陰道鏡檢查，對(duì)異常圖像和可疑病變區(qū)行宮頸多點(diǎn)活檢和/或子宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage, ECC)，并行組織病理學(xué)檢查。病理診斷包括正常、炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)、癌。為統(tǒng)一細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)WHO女性生殖器腫瘤分類(2004)[3]建議，采用與細(xì)胞學(xué)分類相同的二級(jí)分類法(即LSIL和HSIL)，LSIL相當(dāng)于三級(jí)命名法的CIN1，HSIL包括CIN2和CIN3。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將細(xì)胞學(xué)ASC-US及以上者視為細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性檢出率；以宮頸組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將組織學(xué)結(jié)果為CIN1及以上者視為陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)組織學(xué)陽(yáng)性檢出率以及細(xì)胞學(xué)LSIL、HSIL與組織學(xué)診斷的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，當(dāng)1/4以上格子理論頻數(shù)<5時(shí)采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 611例篩查者，改良巴氏涂片宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性檢出率為2.92%(164/5 611)，改良巴氏涂片宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(組織學(xué)陽(yáng)性檢出率)為32.93%(54/164)。不同改良巴氏涂片宮頸細(xì)胞型陽(yáng)性者組織學(xué)檢測(cè)類型分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL型細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(組織學(xué)陽(yáng)性檢出率)分別為17.27%、50.0%、54.05%、93.33%，不同類型細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。LSIL、HISL細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷符合率分別為35.14%、93.33%。見表1。

表1 改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果與活檢組織學(xué)診斷結(jié)果比較

注：ASC-US為無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞；ASC-H為不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變不典型鱗狀細(xì)胞；LSIL為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變；HSIL為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變;NILM為未見上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞和惡性細(xì)胞

3 討論

人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染后一般在體內(nèi)會(huì)自動(dòng)清除，若是高危型HPV感染持續(xù)不消退，就可能發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌[4]，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程較為漫長(zhǎng)，因此有時(shí)間、有機(jī)會(huì)選擇合適的篩查方法進(jìn)行防控。HPV DNA檢測(cè)聯(lián)合TCT在早期宮頸癌篩查中效率最高[5]，但貧困地區(qū)因財(cái)力限制，多采用較為經(jīng)濟(jì)的篩查方法。相比較而言，改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)篩查費(fèi)用只有TCT的1/5，目前在安徽省廣大農(nóng)村地區(qū)婦女宮頸癌篩查中普遍應(yīng)用。

本研究改良巴氏涂片宮頸細(xì)胞學(xué)篩查采用專用宮頸刷代替?zhèn)鹘y(tǒng)的刮板，與傳統(tǒng)刮板相比，具有宮頸損傷小、采集的細(xì)胞量多、標(biāo)本制作均勻等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，TBS報(bào)告系統(tǒng)能明確反映宮頸病變情況，較好地將細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)與臨床處理方案相結(jié)合。5 611例篩查對(duì)象采用改良巴氏涂片篩查出陽(yáng)性病例164例，陽(yáng)性率為2.92%，細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性病例進(jìn)行陰道鏡下活檢，組織病理學(xué)陽(yáng)性率為32.93%(54/164)，共檢出CIN1 26例，CIN2～3 27例，浸潤(rùn)癌1例，在一定程度上檢出了CIN和宮頸癌，使病變得到及時(shí)干預(yù)和治療。

細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(活檢病理學(xué)陽(yáng)性檢出率)分別為17.27%、50.0%、54.05%、93.33%，各級(jí)別間檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。細(xì)胞學(xué)HISL與組織學(xué)診斷符合率(93.33%)高于低級(jí)別細(xì)胞學(xué)病變與病理的符合率(35.14%)。本研究病理診斷宮頸癌1例，細(xì)胞學(xué)僅提示為ASC-US，提示細(xì)胞學(xué)存在漏診。以活檢病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)TBS診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在較高的假陰性率和假陽(yáng)性率，這與紀(jì)巧云等[6]采用TCT技術(shù)作為細(xì)胞學(xué)初篩觀點(diǎn)相同。經(jīng)過(guò)改良巴氏涂片篩查技術(shù)檢出的ASCUS和LSIL病例，通過(guò)陰道鏡下活檢組織病理學(xué)診斷大于HSIL假陰性率分別為ASC-US 5.45%(6/110)、LSIL 18.92% (7/37)、ASC-H 50%(1/2)。本研究細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL，經(jīng)陰道鏡下活檢病理診斷為NILM假陽(yáng)性率分別為 82.73%、50.00%、45.95%、6.67%，提示細(xì)胞學(xué)判定的假陽(yáng)性率主要也來(lái)自于ASC和LISL。有報(bào)道[7]細(xì)胞學(xué)ASC-US與病理的符合率懸殊很大，低者為16.60% ，高者為69.64%，本研究為17.27%(19/110)，可能與病變位置的深淺、基層醫(yī)生的采集質(zhì)量、制片方法的選擇、病理醫(yī)生診斷的差異等因素有關(guān)，因此需要加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，提高專業(yè)知識(shí)、技能。ASC雖然是建立在形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上，但其細(xì)胞的變化既不是異型增生又非正常，它是對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的一種提示，而不是對(duì)不正常明確的判讀；其診斷重復(fù)性差，不同的病理醫(yī)生可能有不同的解讀標(biāo)準(zhǔn)[6]。LSIL細(xì)胞不正常的改變一般局限于中層或表層鱗狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞的大小是異型增生程度和分級(jí)的主要依據(jù)。因此，對(duì)于改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)初篩發(fā)現(xiàn)的異?？梢扇巳?，再進(jìn)行陰道鏡下活檢，可以彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)漏診、誤診的不足，提高宮頸病變的檢出率，可見細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)對(duì)于宮頸癌篩查意義重大。

本研究改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性檢出率為2.92%，低于李日艷等[8]、紀(jì)巧云等[6]TCT篩查陽(yáng)性檢出率3.82%、3.27%的報(bào)道，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鄭寶文等[9]報(bào)道的TCT篩查7.98%的陽(yáng)性檢出率。相比之下，TCT檢測(cè)方法能夠較多排除黏液、血液、炎性細(xì)胞等不必要成分及風(fēng)干等因素的干擾，涂片更均勻，細(xì)胞核較為突出，利于鏡下形態(tài)學(xué)觀察[10]。而巴氏涂片制片檢測(cè)方法不及TCT，細(xì)胞的重疊性及炎性細(xì)胞的遮蔽性較為明顯，導(dǎo)致少部分不典型挖空細(xì)胞和化生細(xì)胞監(jiān)測(cè)敏感度下降[7]。

綜上所述，改良巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，能夠在一定程度上篩查出CIN和宮頸癌，但敏感度相對(duì)不足，因此建議加大貧困地區(qū)財(cái)政投入，選擇更先進(jìn)的初篩手段，優(yōu)化農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目方案，提高篩查效果。對(duì)于細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性病例，更要遵循三階梯篩查程序，認(rèn)真落實(shí)陰道鏡活檢，既可避免過(guò)度診斷，又可減少漏診、誤診。