吳 繽，唐汝澤，孫 超，黃順根

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215003）

兒童常見的體表良性腫瘤為淋巴管瘤，血管瘤，脂肪瘤，纖維瘤，囊腫等。對(duì)于體表腫瘤在藥物治療無效的情況下往往需要手術(shù)切除，臨床上外科手術(shù)的病種中以淋巴管瘤，血管瘤，囊腫最為多見；傳統(tǒng)的手術(shù)方法會(huì)在體表留下與瘤體體積相當(dāng)?shù)那锌?，若進(jìn)一步形成瘢痕則可能造成異常活動(dòng)，牽拉及瘢痕瘙癢疼痛等；不僅影響外觀，對(duì)患兒的身心健康也有較大影響。本文介紹了我科2018年3月—2019年7月嘗試應(yīng)用腔鏡技術(shù)治療兒童良性體表腫瘤，病種包括巨乳腺纖維瘤，淋巴管瘤及血管瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 右側(cè)乳房巨纖維腺瘤：7 歲女孩，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房包塊兩年，明顯增大兩月”入院。查體：右側(cè)乳房腫塊，約7 cm×6 cm×3 cm大小，實(shí)性感，邊界清，表面有不規(guī)則突起。術(shù)前內(nèi)分泌激素水平檢測未見明顯異常。術(shù)前B超：右乳房實(shí)性占位，MR：右乳房占位，考慮乳腺纖維腺瘤。

1.1.2 左側(cè)胸壁海綿狀血管瘤：2 歲男孩，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸前壁腫塊一年余”入院。查體：左側(cè)胸壁乳房內(nèi)上方包塊大小約4 cm×3 cm×3 cm，邊界清，質(zhì)韌。術(shù)前B超提示：左胸壁皮下海綿狀血管瘤。曾予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液局部外敷半年，腫塊仍有增大趨勢。

1.1.3 腹壁淋巴管瘤：20 個(gè)月男孩，因“發(fā)現(xiàn)下腹壁腫塊三個(gè)月”入院。查體：恥骨聯(lián)合上方偏右側(cè)腹壁可及包塊，大小約7 cm×4 cm×2 cm，質(zhì)軟，囊性感，邊界欠清，觸摸無大小變化。術(shù)前B超，磁共振提示：恥骨聯(lián)合上方皮下淋巴管瘤；呈多房性改變。曾局部注射聚桂醇治療，觀察一月余未見腫塊縮小。

1.1.4 左側(cè)胸壁脈管瘤：5 歲9 個(gè)月女孩，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸前壁腫塊4年余”入院。查體：左側(cè)胸前壁近肋弓部位可及約4.5 cm×4 cm×2 cm大小包塊，質(zhì)軟，囊性感，邊界欠清，活動(dòng)度差。術(shù)前B超示：左胸壁（左肋部）脈管瘤。曾于外院局部注射治療，具體用藥及療程不詳。瘤體仍有增大趨勢。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，麻醉成功后根據(jù)腫塊具體位置采用仰臥位或側(cè)臥位，可外展上肢以充分暴露腫塊；同時(shí)依據(jù)腫塊具體部位和大小設(shè)計(jì)Trocar孔位置。以符合“三角”操作的原則，以及盡可能隱蔽切口。充入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，流量為3 L/min。在身體外側(cè)瘤體對(duì)緣做5 mm切口，置入Trocar作為觀察孔放入5 mm 30°腔鏡；并以腔鏡作為分離桿在Trocar孔及腫塊之間分離皮下組織逐漸形成皮下空間，另外做兩個(gè)3 mm或者5 mm切口，置入相應(yīng)Trocar，分別放入分離鉗及電鉤，進(jìn)一步仔細(xì)電切分離疏松結(jié)締組織，進(jìn)一步擴(kuò)大皮下的空間以便手術(shù)操作。于體表確定腫塊的大致范圍，沿腫塊邊緣分離腫塊。切開分離瘤體過程中要反復(fù)于體表確定腫瘤邊界；術(shù)中確定層次。按常規(guī)手術(shù)操作方法仔細(xì)分離瘤體。乳房腫瘤于術(shù)中取小塊組織送快速冰凍切片病理檢查，排除惡性。完整切下后，分成若干小塊擴(kuò)大Trocar孔切口至1.0 cm后取出。其余病例切開分離的瘤體均自5 mm Trocar孔內(nèi)取出。（圖1，圖2）

圖1 乳房纖維腺瘤切除術(shù)相關(guān)圖片。A，B：乳房纖維腺瘤術(shù)前；C：纖維腺瘤Trocar孔位置；D：后切口。

圖2 乳腺纖維腺瘤術(shù)

2 結(jié)果

4 例患兒均順利完成腔鏡下完整切除腫瘤，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～135 min，術(shù)中出血少。術(shù)后均沒有局部腫脹及出血，淋巴管瘤患兒術(shù)后自3 mm切口常規(guī)放置引流5～7 d，僅少量滲液，順利拔管出院。乳房腫塊術(shù)中快速病理考慮為纖維腺瘤侵及乳腺導(dǎo)管，完整切除瘤體，保留了乳頭及乳暈，術(shù)后常規(guī)病理診斷與其一致。4 例患兒術(shù)后隨訪至今無腫瘤復(fù)發(fā)，切口愈合良好，外觀不明顯，無瘢痕增生；皮膚彈性正常。

3 討論

腔鏡手術(shù)是集微創(chuàng)與美容一體的手術(shù)技術(shù)，近年來逐漸應(yīng)用于成人的甲狀腺腫瘤及甲狀舌管囊腫切除手術(shù)[1-2]。隨著腔鏡設(shè)備以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)也逐步在小兒外科應(yīng)用，主要應(yīng)用于先天性肌性斜頸的治療中。本文術(shù)者借助腔鏡技術(shù)胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)[3-4]，并根據(jù)自己的臨床實(shí)踐開展體表良性腫瘤的切除手術(shù)。筆者體會(huì)如下：(1)皮下操作空間的建立是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。一方面取決于瘤體的空間位置、大小。另一方面在考慮盡可能隱蔽切口的條件下放置Trocar孔的位置，Trocar孔的皮下隧道不能過長，以免造成皮下氣腫及增加周圍損傷及出血影響術(shù)野暴露，同時(shí)應(yīng)符合腔鏡操作“三角”原則；操作孔與瘤體“三點(diǎn)一線”便于瘤體的分離切除。可采用目鏡與操作孔相同直徑的Trocar，以便在術(shù)中調(diào)整目鏡與操作孔的位置、角度來完成瘤體的分離。(2)術(shù)中可于體表觸摸確定瘤體的大致范圍，沿瘤體邊緣分離腫塊。在瘤體切除過程中并不如在直視下直觀，同時(shí)缺乏手中的質(zhì)感，邊界不直觀；需要在切除過程當(dāng)中反復(fù)于皮膚表面觸診確認(rèn)腫塊范圍。另外可以借助腔鏡在皮下的透光來判斷腫塊是否完整切除。(3)瘤體往往有部分會(huì)緊貼皮膚，應(yīng)避免電鉤分離時(shí)對(duì)皮膚造成熱損傷。這一情況在腔鏡治療肌性斜頸時(shí)也有發(fā)生。4 例病人中有1 例術(shù)中點(diǎn)狀皮膚電灼傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后中斷手術(shù)并局部濕紗布冷敷。術(shù)后皮膚愈合無明顯影響。術(shù)后可以用冰袋局部冷敷，壓迫以減少滲出及出血。(4)若為實(shí)質(zhì)性腫塊，手術(shù)分離過程中懷疑腫塊組織有惡性可能，應(yīng)取少量腫塊組織送快速病理，考慮為惡性，則建議盡早中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)，以免造成播散種植轉(zhuǎn)移。

目前雖然腔鏡技術(shù)在體表腫瘤的切除術(shù)中僅少量應(yīng)用，但療效確切，安全可靠，而且在術(shù)中損傷及術(shù)后切口美觀方面還具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，是一種確實(shí)有效的手術(shù)方法。