郭躍平 張文坡 王新亮 耿極光 蘇玉濤 荊洪道 張向?qū)?姚寶軍

垂體(位于蝶鞍窩，大?。?.5 cm×0.9 cm×1.5 cm，重0.5～0.9 g)與下丘腦等組織共同組成機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，因此垂體是人體較重要的內(nèi)分泌腺，具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)性功能、糖脂代謝等作用[1,2]。臨床又將垂體分為神經(jīng)(神經(jīng)部、漏斗部)、腺垂體(遠(yuǎn)側(cè)部、中間、結(jié)節(jié)部)。其中遠(yuǎn)側(cè)部最大，也稱垂體前葉，同時(shí)這里也是功能病變的主要區(qū)域，若該組織內(nèi)分泌功能異常，極易誘發(fā)腺垂體功能減退癥[3]。腺垂體功能減退癥是一種垂體激素分泌減少類疾病，生長(zhǎng)激素(GH)、促性腺激素(Gn)等缺乏為該病主要臨床表現(xiàn)；收年齡、性別、垂體組織受損等因素的影響，患者臨床表現(xiàn)各有差異[4,5]?，F(xiàn)階段臨床診斷該病，病史、癥狀等均為主要依據(jù)。治療腺垂體功能減退癥，需對(duì)患者腺激素水平全面評(píng)估，后給予長(zhǎng)期激素替代治療。因此選取我院66例患者，分析垂體瘤術(shù)后患者垂體功能變化具體情況及激素替代治療的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2017年2月至2018年8月收治的66例垂體瘤患者(經(jīng)CT、內(nèi)分泌、MRI、病理確診)，均給予垂體瘤切除術(shù)(經(jīng)鼻蝶竇)。其中男35例，女31例；年齡38～74歲，平均年齡(56.41±10.45)歲。體重(54.15±13.41)kg。嚴(yán)格根據(jù)患者術(shù)前激素水平等指標(biāo)進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)其中有GH(血清GH水平升高明顯，患者以雙足、嘴唇增大等為臨床主要癥狀)26例、泌乳素PRL瘤(血清PRL水平升高明顯，患者以不孕、性功能障礙、閉經(jīng)、溢乳等為臨床主要癥狀)10例、無(wú)功能瘤30例(患者以視力減退、甲狀腺功能降低等為臨床主要表現(xiàn))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)常規(guī)診斷、輔助診斷，均確診為垂體瘤；(2)病程>1年且近期內(nèi)病情穩(wěn)定者；(3)臨床資料完整、患者、家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎臟等重要臟器存在嚴(yán)重疾病者；(2)代謝功能嚴(yán)重紊亂者；(3)存在其他神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能病癥者；(4)存在精神病史、智力、認(rèn)知、溝通障礙者；(5)先前患有消化性疾病者；(6)存在全身性代謝疾病者；(7)治療依從性差、無(wú)法遵醫(yī)囑治療者；(8)短期內(nèi)接受過(guò)放療、伽馬刀治療者。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估垂體功能：①收集時(shí)段：術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、1年。②評(píng)估方式：三軸(甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸)評(píng)估，后檢測(cè)相應(yīng)的激素水平。③甲狀腺軸檢測(cè)指標(biāo)：內(nèi)含F(xiàn)T3、4(游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素)、TSH(促甲狀腺激素)。甲狀腺功能減退評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：FT4小于正常值、TSH明顯降低。④腎上腺軸檢測(cè)指標(biāo)：內(nèi)含ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)、COR(皮質(zhì)醇)。腎上腺功能減退評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：8∶00時(shí)，COR水平明顯降低。⑤性腺軸檢測(cè)指標(biāo)：內(nèi)含促卵泡素(FSH)、黃體生成素、雌激素等。性腺功能減退評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):男性睪酮、促性腺激素明顯降低；女性月經(jīng)異常、閉經(jīng)；FSH明顯降低。垂體功能減退評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：三軸有其中任意一軸功能減退。

1.2.2 監(jiān)測(cè)血清激素：①檢測(cè)時(shí)段：術(shù)前、術(shù)后(3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、1年)。②檢測(cè)指標(biāo)：內(nèi)含血清生長(zhǎng)激素(GH：<4.8 ng/ml)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3：3.6～7.5 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4：12～22 pmol/L)、血漿皮質(zhì)醇(COR：147.3～609.3 nmol/L)、促甲狀腺激素(TSH：0.27～4.2 mU/L)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH：5～78 ng/L)、雌二醇(E2：卵泡期99～449 nmol/L，排卵期349～1 591 nmol/L，黃體期180～1 088 nmol/L，絕經(jīng)期72～148 nmol/L)、促卵泡素(FSH：男性：0.7～11.1 LH·U-1·L-1，女性：卵泡期3.86～8.89 LH·U-1·L-1，排卵期4.55～22.56 LH·U-1·L-1，黃體期1.8～5.14 LH·U-1·L-1，絕經(jīng)期16.74～113.6 LH·U-1·L-1)、睪酮(TES：男性：5.55～25.17 nmol/L)、黃體生成素(LH：男性：0.8～7.6 LH·U-1·L-1，女性：卵泡期2.11～10.88 LH·U-1·L-1，排卵期19.18～103.02 LH·U-1·L-1，黃體期1.2～12.88 LH·U-1·L-1，絕經(jīng)期10.88～58.65 LH·U-1·L-1)、泌乳素(PRL：53～360.4 mU/L)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)FT4、ACTH和COR水平變化 術(shù)后3 d患者血清FT4水平明顯高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d患者血清ACTH和COR水平明顯低于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年患者血清FT4、ACTH和COR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年FT4(pmol/L)13.23±1.11?15.36±1.1213.52±1.23?13.22±1.52?13.55±1.45?ACTH(ng/L)29.56±2.12?26.52±2.5528.23±1.12?29.33±1.23?30.66±1.11?COR(nmol/L)314.23±20.23?144.52±19.23312.33±20.11?314.12±19.23?314.23±19.19?

注：與術(shù)后3 d比較，*P<0.05

2.2 患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)TSH、FT3水平變化 術(shù)后3 d患者血清TSH和FT3水平明顯低于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年患者血清TSH和FT3水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年TSH(mU/L) 2.56±0.34?0.45±0.082.53±0.24?2.49±0.28?2.51±0.43?FT3(pmol/L)4.01±0.35?2.33±0.284.05±1.12?4.03±0.45?4.02±0.51?

注：與術(shù)后3 d比較，*P<0.05

2.3 患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)FSH、E2、GH、LH、PRL和TES水平變化 術(shù)后3 d患者血清FSH、E2、LH、PRL和TES水平明顯低于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d 患者血清GH水平明顯高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年患者血清FSH、E2、GH、LH、PRL和TES水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年FSH(U/L)15.23±2.12?12.33±2.2315.23±2.12?15.36±2.12?15.45±2.52?E2(nmol/L)158.23±20.12?130.23±20.12160.23±19.23?158.45±20.23?158.23±20.14?GH(ng/ml)0.25±0.33?0.88±0.120.28±0.05?0.28±0.05?0.28±0.03?LH(U/L)6.12±0.23?5.36±0.126.19±0.23?6.22±0.41?6.15±0.36?PRL(mU/L)385.23±20.23?250.12±20.23383.23±20.23?386.23±20.45?385.23±20.23?TES(nmol/L)3.45±0.10?2.33±0.104.12±0.23?4.55±0.23?8.56±0.32?

注：與術(shù)后3 d比較，*P<0.05

2.4 患者術(shù)后左甲狀腺素鈉片、氫化可的松使用劑量 術(shù)后甲狀腺素鈉片用量先增加后減少，其中術(shù)后1個(gè)月用量最大，氫化可的松用量一直降低，其中術(shù)后7 d 時(shí)，氫化可的松劑量最高。見(jiàn)表4。

時(shí)間左甲狀腺素鈉片(μg/d)術(shù)后氫化可的松 (mg/d)術(shù)后7 d28.12±11.2345.23±3.66術(shù)后1個(gè)月122.33±10.2314.23±2.56術(shù)后3個(gè)月3.23±0.452.12±0.11術(shù)后1年2.00±0.360.56±0.12

3 討論

臨床研究證實(shí)，垂體瘤會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體激素分泌出現(xiàn)紊亂，嚴(yán)重影響其日常生活和生長(zhǎng)發(fā)育。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，外科手術(shù)成為臨床治療垂體瘤的重要措施；在治療期間，又以放射、藥物輔助治療[6,7]。但垂體瘤位于鞍區(qū)，該區(qū)域分布較多神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高；垂體功能減退則為手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)、高發(fā)并發(fā)癥。垂體功能減退會(huì)導(dǎo)致腺體明顯受影響，致使患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀[8-10]。同時(shí)甲狀腺功能、腎上腺功能也會(huì)明顯受影響，而出現(xiàn)水腫、消瘦、食欲不振等癥狀。垂體功能受損會(huì)影響激素分泌，導(dǎo)致其分泌較缺乏。由此可見(jiàn)，對(duì)接受手術(shù)治療的垂體瘤患者，若其術(shù)后出現(xiàn)垂體功能減退癥狀，需接受激素替代治療。

垂體組織是不可再生的，因此術(shù)后垂體功能一旦受損，極難恢復(fù)；而腺垂體功能減退會(huì)導(dǎo)致患者治療療效明顯下降、生命安全遭受嚴(yán)重威脅，因此需接受替代治療，旨在維持生命。而激素替代治療會(huì)伴隨患者余下生命，因此在實(shí)際治療中，需接受替代原則：先行糖皮質(zhì)激素治療，2 周后聯(lián)合甲狀腺激素(避免腎上腺危象)；在實(shí)際治療中，需嚴(yán)格遵循患者個(gè)體差異來(lái)決定具體劑量[11,12]。替代治療具體情況：(1)ACTH治療：機(jī)體缺乏ACTH，會(huì)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，例如低血糖、低血壓，昏迷等，若未及時(shí)治療，會(huì)危及生命安全，但目前，部分醫(yī)生、患者認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致相關(guān)藥物使用不規(guī)范，并且在實(shí)際治療中，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)被夸大，致使患者不愿意接受藥物[13]。(2)TSH治療：機(jī)體缺乏TSH，會(huì)引發(fā)甲狀腺功能減退癥狀，例如畏寒、心率緩慢等；故，在替代治療過(guò)程中必須叮囑患者做好定期復(fù)查，確保醫(yī)護(hù)人員根據(jù)復(fù)查情況來(lái)調(diào)整藥物劑量[14]。(3)性激素替代治療：機(jī)體缺乏性激素，極易導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、性功能減少，大量增加骨質(zhì)疏松、心血管疾病發(fā)生幾率、影響生活質(zhì)量[15]。但在實(shí)際治療中，很多患者未復(fù)查雌激素水平，或者因效果欠佳而不愿意繼續(xù)接受治療，導(dǎo)致性激素替代治療率明顯較低[15,16]。本研究結(jié)果示術(shù)后3 d患者血清FT4、FSH、E2、LH、PRL、TES、TSH和FT3水平明顯低于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d患者血清ACTH、COR、GH水平明顯高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年患者血清FT4、ACTH、COR、FSH、E2、GH、LH、PRL、TES水平、TSH和FT3差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后甲狀腺素鈉片用量先增加后減少，其中術(shù)后1個(gè)月用量最大，氫化可的松用量一直降低，其中術(shù)后7 d時(shí)，氫化可的松劑量最高?？梢?jiàn)，術(shù)后垂體功能下降，患者術(shù)后3 d內(nèi)激素水平也會(huì)明顯降低。究其原因，發(fā)現(xiàn)可能與手術(shù)機(jī)械性干擾等因素密切相關(guān)。垂體瘤患者術(shù)后垂體功能明顯下降，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量，因此需接受科學(xué)、積極、有效的激素替代治療。

臨床以往多采用腺垂體激素進(jìn)行激素替代藥物，但不可否認(rèn)，此類激素不易補(bǔ)充且價(jià)格昂貴，若長(zhǎng)期、大量使用，會(huì)致使機(jī)體產(chǎn)生抗體，影響垂體功能整體恢復(fù)；因此現(xiàn)階段，臨床多采用靶腺激素替代治療[17,18]。本文中主要通過(guò)左甲狀腺素鈉片、氫化可的松進(jìn)行治療，結(jié)果示：術(shù)后3個(gè)月，患者藥物劑量明顯出現(xiàn)降低，在術(shù)后1年左右，激素藥物劑量已經(jīng)基本穩(wěn)定。

綜上所述，經(jīng)垂體瘤術(shù)治療后，患者機(jī)體垂體功能整體呈減退狀態(tài)。激素水平最低時(shí)是在術(shù)后3 d內(nèi)，1個(gè)月左右，機(jī)體垂體功能逐漸恢復(fù)。機(jī)體激素水平呈高水平、穩(wěn)定狀態(tài)，是在術(shù)后3個(gè)月～1年。接受垂體瘤術(shù)治療，會(huì)明顯影響機(jī)體垂體功能，致使其出現(xiàn)減退、激素分泌減少現(xiàn)象，因此需在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)接受激素替代治療，確保垂體功能恢復(fù)并穩(wěn)定激素劑量。