欒風(fēng)煥，葉惠玲，徐 璐，范 青，宋立升

1.上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心康復(fù)科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心康復(fù)科，上海 200030

社交技能缺陷被認為是精神分裂癥患者除陰性癥狀和陽性癥狀以外的另一個重要的特征性癥狀[1]。對于精神分裂癥患者社交技能缺陷的藥物治療，目前沒有明確的循證依據(jù)。近60年來，不斷有學(xué)者嘗試通過社交技能訓(xùn)練（social skills training，SST）改善精神分裂癥患者的陰性癥狀、陽性癥狀、社會功能和生活質(zhì)量。SST對于住院患者的陰性癥狀和陽性癥狀的改善，已經(jīng)得到循證研究的支持[2]。SST是提升住院患者社會功能和減緩衰退的有效方法[3]。住院患者社會環(huán)境相對封閉，社會交往對象多為醫(yī)師和病友，住院期間來自于醫(yī)師的支持較多，病友們互相的練習(xí)較多，療效比較明顯。對于更多的生活在社區(qū)環(huán)境的門診精神分裂癥患者，他們面臨的社會環(huán)境更加復(fù)雜，社會功能的改善對他們的康復(fù)至關(guān)重要。因此，SST在門診精神分裂癥患者的社交技能方面的作用值得探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月—2019年4月至上海市精神衛(wèi)生中心和上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科就診的康復(fù)期精神分裂癥患者為研究對象。入組標準：①符合國際疾病分類第10次修訂版（International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10）中精神分裂癥的診斷標準。②總病程≤5年。③性別不限，年齡18～65歲。④ 初中及以上文化程度。⑤目前單用第二代抗精神病藥物治療，且病情穩(wěn)定，陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）總分≤60分。⑥至少有1位家屬與患者共同生活，并能指導(dǎo)患者進行SST的鞏固練習(xí)。⑦無嚴重慢性軀體疾病。⑧患者本人或其監(jiān)護人簽署書面知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病。②有乙醇及藥物依賴史。

1.2 研究方法

1.2.1 訓(xùn)練設(shè)置 患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，進行SST。SST可以以個別治療、夫妻治療、家庭治療或者小組治療的形式進行。本研究采用小組SST形式。每個SST小組有1或2名治療師、6～12例患者。考慮到患者的非住院情況，故訓(xùn)練設(shè)置為每周1次，每次60 min；共12次，歷時12周。每次訓(xùn)練時，每例患者都要進行3～4次角色扮演；這樣的設(shè)置有利于保證每例患者都有機會進行角色扮演并互相給予反饋和鼓勵。參加SST次數(shù)＜6次即視為脫落。參與SST的患者共計40例，脫落2例，38例完成了訓(xùn)練。

1.2.2 訓(xùn)練內(nèi)容 本研究所采用的SST方法參照姚貴忠等[1]編制的手冊，該手冊在住院精神分裂癥患者的SST中具備有效性和可行性。本研究將該手冊的應(yīng)用范圍拓展到門診精神分裂癥患者，在社會環(huán)境中驗證其有效性。具體訓(xùn)練課程內(nèi)容見表1。每次訓(xùn)練包括導(dǎo)出訓(xùn)練主題、將主題技能分解為若干步驟并小組討論、分場景角色扮演并給予肯定和糾正性反饋、家庭作業(yè)等步驟，確保每位成員參與其中。

表1 SST課程內(nèi)容Tab 1 Content of SST course

1.2.3 評估工具

（1）一般人口學(xué)資料問卷問卷內(nèi)容包括患者的性別、出生日期、婚姻情況、職業(yè)類別、文化程度、家庭類型以及家族史等資料，并記錄患者在團體SST中的出席率。

（2）社交技能評定目錄（Social Skills Checklist，SSC） 他評量表，評估18歲及以上精神障礙患者的社交技能，包含12個條目，0～4級評分；得分越高，表示社交技能受損越嚴重。目錄分為交談能力（conversation competence，CC）、建立關(guān)系能力（relationship building competence，RBC）和沖突處理能力（conflict resolution competence，CRC）3個維度，可靈敏地反映SST的療效，且具有較好的信度、效度等心理測量學(xué)指標[4]。

（3）社會適應(yīng)功能評估量表（Social Adaptive Functioning Evaluation，SAFE） 他評量表，可評估18歲及以上精神疾病患者的社會適應(yīng)功能，包含19個條目，0～4級評分。量表分為基本生活技能（basic living skills，BLS）、高級生活技能（advanced living skills，ALS）、社交技能（social skills，SS）和溝通技能（communication skills，CS）4個維度；得分越高，表示社會適應(yīng)功能受損越嚴重。量表可有效區(qū)分患者的社會適應(yīng)功能水平，具有良好的信度和效度等心理測量學(xué)指標[5]。

（4）社會功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS） 該量表由世界衛(wèi)生組織發(fā)布，評定患者近1個月的社會功能，包含10個項目，3級評分（0～2分），是精神殘疾等級評定的輔助工具。SDSS中超過3個項目評分為2分，為一級精神殘疾；有2項評分為2分，為二級精神殘疾；有1項評分為2分，為三級精神殘疾；有超過2項評為1分，為四級精神殘疾[6]。

1.2.4 評估方法 訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后分別對所有患者評估SSC及SAFE；并在訓(xùn)練前使用SDSS對患者進行精神殘疾等級的分類，由受過專業(yè)培訓(xùn)且未參與SST的精神科醫(yī)師進行評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。一般資料進行描述性統(tǒng)計，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同精神殘疾水平的患者SSC、SAFE各維度得分及總分的比較采用重復(fù)測量方差分析，訓(xùn)練前后SSC、SAFE各維度得分及總分的比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

38例患者完成SST，年齡范圍為19.8～62.2歲，平均年齡（38.5±9.8）歲。其中男性26例（68.4%），平均年齡（38.2±10.2）歲；女性12例（31.6%），平均年齡（39.0±9.2）歲。不同性別患者平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.990）。

2.2 訓(xùn)練前后SSC及SAFE得分比較

訓(xùn)練前后SSC及SAFE得分見表2。訓(xùn)練后，患者SSC中CC、CRC、RBC得分及總分均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000），SAFE中BLS、ALS、CS和SS得分及總分均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。不同性別患者干預(yù)前后SSC和SAFE各維度得分和總分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 訓(xùn)練前后SSC及SAFE得分比較Tab 2 Comparison of SSC and SAFE scores before and after training

2.3 不同精神殘疾水平的患者SSC及SAFE得分比較

不同精神殘疾水平的患者SSC及SAFE得分見表3。對于一級精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后，患者SSC中CC、RBC得分及總分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，P=0.040，P=0.020），SAFE中BLS得分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。對于二級精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后，僅SSC的CRC得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040），其余SSC各維度得分以及SAFE各維度得分及總分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對于三級精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后SSC中CC、CRC、RBC得分及總分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030，P=0.000，P=0.000，P=0.010），SAFE中CS得分及總分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020，P=0.040）；對于四級精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后SSC中CC、CRC、RBC得分及總分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P=0.000），而SAFE各維度得分及總分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同精神殘疾水平的患者SSC及SAFE得分比較Tab 3 Comparison of SSC and SAFE scores in patients with different levels of mental disability

3 討論

本研究結(jié)果顯示，進行為期12周的SST后，門診精神分裂癥患者社交技能和社會適應(yīng)能力均有所改善。本研究在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進行。有學(xué)者將常規(guī)護理效果與SST效果進行對比，結(jié)果顯示，經(jīng)SST的精神分裂癥患者的社會功能和適應(yīng)能力較好[7]。SST有助于患者融入社區(qū)，有利于精神癥狀的減少和認知水平的提升[8]?？梢姡瑢τ诳祻?fù)期的患者，SST是其社會功能康復(fù)和社會適應(yīng)能力提升的重要渠道。

以SDSS作為分類依據(jù)將患者劃分為不同的精神殘疾等級，對于不同社會功能受損程度的患者，SST后社交技能均有所改善?；€得分越高即起始功能越差的患者，效果越好；對于起始功能較好的患者，同樣有效。一項對于住院患者社會功能的研究[9]表明，患者入院時的功能狀況與精神癥狀嚴重程度存在密切關(guān)系。精神分裂癥患者社會認知功能的損害可能是社會功能障礙的基礎(chǔ)[10]。有學(xué)者針對門診精神分裂癥患者進行元認知治療，用于社交技能的提升和心理社會功能的改善，取得了良好效果[11]。SST也能有效地改善精神分裂癥患者的社會認知和社會交往功能[12]。社會認知與社會技能的關(guān)系是精神分裂癥患者社會技能訓(xùn)練效果研究的重點[13]，針對不同認知水平和精神殘疾水平的患者進行SST的效果，值得進一步探討。

SST在發(fā)展中產(chǎn)生了多種新型的訓(xùn)練模式，無論是針對認知還是行為，都能有效改善患者的癥狀水平、認知功能和社會功能[14-15]，對服藥依從性的改善也有療效[16]。對于照護者進行SST，也能改善其與患者的溝通狀態(tài)，進而促進患者的康復(fù)[17]。

本研究有以下不足。一是樣本量較少。作為SST在門診精神分裂癥患者中的應(yīng)用預(yù)實驗，本研究入組訓(xùn)練的患者較少，以至于分精神殘疾等級進行比較時例數(shù)更少，有待擴大樣本量進一步驗證結(jié)論。二是在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上未設(shè)置對照。后續(xù)研究中將以常規(guī)藥物治療和社區(qū)康復(fù)干預(yù)作為對照，比較不同的康復(fù)治療方法對于患者社交能力和社會適應(yīng)水平的療效。三是未報道隨訪的結(jié)果。后續(xù)研究將對入組患者進行短期和長期的隨訪，以探討SST的作用時間和持續(xù)效果。