江志鴻，萬玉秋，蘭 晶，周曄輝

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)星塘醫(yī)院外科，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006）

近年來隨著診斷技術(shù)的不斷提高，甲狀腺癌的檢出率也越來越高[1]，甲狀腺癌已躍居為女性全球惡性腫瘤發(fā)病率的首位[2]。目前手術(shù)治療依然是甲狀腺癌治療的首選，所以甲狀腺癌手術(shù)引起的并發(fā)癥不容小視[3]，盡管伴隨著喉返神經(jīng)探測儀、納米碳等新技術(shù)的開展和應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥已明顯減少，但是我們?nèi)耘f不能掉以輕心。術(shù)中甲狀旁腺損傷引起的暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，成為目前醫(yī)療糾紛的常見原因[4]。因此術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效保護(hù)甲狀旁腺顯得尤為重要。本研究旨在探討甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺自體移植（顆粒包埋法）與甲狀旁腺原位保留（納米碳負(fù)顯影技術(shù)）的應(yīng)用及效果比較。

1 資料與方法

1.1 研究資料 篩選出2018年09月—2020年07月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科行甲狀腺全切除術(shù)的患者139 例作為研究對(duì)象，根據(jù)是否行甲狀旁腺自體移植將研究對(duì)象分為對(duì)照組（原位保留組）64 例和研究組（自體移植組）75 例。對(duì)照組男性20 例，女性44 例，平均年齡43.64 歲；研究組男性21 例，女性54 例，平均年齡45.81 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：初次手術(shù)，行甲狀腺全切±中央?yún)^(qū)淋巴清掃；術(shù)中甲狀旁腺原位保留或行自體移植病例，且移植數(shù)目≤3 枚；術(shù)前甲狀旁腺激素（PTH）水平在正常范圍。

1.2 研究方法 分組數(shù)據(jù)收集及圍手術(shù)期處理：根據(jù)術(shù)中是否行甲狀旁腺自體移植分為兩組，所有手術(shù)均為甲狀腺專科醫(yī)生完成，病例均為傳統(tǒng)開放手術(shù)，均行精細(xì)化被膜解剖切除腺葉，對(duì)照組為甲狀旁腺原位保留組，研究組即自體移植組統(tǒng)一采用組織顆粒包埋法（將甲狀旁腺切成厚度＜1 mm的薄片或顆粒狀，分多處放入病灶同側(cè)胸鎖乳突肌分離出的囊袋中，采用可吸收線關(guān)閉囊袋）種植甲旁腺，術(shù)中使用PTH檢測試劑盒證實(shí)種植組織為甲旁腺。其中對(duì)照組采用納米碳負(fù)顯影技術(shù)盡可能保留甲狀旁腺組織并肉眼確認(rèn)其血運(yùn)。記錄患者術(shù)前的PTH以及血鈣情況，術(shù)后第1天PTH和血鈣情況，根據(jù)患者血鈣情況及臨床癥狀決定是否靜脈補(bǔ)鈣或口服補(bǔ)鈣，及補(bǔ)鈣劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后PTH和血鈣的比較 研究組和對(duì)照組術(shù)前PTH，術(shù)后PTH，術(shù)前血清鈣水平及術(shù)后血清鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。（表1）

表1 甲狀旁腺自體移植和原位保留術(shù)前術(shù)后PTH及血鈣比較（ ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前PTH（ng/L） 術(shù)后PTH（ng/L） 術(shù)前Ca（mmol/L） 術(shù)后Ca（mmol/L）研究組 75 40.46±18.63 9.33±11.72 2.34±0.09 2.11±0.17對(duì)照組 64 42.21±29.78 9.08±10.48 2.37±0.12 2.11±0.16 P值 0.154 0.470 0.222 0.935

2.2 甲旁腺損傷情況的比較 研究組共75 例，甲狀腺全切術(shù)后，出現(xiàn)暫時(shí)甲旁減（術(shù)后PTH和血鈣均低于正常值）的患者為32 例，對(duì)照組共64 例，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲旁減的患者為24 例。兩組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲旁減的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.537）。

2.3 亞組分析 研究組共有75 例患者，其中病理為良性患者為6 例，惡性為69 例，術(shù)前兩組的PTH（P＝0.073）及血鈣（P＝0.244）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后兩組的PTH（P＝0.010）及血鈣（P＝0.049）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組共有患者64 例，其中病理為良性者為12 例，惡性者52例，術(shù)前兩組的PTH（P＝0.072）及血鈣（P＝0.630）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組的PTH（P＝0.107）及血鈣（P＝0.418）差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）

表2 甲狀旁腺自體移植和原位保留術(shù)前術(shù)后PTH及血鈣與臨床病理分型關(guān)系分析（±s）

表2 甲狀旁腺自體移植和原位保留術(shù)前術(shù)后PTH及血鈣與臨床病理分型關(guān)系分析（±s）

組別 性質(zhì) 例數(shù) 術(shù)前PTH（ng/L） 術(shù)后PTH（ng/L） 術(shù)前Ca（mmol/L） 術(shù)后Ca（mmol/L）研究組 良性 6 64.60±24.48 21.35±18.59 2.31±0.05 2.08±0.33惡性 69 38.36±16.66 8.29±10.50 2.35±0.10 2.11±0.15 P值 0.073 0.010 0.244 0.049對(duì)照組 良性 12 34.10±9.22 6.05±6.73 2.34±0.11 2.00±0.11惡性 52 44.08±32.52 9.78±11.10 2.38±0.12 2.14±0.16 P值 0.072 0.107 0.630 0.418

3 討論

自1907年P(guān)feiffer和Mayer第一次成功實(shí)施了甲狀旁腺自體移植手術(shù)以來，甲狀旁腺自體移植手術(shù)就始終貫穿整個(gè)甲狀腺外科史，隨著技術(shù)的進(jìn)步和預(yù)防甲旁腺損傷的理念的發(fā)展[5]，術(shù)中甲狀旁腺自體移植術(shù)已經(jīng)成為減少甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的主要手段，尤其是對(duì)全甲切除的患者，術(shù)中難以保留甲狀旁腺或誤切的病人。正常的甲狀旁腺為兩對(duì)扁圓形小體，呈現(xiàn)棕黃色或淡紅色，位于甲狀腺葉側(cè)葉后面的真假被膜之間，有的位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或假背膜之外的器官周圍結(jié)締組織中，上旁腺位置較為固定，下旁腺位置多變所以也是容易損傷或誤切的。當(dāng)然除了本身的解剖特點(diǎn)外，手術(shù)的切除范圍也是造成甲狀旁腺損傷的重要因素[5-6]，正如本論文中的結(jié)論一樣，自體移植組中，惡性腫瘤亞組因行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，故術(shù)后PTH以及血鈣顯著低于未行清掃的亞組。出現(xiàn)這樣的結(jié)果提示中央?yún)^(qū)清掃會(huì)進(jìn)一步減少甲旁腺的血供，同時(shí)可能損傷喉返神經(jīng)，這也是美國ATA指南中甲狀腺癌不做中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃的原因之一[7]。

從表1和表2中我們可以發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組術(shù)前PTH、術(shù)后PTH、術(shù)前血清鈣水平及術(shù)后血清鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲旁減的機(jī)率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這樣的結(jié)論提示我們，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺或者術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺缺血發(fā)黑，即刻行甲狀旁腺自體移植，有助于減少甲旁減發(fā)生，至少效果不劣于原位保留。正如指南中推薦一樣，甲狀旁腺保護(hù)遵循 1＋X＋1的總原則，尤其是對(duì)于有3 枚或 3枚以上甲狀旁腺都難以原位保留者，甲狀旁腺自體移植是不二選擇[8-9]。

綜上所述，甲狀腺全切的患者，要特別關(guān)注甲狀旁腺的功能，能行原位保留的患者可行原位保留，即使損傷甲狀腺的血管或誤切，行甲狀旁腺自體移植后并不會(huì)增加術(shù)后甲旁減和低鈣等病癥的發(fā)生。