鄭 香，肖接承，劉 丹，蔣廷波

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院1.健康管理中心；2.心內科，江蘇 蘇州 215006）

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的主要病因之一。研究發(fā)現，由頸動脈粥樣硬化而導致的顱內動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要危險因素之一[1]，流行病學資料顯示，由頸動脈病變引起的缺血性腦卒中占所有神經系統(tǒng)事件的18%[2]，而頸動脈病變的出現往往早于腦血管和冠狀動脈，可反映早期大動脈血管粥樣硬化的病變情況，因此頸動脈可作為窗口對全身動脈硬化予以觀察從而評價患者早期動脈粥樣硬化損傷情況[3]。頸動脈超聲通過測定頸動脈內膜-中膜厚度（carotid intima-media thickness, CIMT）可進一步評估和預測心腦血管疾病發(fā)生的風險[4-6]。本研究主要通過對參與健康體檢的普通人群分析，了解CIMT增厚及頸動脈斑塊的檢出情況，并對三組之間的研究資料進行統(tǒng)計分析，以明確頸動脈內中膜異常的相關危險因素，為動脈粥樣硬化的一級預防提供理論依據，用于指導體檢人群預防心腦血管疾病的發(fā)生及進行早期臨床干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本課題采用回顧性研究的方法，選擇2018年7月—2018年12月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院健康管理中心參與健康體檢的人員共2 506 例作為研究對象。排除標準：①房顫、腦梗塞、冠脈支架植入術后、心臟瓣膜置換術后；②惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、自身免疫性疾病；③體檢項目資料不齊全者。最后入選2 286 例資料齊全者。其中男性1 489 例（65.1%），女性797 例（34.9%），年齡22～80(48.0±11.7)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 體檢內容：記錄所有入選對象的基本資料，包括性別、年齡、既往病史、家族史、疾病和用藥史；測量身高、體重和血壓值；血壓的測量采用歐姆龍醫(yī)用全自動電子血壓計（HBP-9020），采用國際標準化法，要求被測對象坐位休息至少5 min連續(xù)測量2 次，每次間隔至少1～2 min，以2 次測量的平均值作為被測對象的血壓值，若2 次測量結果差別較大（5 mmHg以上），應再次測量，在標準條件下測量收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，認為血壓異常；身高、體重的測量采用歐姆龍體檢秤（HNH-219），體質指數（BMI）＝體重（kg）/身高（m）2。BMI 24～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常。

1.2.2 實驗室檢查：所有研究對象空腹采血（禁食至少10 h），取坐位采集靜脈血，血糖、血脂及尿酸（UA）的測定應用全自動生化分析儀（ADVIA2400），血小板參數測定應用全自動模塊式血液體液分析儀（XN-20[A1]）。血脂異常診斷標準參考2016中國成人血脂異常防治指南：總膽固醇（TC）≥6.2 mmol/L定義為TC升高，甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L定義為TG升高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.14 mmol/L定義為LDL-C升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L定義為HDL-C降低。血糖異常診斷標準參考中國2型糖尿病防治指南（2013年版）：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L、糖化血糖蛋白（HbA1c）≥6.5%定義為血糖異常。高尿酸血癥診斷標準參照第12版《實用內科學》：男性UA≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L診斷為高尿酸血癥。

1.2.3 頸動脈超聲的檢測：由專業(yè)的超聲科主治及以上醫(yī)師對參與體檢的人群進行頸動脈超聲檢測，根據頸動脈超聲檢查規(guī)范[7]采用彩色多普勒超聲診斷儀（Sonosite Edge）對雙側頸總動脈、頸總動脈分叉部及頸內動脈依次進行掃描，檢測CIMT，觀察有無斑塊并記錄斑塊的位置、大小和性質。CIMT增厚和斑塊的判斷[8]：CIMT＜1.0 mm為正常；1.5 mm＞CIMT≥1.0 mm為增厚；CIMT≥1.5 mm，凸出于血管腔內，或局限性內膜增厚高于周邊CIMT的50%，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計學方法 資料用Excel 2007建立數據庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，并進行方差齊性檢驗，若方差齊，統(tǒng)計值參照One-Way ANOVA結果，兩兩比較采用LSD法；若方差不齊，統(tǒng)計值參照Welch's ANOVA結果，兩兩比較采用Games-Howell test法。計數資料采用率（%）或構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。將單因素差異具有統(tǒng)計學意義的影響因素列入回歸方程，采用無序多分類Logistic回歸分析篩選導致頸動脈內中膜異常的獨立危險因素。結果以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CIMT增厚及頸動脈斑塊檢出情況

2.1.1 不同性別CIMT增厚及頸動脈斑塊檢出情況比較：2 286 例體檢者中CIMT正常組人數為970 例（42.4%），CIMT增厚組人數為523 例（22.9%），頸動脈斑塊檢出人數為793 例（34.7%），其中男性頸動脈斑塊檢出人數為595 例（40.0%），女性頸動脈斑塊檢出人數為198 例（24.8%），男性斑塊檢出率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）。

表1 不同性別頸動脈斑塊的檢出情況比較[例(%)]

2.1.2 不同年齡組CIMT增厚及頸動脈斑塊的檢出情況：本研究組人群根據年齡分成三組，即中青年組（20～40 歲）、中老年組（40～60 歲）、老年組（60～80 歲），其中20～40 歲組人群頸動脈斑塊檢出率最低，為8.9%，CIMT增厚檢出率為14.6%；60～80 歲組斑塊檢出率最高，達到了68.8%，CIMT增厚檢出率為19.5%；三組頸動脈斑塊檢出情況比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝529.26，P＜0.01），提示隨著年齡增長，頸動脈內中膜異常檢出率明顯增高，尤其60～80 歲組人群主要以頸動脈斑塊為主。（表2）

表2 不同年齡組頸動脈斑塊檢出情況比較[例(%)]

2.2 CIMT正常組、CIMT增厚組及頸動脈斑塊組一般資料比較 通過對三組人群的一般資料比較得出以下結果：(1)CIMT正常組、CIMT增厚組及頸動脈斑塊組之間年齡、BMI、SBP、DBP、心率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；(2)年齡、SBP隨著頸動脈內中膜異常程度的加重而逐漸升高，三組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；(3)BMI在頸動脈斑塊組明顯上升，與CIMT正常組、CIMT增厚組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但CIMT正常組與CIMT增厚組之間BMI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；(4)CIMT增厚組及頸動脈斑塊組的心率較CIMT正常組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但CIMT增厚組及頸動脈斑塊組之間心率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；(5)DBP在頸動脈斑塊組明顯上升，與CIMT正常組、CIMT增厚組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但CIMT正常組與CIMT增厚組之間DBP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 研究人群各組間一般資料比較

2.3 CIMT正常組、CIMT增厚組及頸動脈斑塊組實驗室資料比較 通過對三組人群的實驗室資料比較，我們得出以下結果：(1)CIMT正常組、CIMT增厚組及頸動脈斑塊組間FBG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、UA、血小板計數（PLT）差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；而三組人群中HDL-C、平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；(2)經過三組之間兩兩比較得出FBG、HbA1c、TC、LDL-C隨著頸動脈內中膜異常程度的加重而逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；(3)頸動脈斑塊組TG、UA、PLT與CIMT正常組、CIMT增厚組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CIMT正常組與CIMT增厚組之間TG、UA、PLT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 研究人群各組間實驗室資料比較

2.4 體檢人群頸動脈內中膜異常的多因素Logistic回歸分析 以頸動脈內中膜病變類型為因變量（CIMT正常組＝0，CIMT增厚組＝1，頸動脈斑塊組＝2），以性別（男＝0，女＝1）、年齡（20～40 歲＝1，40～60 歲＝2，60～80 歲＝3）、BMI（＜24 kg/m2＝0，≥24 kg/m2＝1）、SBP（＜140 mmHg＝0，≥140 mmHg＝1）、DBP（＜90 mmHg＝0，≥90 mmHg＝1）、FBG（＜7.0 mmol/L＝0，≥7.0 mmol/L＝1）、HbA1c（＜6.5%＝0，≥6.5%＝1）、TC（＜6.2 mmol/L＝0，≥6.2 mmol/L＝1）、TG（＜2.3 mmol/L＝0，≥2.3 mmol/L＝1）、LDL-C（＜4.14 mmol/L＝0，≥4.14 mmol/L＝1）、UA（男：＜420 μmol/L ＝0，≥420 μmol/L＝1；女：＜360 μmol/L＝0，≥360 μmol/L＝1）為自變量，進行無序多分類Logistic回歸分析結果顯示：(1)增齡（40～60 歲，60～80 歲）、HbA1c是CIMT增厚組的獨立危險因素，其OR值分別為4.41（95%CI：3.08-5.33）、8.57（95%CI：5.35-13.74）、1.53（95%CI：1.03-2.27）；(2)增齡（40～60 歲，60～80 歲）、男性、LDL-C、UA、HbA1c是頸動脈斑塊組獨立危險因素，其OR值分別為8.21（95%CI：5.95-11.34）、45.85（95%CI：28.93-72.65）、1.74（95%CI：1.34-2.25）、3.02（95%CI：1.62-5.60）、1.33（95%CI：1.00-1.78）、1.79（95%CI：1.25-2.57）。（表5、表6）

表5 導致CIMT增厚的獨立危險因素分析

表6 導致頸動脈斑塊形成的獨立危險因素

3 討論

本研究針對參與健康體檢的普通人群共2 286 例進行統(tǒng)計分析，年齡范圍為22～80 歲，平均年齡(48.0±11.7)歲，發(fā)現CIMT增厚檢出率為22.9%，而頸動脈斑塊檢出率高達34.7%，說明體檢人群中超過半數有頸動脈內膜異常，其中斑塊的發(fā)生率達到人群的1/3。此次研究中男性頸動脈斑塊的檢出率為40.0%，女性頸動脈斑塊的檢出率為24.8%，男女檢出率比約為1.6:1，這可能是與女性雌激素對心腦血管疾病有一定的保護作用有關[9]。本研究將性別代入方程進行多因素Logistic回歸分析時，發(fā)現男性是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素（OR＝1.74），提示男性發(fā)生頸動脈斑塊的風險是女性的1.74倍，這也提示我們在健康體檢工作中更應該重視對男性頸動脈超聲的篩查工作。

增齡是不可逆的致動脈粥樣硬化的危險因素之一，本研究結果發(fā)現隨著年齡的增長，頸動脈內中膜異常的檢出率逐漸增加，其中60～80 歲人群頸動脈斑塊檢出率為68.8%，明顯高于20～40 歲人群頸動脈斑塊的檢出率（8.9%）和40～60 歲人群頸動脈斑塊的檢出率（36.7%）。在Logistic回歸分析模型中，年齡均進入了方程，年齡每增加20 歲，發(fā)生頸動脈內中膜增厚及頸動脈斑塊的風險明顯增加（P＜0.01），與相關報道一致[10]。年齡和高血壓、糖尿病、高血脂一樣是心血管病傳統(tǒng)的獨立危險因素[11]。其中40～60 歲人群發(fā)生CIMT增厚的風險是20～40 歲人群的4.41倍，發(fā)生頸動脈斑塊的風險是20～40歲人群的8.21倍，而60～80 歲人群發(fā)生CIMT增厚的風險是20～40 歲人群的8.57倍，發(fā)生頸動脈斑塊的風險是20～40歲人群的45.85倍。這也提示了應該高度重視對40 歲以上中老年人群健康體檢時的頸動脈超聲檢查，以便早期發(fā)現心腦血管疾病高危個體。

本研究進行單因素分析時顯示，CIMT正常組、CIMT增厚組及頸動脈斑塊組人群在BMI、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、UA等方面比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）,從表3、表4可以看出SBP、FBG、HbA1c、TC、LDL-C隨著頸動脈內中膜異常程度的加重而逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血壓、BMI、FBG、血脂、UA、PLT的改變是頸動脈內中膜異常的危險因素。本研究進行多因素回歸分析時，發(fā)現除了年齡是CIMT增厚及頸動脈斑塊的獨立危險因素外，HbA1c也是頸動脈內中膜異常的獨立危險因素。HbA1c升高組（≥6.5%）發(fā)生CIMT增厚和頸動脈斑塊的風險分別是HbA1c正常組（＜6.5%）的1.53倍和1.79倍，而FBG升高（≥7.0 mmol/L）并不是頸動脈內中膜異常的獨立危險因素。相比FBG，HbA1c可反映最近2～3 個月的平均血糖水平，其穩(wěn)定性好、變異率低，受其他因素影響小，已被美國推薦作為篩查和診斷糖尿病的指標之一。因此，相對于FBG，HbA1c是與心腦血管疾病風險相關性更好的指標，在體檢工作中應重視篩查HbA1c來判斷心腦血管疾病的風險。

近年來，相關研究認為高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素[12-13]，本研究經過多因素回歸分析得出，男性和女性高尿酸血癥組發(fā)生頸動脈斑塊的風險是CIMT正常組的1.33倍，得出高尿酸血癥是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，因此，在健康管理工作中我們應加強對高尿酸血癥患者的健康宣教，督促其結合心腦血管疾病危險因素積極降UA治療。

血脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化形成的最主要的危險因素之一，LDL-C是血漿中膽固醇含量最高的脂蛋白，占比為65%，它明顯增快動脈粥樣硬化斑塊形成的進程，是斑塊中脂質的主要來源，由此可見頸動脈粥樣斑塊形成與LDL-C密切相關。本研究在單因素分析時發(fā)現TG、TC、LDL-C與頸動脈內中膜異常均有相關性，而進行多因素回歸分析時發(fā)現只有LDL-C是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，說明頸動脈斑塊形成主要是由于LDL-C增高引起，另外，與TC不同，TG易受生活習慣、飲食以及一些原發(fā)疾病如甲狀腺機能亢進或減退的影響，TG水平在個體內及個體間變異較大，同一個體因飲食和不同時間等因素的影響，在多次檢測時，差異較大，所以它不是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素。臨床上使用他汀類藥物以降低LDL-C被認為是最有效的方法，他汀類藥物已被證明可以降低不同人群的心血管事件的風險，因此在臨床工作中，若發(fā)現存在頸動脈斑塊合并LDL-C增高時，應建議早期予以他汀類藥物的干預，以穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生。

結合本研究結果，我們對體檢過程中存在頸動脈內中膜異常危險因素的人群應采取及時的健康宣教措施以及早期的臨床干預指導，從而延緩并逆轉頸動脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展，對預防動脈粥樣硬化有著重要意義。