唐陳月

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

抗血小板藥物越來越廣泛地應(yīng)用于心腦血管疾病的二級預(yù)防，長期抗血小板治療將顯著減少心血管不良事件，血運重建術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy,DAPT）的作用顯得尤為重要。與此同時不可避免地帶來出血并發(fā)癥，出血部位以消化道最為常見。如何權(quán)衡抗血小板治療的獲益與風(fēng)險一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。為闡明長期接受DAPT患者的臨床特征及上消化道黏膜損傷，筆者收集并分析了長期規(guī)律接受DAPT并在我院行胃鏡檢查的病例81 例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2018年5月于我院行胃鏡檢查及13C呼氣試驗并在檢查前長期規(guī)律接受DAPT治療的病例81 例。

1.2 方法 回顧性收集患者的既往病史及檢查結(jié)果，包括：性別，年齡，身高，體重，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI），心梗史，腦血管意外（cerebrovascular accident,CVA）史，高血壓史，糖尿病史，高血脂史，外周動脈?。╬eripheral artery disease, PAD）史，吸煙情況，飲酒情況，既往消化性潰瘍和/或并發(fā)癥史，既往胃鏡檢查史，抗血小板藥物服用時間（至此次胃鏡檢查時），是否長期聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI），胃鏡檢查評估的上消化道黏膜損傷情況，13C呼氣試驗評估的幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori,H. pylori）感染情況。

胃十二指腸黏膜損傷根據(jù)改良Lanza評分[1]內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)進行評估，分為0～4 分，主要觀察內(nèi)鏡下出血點、糜爛及潰瘍的部位、數(shù)量和大小。糜爛定義為白色基底扁平的黏膜缺損，無論大小。潰瘍定義為深達黏膜肌層的黏膜缺損。0 分：正常黏膜；1 分：僅見黏膜紅斑或瘀點；2 分：1～2處糜爛；3 分：3～10處糜爛；4 分：＞10處糜爛或潰瘍（直徑≥3 mm）。2 分及以上認為存在胃十二指腸黏膜損傷。反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）的嚴重程度則根據(jù)內(nèi)鏡洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn)判斷，共分4級，包括LA-A、LA-B、LA-C、LA-D。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計采用SPSS 21.0軟件進行，計數(shù)資料以百分率（%）表示，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 81 例接受DAPT的患者中，男性64 例，女性17 例，年齡44～80 歲，平均(63.51±7.72)歲，其中＜65 歲44 例，≥65 歲37 例；BMI平均(24.74±2.76)kg/m2，超重或肥胖者48 例，占59.3%。有心梗史22 例，占27.2%；有CVA史15 例，占18.5%；有PAD史19 例，占23.5%；高血壓史、糖尿病史及高血脂史均接近或超過半數(shù)，分別為54 例、39例、49 例，分別占66.7%、48.1%、60.5%。既往有吸煙史、飲酒史的患者比例分別為66.7%、32.1%。（表1）

表1 DAPT治療患者的臨床資料[例(%)]

2.2 臨床特征 33 例患者既往接受過胃鏡檢查，占40.7%；13例患者既往存在消化性潰瘍或出血病史，占16.0%。有10 例（12.3%）患者存在消化道癥狀，主要表現(xiàn)為反酸5 例、腹痛4 例（其中合并噯氣1 例，合并便秘1 例）、腹脹1 例。現(xiàn)癥H. pylori感染者為28 例，占34.6%。在啟動接受DAPT后至胃鏡檢查前，長期聯(lián)合應(yīng)用PPI（時間超過6 個月）者8例，占9.9%。（表1，表2）

表2 DAPT治療患者的上消化道臨床及內(nèi)鏡特征[例(%)]

2.3 內(nèi)鏡特征 改良Lanza評分≥2 分的患者有53 例，占65.4%，其中潰瘍患者10 例。5 例為胃潰瘍（gastric ulcer,GU），其中1 例合并十二指腸球部糜爛；5 例為十二指腸球部潰瘍（duodenal ulcer, DU），其中4 例合并胃糜爛。黏膜損傷部位方面，以胃黏膜損傷為主，43 例（53.1%）患者存在胃黏膜損傷，27 例（33.3%）患者存在十二指腸黏膜損傷，同時存在胃和十二指腸黏膜損傷的患者有17 例（21.0%）。黏膜損傷類型方面，無論是胃還是十二指腸損傷，均以糜爛為主。除胃十二指腸黏膜損傷外，還發(fā)現(xiàn)部分患者存在RE及膽汁反流。RE檢出率為9.9%（8/81），LA-A、LA-B、LA-C級的例數(shù)分別為5 例、2 例、1 例。膽汁反流患者有11 例，占13.6%。（表2）

3 討論

抗血小板藥物致消化道出血一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，一項薈萃分析顯示阿司匹林導(dǎo)致嚴重消化道出血的絕對危險為每年0.12%[2]。DAPT的出血風(fēng)險顯著高于單用一種藥物[3-4]。目前認為抗血小板藥物消化道損傷的高危因素包括高齡、H. pylori感染、聯(lián)合用藥等[3-6]。

本研究基于胃鏡檢查明確了長期規(guī)律接受DAPT患者的上消化道黏膜損傷情況。81 例患者中65.4%存在不同程度的胃十二指腸黏膜損傷，潰瘍檢出率為12.3%。所有患者均接受長期規(guī)律DAPT，且接近一半患者的年齡超過65 歲，相當(dāng)一部分患者既往有消化性潰瘍或出血史及存在現(xiàn)癥H. pylori感染，這些因素與目前研究發(fā)現(xiàn)的抗血小板藥物消化道損傷的主要因素相符合[3-6]。既往研究在納入無消化道不適癥狀的服用抗血小板藥物的患者中，潰瘍檢出率為9.1%[7]，而在有消化道不適癥狀的服用抗血小板藥物的患者中，潰瘍檢出率為31.2%[8]。本研究并未以是否存在消化道癥狀作為納入標(biāo)準(zhǔn)，包括小部分有癥狀及大部分無癥狀患者，故認為本研究所納入人群可以代表長期規(guī)律接受DAPT治療的上消化道黏膜損傷情況。

可以發(fā)現(xiàn)，糜爛和潰瘍是DAPT患者常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，以多發(fā)糜爛更為常見。損傷部位胃部多于十二指腸球部。關(guān)于上消化道黏膜損傷的損傷類型及部分特點與既往研究類似[7-8]。同時合并膽汁反流或RE的患者占有一定比例。有主訴癥狀的患者僅有12.3%，主訴癥狀表現(xiàn)多樣且無特異性。研究表明抗血小板藥物相關(guān)內(nèi)鏡下潰瘍可無癥狀或癥狀輕微[6,9]，考慮可能與患者高齡對疼痛的敏感性降低、阿司匹林本身具有解熱鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。無癥狀性潰瘍易被忽視，一旦出現(xiàn)消化道出血、穿孔等表現(xiàn)時臨床處理將變得非常棘手。因此無癥狀性消化道潰瘍需要引起臨床醫(yī)師的重視。

本研究中長期聯(lián)用PPI（療程超過6 個月）僅有8 例患者，比例為9.9%，均未觀察到胃或十二指腸潰瘍。根據(jù)《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（2012更新版）》的推薦[10]，長期接受DAPT的患者屬于消化道出血高風(fēng)險人群，需長期預(yù)防性應(yīng)用PPI。PPI能夠顯著降低抗血小板治療患者消化道損傷的發(fā)生率[11]，也能夠減少抗血小板藥物引起的消化道不適，減少因停藥而增加的心腦血管事件風(fēng)險[12]。PPI的合理適時使用對于增加DAPT患者的凈獲益具有重要意義。

本文回顧性分析了81 例長期規(guī)律接受DAPT患者的臨床特點及上消化道黏膜損傷的內(nèi)鏡表現(xiàn)，旨在通過其總結(jié)經(jīng)驗，評估當(dāng)前上消化黏膜損傷情況及為進一步抗血小板藥物提供安全性評估。應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時應(yīng)注重消化道出血的預(yù)防和篩查，對改善患者的整體預(yù)后具有重要作用。