宋煕薇 路霞林 王楠

麻醉藥品是指對中樞神經(jīng)有麻醉作用，連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性和精神依耐性，能成癮癖的藥品，如阿片類、可卡因類及合成麻醉藥類等。臨床一般用于手術(shù)麻醉、緩解術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷、癌痛及燒傷等。規(guī)范合理的使用麻醉藥品可以給患者減輕疼痛的痛苦，提高生活質(zhì)量；但是如果連續(xù)不合理的濫用，不僅會(huì)對患者健康造成極大的危害，同時(shí)會(huì)對社會(huì)穩(wěn)定帶來隱患。為了解近年來我院麻醉藥品的應(yīng)用現(xiàn)狀，本文對住院患者使用麻醉藥品情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床科學(xué)管理和合理應(yīng)用麻醉藥品提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2016至2018年病區(qū)藥房麻醉藥品的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、用量、金額等。

1.2 方法 根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第17版)[1]、藥品說明書中規(guī)定的成人常用劑量及我院麻醉藥品實(shí)際使用情況，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)分析方法，對各藥DDD值進(jìn)行確定。用藥頻度(DDDs)=某藥的年銷售總量/該藥的DDD值，該數(shù)值越大，表明該藥的使用頻率越高，可反映該年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)[2]。限定日費(fèi)用(DDC)=某藥的年銷售金額/該藥的DDDs值。DDC表明患者使用該藥的平均日費(fèi)用，DDC值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，B/A反映藥品銷售金額與用藥人次的同步性，該值越接近1，則同步性越好，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益達(dá)到一致，用藥合理性較高；該值>1.0，則該藥價(jià)格較低或使用頻率較高，患者易接納；該值<1.0，則該藥價(jià)格較高或使用頻率較低，患者需承擔(dān)較高的費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 各年度麻醉藥品銷售情況 2016至2018年麻醉藥品銷售金額逐年上升，2016、2017年分別較上年增長0.7%和0.41%，麻醉藥品占藥品總銷售金額比例也逐年遞增。見表1。

表1 2016～2018年病區(qū)藥房麻醉藥品銷售金額占藥品銷售總金額比例及逐年增長率情況

2.2 各品種麻醉藥品的使用量、銷售金額、構(gòu)成比及排序 枸櫞酸舒芬太尼針和注射用鹽酸瑞芬太尼的用量逐年上升。枸櫞酸芬太尼針、鹽酸嗎啡針、鹽酸布桂嗪針及磷酸可待因片的用量呈逐年下降趨勢。枸櫞酸舒芬太尼針、注射用鹽酸瑞芬太尼的銷售金額一直穩(wěn)居前二位，芬太尼透皮貼及鹽酸羥考酮緩釋片的銷售金額也一直排在前列，其中注射用鹽酸瑞芬太尼的金額構(gòu)成比逐年增長，枸櫞酸舒芬太尼針、芬太尼透皮貼的金額構(gòu)成比呈逐年下降趨勢。而枸櫞酸芬太尼針、鹽酸嗎啡針、鹽酸布桂嗪針及磷酸可待因片的銷售金額及金額構(gòu)成比均呈逐年下降趨勢。見表2。

表2 2016至2018年病區(qū)藥房麻醉藥品使用量、金額、構(gòu)成比及排序

2.3 各品種麻醉藥品的DDD、DDDs、DDC及DDDs排序 枸櫞酸舒芬太尼針、注射用鹽酸瑞芬太尼、鹽酸羥考酮緩釋片(10 mg)在前三位波動(dòng)。從自身縱向比較，枸櫞酸舒芬太尼針、注射用鹽酸瑞芬太尼的DDDs逐年上升；枸櫞酸芬太尼針、鹽酸嗎啡針、鹽酸布桂嗪針及磷酸可待因片的DDDs逐年下降；芬太尼透皮貼、鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸哌替啶針的DDDs在2017年增長，2018年出現(xiàn)下降。DDC最高的是枸櫞酸舒芬太尼針，DDC最小的是鹽酸哌替啶針。見表3。

表3 2016至2018年病區(qū)藥房麻醉藥品DDD、DDDs、DDC及DDDs排序

2.4 2016至2018年病區(qū)藥房麻醉藥品排序比(B/A) 鹽酸羥考酮緩釋片(10 mg)、鹽酸布桂嗪針、磷酸可待因片、鹽酸哌替啶針的B/A值在3年里均<1，芬太尼透皮貼(8.4 mg)、鹽酸羥考酮緩釋片(40 mg)、枸櫞酸芬太尼針及硫酸嗎啡緩釋片的B/A值在3年里均>1。見表4。

表4 2016至2018年病區(qū)藥房麻醉藥品排序比(B/A)

3 討論

枸櫞酸舒芬太尼針和注射用鹽酸瑞芬太尼近3年用量持續(xù)增長，DDDs排序始終在前2位波動(dòng)。枸櫞酸舒芬太尼為芬太尼N-4位取代的衍生物，與μ受體的結(jié)合力高，鎮(zhèn)痛作用和脂溶性均較強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍，呼吸抑制作用較弱，對患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)小，無釋放組胺的作用，半衰期較短，體內(nèi)清除速率較快，不易在體內(nèi)蓄積[3]。枸櫞酸舒芬太尼針的B/A由<1變?yōu)?1，說明該藥的使用趨于合理。注射用鹽酸瑞芬太尼應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛，也屬于一種短效μ受體激動(dòng)劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果顯著，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)不會(huì)對交感、運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)進(jìn)行抑制，半衰期短，且重復(fù)應(yīng)用無蓄積作用，不會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲，特殊人群如老年人和兒童均可適用[4,5]。近2年該藥的B/A值為1.0，說明其社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益相同步，用藥合理。同時(shí)，我院承擔(dān)全軍普通外科研究所工作，外科手術(shù)多，這與枸櫞酸舒芬太尼針和注射用鹽酸瑞芬太尼用量多相一致。但枸櫞酸舒芬太尼針和注射用鹽酸瑞芬太尼的DDC值一直排在前二位，患者使用此藥需承擔(dān)較高的費(fèi)用。

芬太尼透皮貼(8.4 mg)的銷售金額始終排在第三位，其兩種品規(guī)的DDDs值均排在前五位，使用頻率高。該藥適用于不能耐受口服制劑不良反應(yīng)或阿片類藥物耐受的患者[6]，對癌性內(nèi)臟痛如腸痙攣性疼痛伴腸梗阻也可采用非胃腸道給藥途徑的芬太尼透皮貼[7]。剛上市的芬太尼透皮貼采用儲(chǔ)庫型技術(shù)，其最小規(guī)格為4.2 mg，不能對貼劑分割，但癌痛患者因個(gè)體差異常需通過藥物滴定達(dá)到最佳使用劑量，所以無法適用，隨著技術(shù)更新，如今采用骨架擴(kuò)散型技術(shù)，將芬太尼分散溶解在聚丙烯酸鹽黏膠層內(nèi)[8]，可供需要分劑量使用的患者選擇。但是芬太尼透皮貼2個(gè)品規(guī)近3年銷售金額構(gòu)成比呈下降趨勢，可能與其DDC值較高有關(guān)，特別是規(guī)格為8.4 mg的芬太尼透皮貼B/A值<1，銷售金額與用藥人數(shù)的同步性不一致，可能給患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

枸櫞酸芬太尼針的銷售金額近3年有較明顯的下降，其DDDs排序也降至最后一位，表明患者使用頻率較低，市場占比減少。枸櫞酸芬太尼針為阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，但是該種藥物會(huì)引起呼吸抑制以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，因其作用時(shí)間短、清除快，術(shù)后患者常因劇烈疼痛而降低蘇醒質(zhì)量[9]。所以該藥的地位漸被其他藥品取代。

鹽酸羥考酮緩釋片銷售金額位居前列，其中該藥規(guī)格為10 mg的DDDs位居前三位。由于鹽酸羥考酮緩釋片為阿片受體純激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用較好，癌痛患者通過藥物滴定法快速達(dá)到足夠的鎮(zhèn)痛效果，使處理爆發(fā)痛的即釋嗎啡總劑量明顯減少[10]，所以我院癌痛患者選用該藥頻率高。該藥說明書中要求給藥時(shí)間間隔12 h 1次，但美國NCCN成人癌痛指南指出，如果患者按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量再給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量[11]，所以我院醫(yī)生在劑量末疼痛縮短給藥時(shí)間，予以間隔8 h給藥1次是合理的。鹽酸羥考酮緩釋片(40 mg)的DDC值排第三位，日均費(fèi)用較高，患者更多選擇DDC排第八位的規(guī)格為10 mg的鹽酸羥考酮緩釋片。規(guī)格為40 mg的B/A值<1而規(guī)格為10 mg的B/A值>1，說明選用規(guī)格為10 mg的鹽酸羥考酮緩釋片更合理。

嗎啡是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO將其消耗量作為反映一個(gè)國家或地區(qū)癌痛患者是否得到合理止痛治療的重要評價(jià)指標(biāo)[12]。嗎啡沒有“天花板效應(yīng)”，不會(huì)隨劑量增大而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)生可根據(jù)病情給予患者足夠劑量。我院兩種劑型(緩釋片和針劑)近2年銷售金額構(gòu)成比排序較穩(wěn)定，但是鹽酸嗎啡針的DDDs排序較硫酸嗎啡緩釋片的DDDs排序靠前，不符合WHO提倡的首選無創(chuàng)給藥原則，這可能與緩釋片的DDC值大于針劑，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。鹽酸嗎啡針和硫酸嗎啡緩釋片的B/A值均<1，該藥價(jià)格較高，患者使用頻率低。

鹽酸布桂嗪針為弱阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/3，肌內(nèi)注射后一般10 min起效[13]。因其屬于治療癌痛的第二階梯鎮(zhèn)痛藥物，對內(nèi)臟器官疼痛的鎮(zhèn)痛效果差，所以其DDDs都排在第六位， 且B/A值<1，表明其經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)于社會(huì)效益，使用頻率較低。

磷酸可待因片的鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/17～1/12，但其對延髓的咳嗽中樞有選擇性的抑制作用，對干咳有很好的鎮(zhèn)咳作用。3年來，其DDDs排序分別位于8、9和10位，用藥頻率不高，在我院主要用于呼吸科和心胸外科。DDC值排在第11位，說明該藥價(jià)格低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。

鹽酸哌替啶針為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，其DDDs近年排在第七和第八位，使用頻率不高，我院主要用于骨科、產(chǎn)科等科室，可能與其鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10～1/8，維持時(shí)間較短有關(guān)。且其在肝臟的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶消除半衰期長達(dá)13 h，長期使用易在體內(nèi)蓄積，WHO已將其列為惡性腫瘤疼痛治療不推薦的藥物，我院鹽酸哌替啶針的銷售金額逐年下降，是符合其特點(diǎn)的。其DDC值排在最后一位，表明其價(jià)格低廉。

綜上所述，我院麻醉藥品的應(yīng)用基本合理，但其作為特殊藥品，藥師應(yīng)對其加強(qiáng)科學(xué)管理。定期對藥師進(jìn)行麻醉藥品的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，從而提高藥師的審方能力；嚴(yán)格依據(jù)WHO要求《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》對醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)；麻醉藥品管理藥師按時(shí)對麻醉藥品處方開展點(diǎn)評工作，并對臨床科室備用麻醉藥品管理定期監(jiān)督檢查，從而保證麻醉藥品更加安全、合理、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用。