李永升 柯麗秀 趙志明

股骨粗隆間骨折多由外力引起，且由于股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，骨折后易愈合，但長(zhǎng)期臥床保守治療，患者易發(fā)生多種并發(fā)癥[1,2]，尤其對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者，如不進(jìn)行內(nèi)固定預(yù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻，影響患者關(guān)節(jié)功能，因此對(duì)于有手術(shù)指征的患者及時(shí)采取手術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后有重要意義[3]，而手術(shù)治療可刺激患者機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果。臨床上由于內(nèi)固定材料廣泛多種多樣，其中動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)固定術(shù)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femur anti-rotation intramedullary nail,PFNA)固定術(shù)均為治療股骨粗隆骨折常用的手術(shù)內(nèi)固定方法，DHS固定術(shù)一直是固定股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而PFNA固定術(shù)是2006年才被正式應(yīng)用于股骨骨折手術(shù)中，而兩種內(nèi)固定方法在臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)仍存在爭(zhēng)議[4,5]，本研究對(duì)比兩種內(nèi)固定方法對(duì)患者關(guān)節(jié)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折選擇最佳手術(shù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2018年6月于天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)治療的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組：男24例，女21例；年齡48～76歲，平均年齡(59.78±6.39)歲；骨折原因：車禍傷19例，高墜傷11例，重物砸傷7例，摔傷8例；病程1～3周，平均病程(2.23±0.35)周；股骨粗隆間骨折Evans分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。觀察組:男22例，女23例；年齡46～78歲，平均年齡(60.57±6.72)歲；骨折原因：車禍傷21例，高墜傷9例，重物砸傷5例，摔傷10例；病程1～5周，平均病程為(2.39±0.36)周；股骨粗隆間骨折的Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型23例，Ⅳ6例，Ⅴ型2例。2組患者性別比、年齡、病程、骨折原因、股骨粗隆間骨折分型情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①足跟部或大腿粗隆部叩打時(shí)，患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)部位的疼痛，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方壓痛，下肢呈短縮、髖外旋形態(tài)，且有明確外傷史，均經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者[7]；②所有患者均符合內(nèi)固定手術(shù)指征，無(wú)麻醉禁忌證；③均為中老年患者，即年齡45～80歲；④臨床資料完整患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染性疾病者；②股骨頭壞死或嚴(yán)重脫位者；③術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞者；④精神疾病或意識(shí)障礙，對(duì)治療不能治療者；⑤心、肺、腎、肝等重要器官功能障礙者。

1.3 方法 患者入院后均給予常規(guī)皮牽引治療，完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，擇期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。利用C型臂X線機(jī)(北京普朗新技術(shù)有限公司)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，注意生命體征的觀察，術(shù)后予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染、消炎消腫、換藥等對(duì)癥治療。

1.3.1 對(duì)照組：采用DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，患者取仰臥位，充分暴露患處，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒鋪巾后，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)作1個(gè)5～12 cm左右縱形切口，分離股外側(cè)肌，暴露出股骨段、大粗隆，于粗隆基底下2～3 cm置入導(dǎo)針，在透視下調(diào)整并確定導(dǎo)針位置，置入DHS(山東威高骨科材料有限公司)股骨頸內(nèi)拉力螺釘及內(nèi)固定鋼板，透視確定內(nèi)固定位置滿意后進(jìn)行止血，對(duì)術(shù)腔進(jìn)行沖洗消毒，并放置引流管，確認(rèn)引流管通暢后，縫合包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 觀察組：采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，患者取仰臥位，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆斜向上取1個(gè)2～3 cm左右的切口，朝患者切口處或者稍微偏向外側(cè)插入導(dǎo)針，然后沿著導(dǎo)針?lè)较驅(qū)⑶锌谶M(jìn)行充分?jǐn)U張，輕力將PFNA主釘(江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司)旋入切口內(nèi)或者使用小力錘輕輕敲入。根據(jù)PFNA主釘螺旋刀片插入股骨頭內(nèi)的具體部位，適當(dāng)其調(diào)整深度，并將前傾角度調(diào)整至15°，此時(shí)螺旋刀片應(yīng)位于股骨頭下方0.5 cm處。主釘位置調(diào)整至滿意后，將導(dǎo)針經(jīng)過(guò)套筒然后置于股骨頸內(nèi)，直至關(guān)節(jié)面下方5～10 mm處，并保證尖頂距再擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)10～15 mm 內(nèi)，然后將解鎖狀態(tài)下的螺旋刀片放于做好標(biāo)記的深度位置并鎖定，植入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，并根據(jù)患者的狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)鎖定選擇或者靜態(tài)鎖定選擇，透視下確定固定位置滿意后進(jìn)行止血、沖洗消毒，留置引流管，確認(rèn)引流管通暢后，縫合包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間。(2)參照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括關(guān)節(jié)疼痛、功能、行走能力、活動(dòng)度、畸形5個(gè)方面，各項(xiàng)總分分別為0～44分、0～13分、0～33分、0～5分、0～5分，得分越高，說(shuō)明患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)采集患者手術(shù)前后晨起空腹外周血液5 ml，以1 000 r/min的速度離心10 min，離心完成后將標(biāo)本靜置，待分層后取上層清液，采用放射免疫法檢測(cè)患者手術(shù)前后體內(nèi)血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)患者手術(shù)前后體內(nèi)血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)水平(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特UniCal DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)所用試劑盒由北京中山金橋生物科技有限公司提供)。(4)對(duì)患者治療期間壓瘡、感染、髓內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄，計(jì)算并發(fā)生癥總發(fā)生率。(5)采用生活質(zhì)量(Short form 36 questionnaire，SF-36)[9]對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、一般健康、精神健康8項(xiàng)，各項(xiàng)總分均為0～100分，得分越高，說(shuō)明患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及效果比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)和開(kāi)始負(fù)重時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)長(zhǎng)(d)開(kāi)始負(fù)重時(shí)間(周)觀察組48.63±7.89116.46±19.2588.24±4.257.15±1.24對(duì)照組75.16±6.15415.32±61.2198.26±5.438.62±2.32t值17.79031.2449.7483.749P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 2組術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、行走能力評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、畸形評(píng)分和總分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 n=45，分，

2.3 2組患者治療前后NE、SOD和AngⅡ水平比較 術(shù)前，2組患者NE、SOD和AngⅡ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，2組患者NE、SOD和AngⅡ水平均較術(shù)前升高，且觀察組患者NE、AngⅡ水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，SOD水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別NE(ng/ml)SOD(U/L)AngⅡ(mmol/L)治療前 觀察組45.24±5.7462.54±9.67115.57±17.25 對(duì)照組45.65±5.1563.12±9.45116.44±19.31 t值0.3570.2880.225 P值0.7220.7740.822治療后 觀察組60.24±9.25?98.76±12.21?153.26±32.15? 對(duì)照組84.23±9.86?85.39±13.62?219.52±42.45? t值11.9034.9038.347 P值<0.001<0.001<0.001

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患者術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、一般健康、精神健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 n=45，分，

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%顯著低于對(duì)照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=45，例(%)

3 討論

隨年紀(jì)增長(zhǎng)，骨質(zhì)流失導(dǎo)致骨密度減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，更易發(fā)生股骨粗隆間骨折，而我國(guó)老齡人口逐年增長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也隨之增加，大多數(shù)老年患者傾向選擇保守治療，但往往使病情加重、治療時(shí)間延長(zhǎng)以及并發(fā)癥和死亡率增高，給老年患者帶來(lái)較大的精神壓力，因此手術(shù)治療是股骨粗隆間骨折老年患者最佳治療方式。股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療的重點(diǎn)在于能否有效獲取股骨頭和股骨干的堅(jiān)強(qiáng)固定[10]。本研究顯示觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者采用的手術(shù)方式均對(duì)股骨粗隆間骨折患者具有良好的治療效果，其中DHS內(nèi)固定術(shù)屬于髓外釘板系統(tǒng)，具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，通過(guò)使用內(nèi)固定裝置使股骨頸段和股骨干固定成為一體，同時(shí)利用股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用，使骨折部位貼合更好，更利于患者術(shù)后骨折的愈合，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便，但DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，需作一較大切口，充分暴露患者骨折部位，術(shù)中出血量較大[11]；而PFNA內(nèi)固定術(shù)屬于非擴(kuò)髓型髓內(nèi)固定技術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短，且其更注重對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行短縮糾正，與DHS內(nèi)固定術(shù)相比，切口較小，術(shù)中出血少，且對(duì)組織肌肉的剝離更少，能夠較好的保護(hù)骨折部位血運(yùn)的完整，更有利于患者術(shù)后骨折的愈合[12]，故患者術(shù)后開(kāi)始負(fù)重的時(shí)間短，這與李曉峰[13]在兩種手術(shù)方式的對(duì)比研究所得結(jié)果一致。且患者術(shù)后恢復(fù)快，可更早進(jìn)行負(fù)重等主被動(dòng)功能鍛煉，更利于預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

手術(shù)屬于應(yīng)激源，刺激患者下丘腦-垂體-腎上腺軸，副交感神經(jīng)興奮性增加，分泌NE、SOD和AngⅡ等大量應(yīng)激激素[14]，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)NE、SOD和AngⅡ水平均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明PFNA內(nèi)固定術(shù)較DHS內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者機(jī)體的刺激和傷害更小。DHS內(nèi)固定手術(shù)切口較大，患者易出現(xiàn)術(shù)后切口疼痛刺激造成的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)DHS內(nèi)固定術(shù)中為暴露骨折部位，對(duì)組織、肌肉進(jìn)行剝離，破壞了骨折部位的血供，增加了手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。而PFNA內(nèi)固定術(shù)不僅切口較小，同時(shí)減少了對(duì)組織肌肉的剝離，對(duì)患者造成的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，因此觀察組患者術(shù)后應(yīng)激水平顯著低于對(duì)照組。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，DHS內(nèi)固定手術(shù)中螺紋釘較粗，對(duì)患者骨質(zhì)造成的損傷較大，且易出現(xiàn)加壓過(guò)度，可能會(huì)造成患者出現(xiàn)股骨頸短縮，極易因?yàn)槿鄙俟晒莾?nèi)側(cè)支撐而發(fā)生髖內(nèi)翻，影響患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)慢，長(zhǎng)期臥床可能發(fā)生壓瘡[15]。而PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠?qū)晒穷^產(chǎn)生固定作用使其穩(wěn)定性增加，可以有效防止股骨粗隆骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)，且由于其直接加壓骨折，有效防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷，另一方面，PFNA力臂短，力學(xué)性能好，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，且術(shù)后并發(fā)癥少。李真等[16]研究中提到PFNA內(nèi)固定術(shù)可有效降低術(shù)后發(fā)生固定釘滑脫和股骨頭旋轉(zhuǎn)的概率，因此PFNA內(nèi)固定術(shù)的臨床治療效果好，患者術(shù)后恢復(fù)快，臥床期更短，壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療較DHS內(nèi)固定術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者治療效果更好，PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)損傷更少，應(yīng)激反應(yīng)更小，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，預(yù)后生活質(zhì)量更高，值得應(yīng)用。但Sharma等[17]研究中，PFNA內(nèi)固定術(shù)與DHS內(nèi)固定術(shù)相較，是一種技術(shù)要求更高的手術(shù)，其技術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生率明顯更高，可導(dǎo)致植入物失效和隨后的再手術(shù)率較高，因此臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者時(shí)在選擇手術(shù)方式時(shí)需綜合多種因素進(jìn)行考慮。