高東，鄭江，張憲，康鑫，任博，趙贊棟，張亮*

(1.榆林市星元醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710054)

髕腱損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中較為常見(jiàn)的一種膝關(guān)節(jié)損傷，其患病率報(bào)道不一，髕腱撕裂后伸膝機(jī)制障礙可導(dǎo)致日常生活中的嚴(yán)重殘疾[1-2]。髕骨肌腱斷裂的早期診斷和外科治療具有良好的臨床效果[3-4]。然而，由于診斷延遲而形成陳舊性髕腱斷裂臨床上并不少見(jiàn)。處理陳舊性髕腱斷裂具有技術(shù)挑戰(zhàn)性，其結(jié)果并不一致[5-7]。對(duì)于陳舊性髕腱斷裂的重建，已報(bào)道了許多不同的外科方法，如一期或二期重建、自體移植、同種異體移植或人工韌帶等[1-7]。對(duì)自體肌腱重建髕腱也有報(bào)道，在陳舊性髕腱斷裂處理中應(yīng)用此技術(shù)的放射學(xué)指標(biāo)和功能結(jié)果卻尚未被描述。本研究回顧性分析西安市紅會(huì)醫(yī)院2014年1月至2018年1月采用錨釘止點(diǎn)修復(fù)及保留止點(diǎn)的半肌腱重建加強(qiáng)髕腱治療陳舊性髕腱損傷的14例患者，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床查體及X線、MRI明確為髕腱斷裂；(2)受傷到入院檢查時(shí)間大于等于4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髕腱急性撕裂患者；(2)合并有髕骨骨折及膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；(3)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者；(4)全身炎癥性疾病、慢性代謝性疾病以及局部類固醇注射或髕腱炎病史患者；(5)不能接受手術(shù)或不能完成至少24個(gè)月隨訪的患者。

14例患者由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師主刀手術(shù)，其中男10例，女4例；年齡22～43歲，平均(30.0±5.5)歲；左側(cè)5例，右側(cè)9例；從撕裂到手術(shù)時(shí)間為4～18周，平均(10.7±2.3)周。所有患者采用錨釘止點(diǎn)修復(fù)及保留止點(diǎn)的半腱肌腱重建加強(qiáng)髕腱的方法治療慢性髕腱斷裂。陳舊性的定義是在損傷4周后[10]，本研究患者從受傷到手術(shù)的時(shí)間至少為1個(gè)月，無(wú)急性病例。所有患者入院前接受臨床檢查、攝X線片及MRI，臨床檢查包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、股四頭肌直徑(以患者對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上10 cm處大腿周徑差值作為測(cè)量指標(biāo))，手術(shù)前后放射學(xué)檢查包括Caton指數(shù)[8]和愈合情況，功能評(píng)估包括國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)、Tegner活動(dòng)量表和Lysholm評(píng)分[9-10]。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，使用止血帶。在患側(cè)膝關(guān)節(jié)前方做一個(gè)15 cm長(zhǎng)的縱行切口，顯露髕腱腱膜，如有可能盡量保護(hù)腱膜。顯露髕腱斷裂部位，清理髕腱止點(diǎn)處，松解髕腱周圍黏連組織，清理髕下脂肪墊及髕股關(guān)節(jié)及髕骨周圍黏連組織，在股骨皮質(zhì)前方進(jìn)行股中間肌膜下松解股四頭肌，松解外側(cè)支持帶。徹底松解后屈曲60°牽拉髕骨至關(guān)節(jié)線處，評(píng)估髕腱情況。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)顯露鵝足腱，于縫匠肌深層，顯露半腱肌腱，剪斷副腱，用開環(huán)取鍵器向坐骨結(jié)節(jié)方向取腱，注意保留半腱肌腱脛骨止點(diǎn)的完整，修整半腱肌腱的肌肉組織，游離緣編織后備用。髕骨側(cè)撕裂患者可以在髕骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)置入2枚錨釘(5.0 mm錨釘)，脛骨側(cè)撕裂患者可以在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)置入2枚錨釘(5.0 mm錨釘)。將髕腱殘端用錨釘縫線編織后拉緊固定于止點(diǎn)處。在髕骨中下1/3處制備4.5 mm橫行骨道，將制備的半腱肌腱游離端自內(nèi)向外側(cè)穿過(guò)髕骨骨道，于脛骨結(jié)節(jié)處制備一個(gè)4.5 mm直徑橫行骨道，將肌腱游離緣自外向內(nèi)側(cè)穿過(guò)脛骨骨道拉緊，與半腱肌原止點(diǎn)縫合固定。用肌腱編織縫線將髕腱與加強(qiáng)的半腱肌腱進(jìn)行編織縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者在支具保護(hù)下逐步負(fù)重，同時(shí)將膝關(guān)節(jié)支具鎖定0°伸直位，踝泵及股四頭等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后2周開始逐步膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)，術(shù)后4周允許0°～90°被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍，6周后支架解鎖，允許充分的膝關(guān)節(jié)屈伸，3個(gè)月后逐步去除支具，允許進(jìn)行增強(qiáng)四頭肌的運(yùn)動(dòng)并逐漸增加抵抗力，如有需要，6個(gè)月后開始跑步并逐步恢復(fù)全部體育活動(dòng)。

2 結(jié) 果

14例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為17～49個(gè)月，平均(34.1±3.4)個(gè)月，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)髕腱再次斷裂。1例患者膝關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后ROM為5°～125°；其余13例術(shù)后平均ROM為0°～125°。所有患者均有不同程度的股四頭肌萎縮，傷側(cè)與健側(cè)大腿周徑差異為(2.6±0.7)cm。Caton指數(shù)髕骨高度術(shù)前(1.5±0.2)，術(shù)后(1.1±0.1)，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IKDC評(píng)分術(shù)前(45.5±10.8)分，術(shù)后(66.8±9.4)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Lysholm評(píng)分術(shù)前(45.1±2.3)分，術(shù)后(80.3±3.4)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Tegner活動(dòng)量表評(píng)分傷前(6.0±1.2)分，術(shù)前(1.5±0.8)分，術(shù)后(4.1±1.1)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)。

典型病例為一31歲男性患者，以右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限5周主訴入院。術(shù)前X線片可以發(fā)現(xiàn)髕骨高位，Caton指數(shù)1.4；MRI可見(jiàn)髕腱撕裂，髕骨上移。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)髕腱陳舊性撕裂。術(shù)中操作進(jìn)行髕腱止點(diǎn)修復(fù)的基礎(chǔ)上采用保留止點(diǎn)的半腱肌進(jìn)行髕韌帶的重建；術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲功能到113°，術(shù)后1年X線片可見(jiàn)髕骨高度正常，骨道愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

髕腱斷裂是一種較為常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷，是繼髕骨骨折和股四頭肌斷裂之后的第三種最常見(jiàn)的導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸肌功能喪失的疾病。臨床中因?yàn)槁┰\延誤治療而形成陳舊性髕腱斷裂的情況時(shí)有發(fā)生[11]。X線片和MRI檢查有助于準(zhǔn)確診斷。陳舊性髕腱斷裂的治療是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)中必須進(jìn)行髕骨復(fù)位、股四頭肌功能恢復(fù)和髕腱修復(fù)或重建[12]。進(jìn)行重建髕腱的移植物包括自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶。Gillmore等[1]認(rèn)為，自體移植物重建具有失敗率低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的的移植物來(lái)源。自體移植物來(lái)源主要有腘繩肌肌腱、髕腱、闊筋膜等。Temponi等[2]報(bào)告了7例患者使用對(duì)側(cè)股四頭肌腱中央1/3處進(jìn)行改良Dejour技術(shù)(髕骨-髕腱-脛骨作為移植物進(jìn)行髕腱重建技術(shù))，IKDC評(píng)分從45分提高到64.5分，Lysholm評(píng)分從45.4分提高到79分，兩者均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有學(xué)者將自體半腱肌和股薄肌折疊多次采用可調(diào)固定方式重建髕韌帶，將移植物集中放置于髕腱表面，用懸吊固定裝置固定并拉緊[3]。自體移植物已得到良好的應(yīng)用效果[13]，但單獨(dú)應(yīng)用均不能達(dá)到髕腱原有的力學(xué)性能[14-15]。因此，本研究中充分利用殘余髕腱的作用，采用錨釘技術(shù)將原有髕腱充分松解后，用錨釘縫線編織后拉緊重塑髕腱的走行，在此基礎(chǔ)上采用自體半腱肌腱進(jìn)行環(huán)形重建，并將髕腱與半腱肌腱進(jìn)行一體化編織固定，以達(dá)到重建髕腱連續(xù)性的目的。帶線錨釘可留置體內(nèi)，錨釘線柔軟，患者術(shù)后無(wú)異物感，帶線錨釘可對(duì)髕腱進(jìn)行編織縫合，固定確切，可進(jìn)一步加強(qiáng)髕腱的抗?fàn)繌埬芰16]。

圖1 術(shù)前X線片可見(jiàn)髕骨高位，Caton指數(shù)1.4 圖2 術(shù)前MRI可見(jiàn)髕腱撕裂，髕骨上移

a 保留脛骨止點(diǎn)的半腱肌腱穿過(guò)髕骨 b 半腱肌腱穿過(guò)脛骨結(jié)節(jié)骨道后形成環(huán)形重建髕腱

c 徹底松解髕腱，將髕腱拉向髕骨，用錨釘縫合固定 d 屈膝60°，確保髕骨位置，錨釘編織縫合固定，與加強(qiáng)的半腱肌腱縫合

圖3 手術(shù)過(guò)程

圖4 術(shù)后2周拆線時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲度為113° 圖5 術(shù)后1年X線片示髕骨位置恢復(fù)，骨道愈合

本研究中患者IKDC和Lysholm評(píng)分術(shù)后較術(shù)前均有顯著提高，Tegner活動(dòng)量表水平術(shù)后較術(shù)前也得到改善，但是沒(méi)有恢復(fù)到受傷前水平。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善，與其他研究類似[17]。本研究結(jié)果表明，盡管髕骨高度恢復(fù)正常，部分患者仍存在股四頭肌無(wú)力，這可能是由相關(guān)的股四頭肌激活失敗及肌肉萎縮引起的。因此，術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌鍛煉和刺激股四頭肌有利于患者功能康復(fù)，減少股四頭肌無(wú)力的發(fā)生[18]。術(shù)前訓(xùn)練和早期快速康復(fù)方案可能有助于提高股四頭肌的力量，從而改善臨床功能。早期鉸鏈支具固定可以提供有效的外部保護(hù)，允許早期保護(hù)運(yùn)動(dòng)和全重量負(fù)重[1，4]，這可以降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)失敗率。

陳舊性髕腱撕裂手術(shù)的根本目的是恢復(fù)髕腱的連續(xù)性、強(qiáng)度及長(zhǎng)度，最終恢復(fù)伸膝裝置的完整性及功能。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)避免低位髕骨。術(shù)中充分松解瘢痕組織，用錨釘縫合原有髕腱的過(guò)程中，避免過(guò)度向下牽拉髕骨，應(yīng)屈膝60°評(píng)估髕骨位置，必要時(shí)透視測(cè)量Insall指數(shù)，以正確對(duì)合髕股關(guān)節(jié)。(2)充分松解。對(duì)于髕骨上移明顯，可先松解髕上囊和內(nèi)外側(cè)隱窩，松解外側(cè)支持帶，在股骨前方行股中間肌的骨膜下剝離，如果必要可以行內(nèi)側(cè)支持帶松解，但會(huì)增加髕骨缺血壞死可能性[19-20]。此外，對(duì)于股四頭肌攣縮嚴(yán)重，髕骨不能有效恢復(fù)至較好位置的患者，二期手術(shù)不失為一種較好的選擇[21]。(3)需準(zhǔn)備開環(huán)取腱器，準(zhǔn)確精細(xì)地操作，制備止點(diǎn)完好的半腱肌移植物，確保修復(fù)后的髕腱強(qiáng)度。(4)有效的將原有髕腱與重建的肌腱進(jìn)行編織，確保應(yīng)力分散，有利于肌腱的愈合。(5)操作輕柔，骨道的制備盡量選擇合適的尺寸，減少髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性包括以下幾方面：(1)隊(duì)列研究具有局限性，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，系統(tǒng)誤差不可避免，然而由于陳舊性髕腱損傷的罕見(jiàn)性和特殊治療，結(jié)果是顯著的；(2)由于發(fā)病率低，已發(fā)表的研究多為病例報(bào)道，針對(duì)不同方法的比較研究尚未見(jiàn)報(bào)道，本文為這種少見(jiàn)疾病提供了一種切實(shí)可行的手術(shù)治療方案。

綜上所述，使用錨釘止點(diǎn)修復(fù)聯(lián)合保留止點(diǎn)的半腱肌重建方法治療陳舊性髕腱斷裂是一種安全可行的選擇，與術(shù)前功能相比改善了臨床和功能預(yù)后。然而，盡管髕骨高度恢復(fù)正常，功能并沒(méi)有恢復(fù)到損傷前水平。