王麗君，靳廣甫，王 齊，吳 丹，李素娟

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是臨床常見的代謝性疾病。有報道顯示MS發(fā)病率為11.8%，且有上升趨勢[1]。既往多認(rèn)為MS與免疫和代謝異常有關(guān)，常與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)伴隨出現(xiàn)，臨床則多表現(xiàn)為肥胖和高尿酸血癥[2]。隨著MS病情進(jìn)展，逐漸引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和腸道菌群失調(diào)，增加心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險[3，4]。因而，MS的早期診斷對控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后具有重要意義。目前，腰圍是臨床判斷MS的重要依據(jù)，但單一指標(biāo)診斷效果有限[5]。有學(xué)者提出了肝前脂肪厚度檢測有助于MS的診斷[6]，但其在兒童中的研究報道較少。本研究回顧性分析了在本院體檢的445例兒童的臨床資料，分析了肝前脂肪厚度和腰圍診斷MS的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月～2019年2月在我院體檢的兒童445例，男296例，女149例；年齡10～14歲，平均年齡為(12.4±2.6)歲；體質(zhì)指數(shù)為18.5～27.0 kg/m2，平均為(22.8±2.7)kg/m2。MS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 腰圍：≥同齡同性別兒童腰圍的90個百分位(P90)，為診斷兒童和青少年MS的基本和必備條件，同時具備以下至少2項：(1)血清甘油三酯≥1.47 mmol/L；(2)高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.03 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C))≥3.76 mmol/L；(3)高血壓： 收縮壓≥同齡同性別兒童血壓的P95或舒張壓≥同齡同性別兒童血壓的P95；(4)高血糖：①空腹血糖受損：空腹血糖≥5.6 mmol/L；②或糖耐量受損：口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥7.8 mmol/L，但≤11.1 mmol/L；③或伴有2型糖尿病。NAFLD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女<70 g/周)；(2)肝組織病理學(xué)活檢可見肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變；(3)排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病和其他能導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史者；(2)入院前已接受護(hù)肝或改善胰島素抵抗治療者；(3)合并有惡性腫瘤。在445例兒童中，肥胖者37例(8.3%)，發(fā)現(xiàn)NAFLD 54例，MS 18例，健康兒童373例。本研究得到兒童及其監(jiān)護(hù)人的知情同意，簽署知情同意書，并獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查 使用ZY-6600型彩色超聲診斷儀(武漢金萊特光電子有限公司)，探頭頻率為7.5～10 MHz。取仰臥位，選用10.0 MHz探頭，將探頭置于腹部前正中線上劍突下1.5 cm處，與皮膚保持垂直，取橫切面解剖圖像，測量腹膜與白線間最大脂肪層厚度，記為肝前脂肪厚度。充分暴露頸動脈，測定頸動脈內(nèi)中膜層厚度(intima media thickness，IMT)。在臍上1 cm處測腹直肌內(nèi)面至腹主動脈后壁的垂直距離，連續(xù)測量3次，取平均值，記為腹內(nèi)脂肪厚度。

1.3 血生化指標(biāo)檢測 空腹抽取靜脈血3～5 ml，采用免疫熒光分析儀檢測高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP，上海飛測生物科技有限公司)；使用生化分析儀檢測血HDL-C、LDL-C、膽固醇(cholesterol，TC)和甘油三酯(triglyceride，TG)水平(濟(jì)南格利特科技有限公司)，計算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。

1.4 人體指標(biāo)測量 使用YXY-61型醫(yī)用電子血壓儀測量收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP，北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)；測量腰圍，連續(xù)測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 三組肝前脂肪厚度、腹內(nèi)脂肪厚度、腰圍和IMT比較 在373例健康兒童中，根據(jù)年齡和性別配比，選擇其中54例作為對照組。MS兒童肝前脂肪厚度、腹內(nèi)脂肪厚度和腰圍顯著大于NAFLD和健康兒童，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05，表1)。

2.2 三組臨床和血清指標(biāo)比較 MS兒童 HOMA-IR、hs-CRP、SBP和LDL-C水平顯著高于，而血清HDL-C水平顯著低于NAFLD和健康兒童,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05，表2、表3)。

2.3 影響兒童MS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic多因素回歸模型，結(jié)果顯示肝前脂肪厚度(95%CI=1.098-4.198，OR=2.147，P=0.026)、腰圍(95%CI=1.395-4.523，OR=2.512，P=0.002)和腹內(nèi)脂肪厚度(95%CI=1.332-5.958，OR=2.817，P=0.007)是預(yù)測兒童發(fā)生MS的獨立危險因素(表4)。

表1 三組肝前脂肪厚度、腹內(nèi)脂肪厚度、腰圍和比較

與健康兒童組比，①P< 0.05；與NAFLD組比，②P< 0.05

表2 三組臨床生化指標(biāo)水平比較

與健康兒童組比，①P< 0.05；與NAFLD組比，②P< 0.05

表3 三組血脂指標(biāo)比較

與健康兒童組比，①P< 0.05；與NAFLD組比，②P< 0.05

表4 影響兒童發(fā)生MS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，兒童肥胖日益嚴(yán)重，兒童MS發(fā)病率也逐漸上升，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。既往報道證實，肥胖可促進(jìn)糖尿病、高血壓和冠心病等多種疾病進(jìn)展，成為MS的重要誘因[9，10]。肥胖是MS的獨立危險因素，因而肥胖監(jiān)測可能有助于MS的早期診斷[11]。腰圍是評價中心性肥胖的關(guān)鍵指標(biāo)，腰圍較體質(zhì)指數(shù)判斷MS準(zhǔn)確性更高，MS風(fēng)險隨腰圍增加而成倍增加[12]。因而，本研究回顧性分析了445例兒童的體檢資料，發(fā)現(xiàn)肥胖發(fā)生率為8.3%，肥胖兒童MS發(fā)生率為44.4%，與既往研究小兒肥胖及肥胖兒童MS發(fā)生率基本符合[13]。經(jīng)分析腰圍等臨床資料，測量腰圍也有助于MS的早期檢出。本研究納入人群中心性肥胖較少，男女性別間也可能存在差異。腰圍受皮下脂肪的影響，可能降低了其評估腹腔內(nèi)脂肪厚度的準(zhǔn)確性。

MS的發(fā)生與脂質(zhì)代謝關(guān)系密切。隨著腹腔脂質(zhì)堆積，細(xì)胞代謝率增加，對交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性隨之增加，進(jìn)而促進(jìn)脂肪因子和游離脂肪酸的分泌[14]，最終導(dǎo)致MS的發(fā)生。相關(guān)研究明確指出MS與NAFLD互為因果，相互促進(jìn)[15]。腹內(nèi)臟器脂肪神經(jīng)血流分布豐富，細(xì)胞代謝活躍，可分泌脂肪因子和游離脂肪酸，加快MS的發(fā)生發(fā)展[16]。因而腹內(nèi)脂肪厚度對于評估MS具有較高的價值。對于MS患兒，尤其是合并脂肪肝的肥胖患兒，超聲檢查可能影響清晰顯像，且檢查易受腸腔脹氣的干擾，降低測量的準(zhǔn)確性。超聲檢測肝前脂肪厚度具有可重復(fù)性，操作性強(qiáng)，且與常規(guī)超聲比較，該檢測可避免體內(nèi)氣體和壓力的干擾。肝前脂肪厚度可客觀地反映腹內(nèi)脂肪厚度[17]，肝前脂肪厚度與腹腔內(nèi)脂肪厚度具有顯著的相關(guān)性，因而檢測肝前脂肪厚度可以作為腹內(nèi)脂肪厚度的替代檢測指標(biāo)，成為診斷MS的依據(jù)[18]。

為進(jìn)一步分析肝前脂肪厚度在MS診斷中價值，本研究對比分析了健康兒童、NAFLD兒童與MS患兒脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)的變化，并進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示肝前脂肪厚度、腰圍和腹內(nèi)脂肪厚度是MS的高危因素。肝前脂肪厚度較腹內(nèi)脂肪厚度檢測更簡便實用，易于在基層醫(yī)院推廣。肝前脂肪厚度與頸動脈內(nèi)膜厚度、內(nèi)臟脂肪厚度等多因素有關(guān)[19]，其在NAFLD診斷中的應(yīng)用還有待于今后進(jìn)一步深入研究。本研究調(diào)查了MS患兒肝前脂肪厚度和腰圍的變化，其結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)論[20]類似，為NAFLD的診斷提供了補(bǔ)充依據(jù)。

綜上所述，NAFLD，尤其是MS患兒肝前脂肪厚度和腰圍發(fā)生了明顯的變化，借助超聲檢查，可無創(chuàng)地評估病情，對早期臨床診斷和及時處理，提供了方便的診斷指標(biāo)。