趙躍鵬 徐延年 楊玉靜 丁亞華

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)手術切口小，術后并發(fā)癥少，患者恢復快，目前開腹行膽囊切除術已逐步被淘汰。LC成為膽囊切除手術的金標準[1,2]。微創(chuàng)手術在很大程度上能夠減少對機體功能的影響，加速術后患者胃腸功能的恢復，減少圍手術期應激，更加符合快速康復外科理念。開腹手術手術切口范圍長，手術器具的摩擦鉗夾和手術醫(yī)師的操作，術后腹腔積液會增多，因此常規(guī)開腹手術后放置引流管[3-5]。LC手術器械精密小巧，手術范圍小，對周圍組織結構影響小，腹腔引流量普遍不多，但是由于膽管損傷、膽漏及出血等并發(fā)癥的存在，對于是否進行術后腹腔引流的爭議國內外尚無共識[6,7]。本文回顧性分析我院2014至2018年行腹腔鏡膽囊切除的患者，所有患者常規(guī)放置雙腔中心靜脈導管，對其作回顧性總結及效果探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月就診于我院普外科行腹腔鏡膽囊切除患者1 462例。其中38例患者均在24 h內非醫(yī)囑拔出腹腔引流管，統(tǒng)計原因如下：(1)麻醉蘇醒程度不佳，患者出現躁動癥狀，拔出腹腔引流管11例；(2)患者活動翻身時扯掉腹腔引流管14例；(3)患者拒絕治療，自行拔出腹腔引流管9例；(4)住院醫(yī)生拔管錯誤，將不該拔管的患者進行拔管操作4例。其中2例患者因手術過程復雜，腹腔粘連嚴重，均再次放置腹腔引流管。剩余36例患者手術過程均順利，未再次放置腹腔引流管，對患者進行密切關注。將患者分為2組，研究組為36例未再次放置腹腔引流管的患者，其中男22例，女14例；平均年齡(53.1±10.9)歲；急性膽囊炎4例，急性膽囊炎合并膽囊結石5例，膽囊息肉5 例，慢性膽囊炎合并膽囊結石22例；隨機數字表從剩余1 424例患者中選擇36例為對照組，其中男25例，女11例；平均年齡(56.6±5.9)歲；急性膽囊炎6 例，急性膽囊炎合并膽囊結石4 例，膽囊息肉4例，慢性膽囊炎合并膽囊結石22例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡16～65歲；②結合患者病史、查體及輔助檢查，診斷患者為膽囊炎、膽結石或膽囊息肉[8]；③無手術禁忌證；④有腹腔鏡下行膽囊切除術的手術適應證[9]；⑤術后腹腔引流管放置時間>24 h。

1.2.2 排除標準：①心肝腎功能衰竭患者；②精神系統(tǒng)障礙患者。

1.3 方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者體位為頭高腳低的左側臥位，閉合法臍下切口建立二氧化碳氣腹(壓力維持在12～14 mm Hg)，腹部手術史患者取臍下切口直視下置入穿刺鞘，入鏡觀察，腹腔鏡直視下建立2～3個操作孔。首先進行腹腔探查，觀察膽囊周圍組織粘連程度，采用順行及逆行結合的手術方式，切割離斷膽囊周圍動靜脈及膽管，充分止血，明確膽管斷端結扎良好[10-13]。術后腹腔鏡直視下通過右側肋緣下戳卡常規(guī)留置雙腔中心靜脈導管置于膽囊床。通過中心靜脈導管導絲引導，導管外端固定于腹腔皮膚，外接引流袋，縫合腔鏡操作孔，術畢[14]。術后觀察引流液的顏色、數量，確定引流管通暢，引流管的拔除不宜過早或過晚。

1.4 評價指標 (1)記錄2組患者住院時間，術后排氣時間；(2)記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括黃疸、膽漏、膽管損傷、腹腔感染、傷口感染等；(3)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[15]：將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛；囑患者自行體會疼痛的強度感受，根據感受主觀給予打分。具體區(qū)間劃分：無痛0分；有輕微的疼痛，能忍受<3分；疼痛導致影響睡眠，尚能忍受4～6分；患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠者7～10分。

2 結果

2.1 2組患者術后住院時間及排氣時間比較 研究組患者術后排氣時間多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別排氣時間住院時間研究組2.16±1.404.12±3.34對照組1.55±1.924.68±1.76t值2.16-0.97P值0.020.17

2.2 2組患者術后VAS評分比較 研究組VAS評分為(2.60±1.10)分，對照組為(2.41±1.32)分，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的VAS評分比較 n=36,分，

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(4/36)，對照組為13.89%(5/36)，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=36，例

3 討論

LC 手術是治療膽囊手術的主要手段。隨著手術技巧的不斷熟練和手術器械快速發(fā)展，患者平均住院時間從1周減少至2～3 d，甚至發(fā)展到日間手術。腹腔引流是腹部外科手術治療的基本措施之一，以輔助治療為目的腹腔引流早已得到共識,但以早期發(fā)現手術并發(fā)癥等為目的預防引流至今仍是爭論的焦點[16,17]。在臨床實際工作中，腹部手術后常規(guī)放置腹腔引流管仍是大多數醫(yī)生的習慣。腹腔鏡手術相對于開腹手術并發(fā)癥較少，但出現并發(fā)癥較開腹手術嚴重、復雜。LC 術后膽囊床及肝腎間隙一般有 30～50 ml的液體，若是膽囊炎癥較重，或者術中出血、膽囊破裂致膽汁滲出需要沖洗等，術后腹腔存留液體增多，是腹腔感染的主要原因，腹腔引流可使術野的積血、積液等引流出體外，防治感染及擴散。但LC 術后腹腔積液大多無臨床意義，可被腹膜吸收，少量膿液也可以被吸收，發(fā)生膈下感染的幾率比較小，留置腹腔引流管并不能減少腹腔和切口的感染率；但異物的刺激可導致反應性滲出，細菌可通過引流管進入腹腔，引流液通過腹壁組織間隙污染戳口等，增加了腹腔及切口感染的幾率[18-21]。

LC 術后膽漏、出血是較為嚴重的手術并發(fā)癥，也是最常見的并發(fā)癥。有文獻報道患者膽漏發(fā)生率為0.26%～8%，膽漏的致死率為 4%[22]。術后發(fā)生膽漏原因很多，以毛細膽管漏和迷走膽管損傷最為常見，主要膽管損傷較為少見。在氣腹的支撐和腹腔鏡放大下操作，術野周圍及局部解剖結構顯露清晰，但立體感和開腹手術存在一定的差別，影響術者的判斷。如果膽囊三角區(qū)解剖結構變異或局部粘連嚴重，以及術者操作不熟練,易損傷肝外膽管及血管，導致術后出血、膽漏的發(fā)生。另外高頻電凝在膽囊床上形成的焦痂在氣腹壓力的作用下比較牢固，當氣腹消失，隨著呼吸及腹部運動的摩擦造成結痂脫落也是導致出血和膽漏的原因之一。手術并發(fā)癥的產生固然有手術操作的原因，但患者自身合并其他基礎疾病也是不容忽視的，尤其膽囊疾患合并肝硬化、糖尿病等全身性疾病，也是導致出血和膽漏的高發(fā)人群。LC術后應用雙腔中心靜脈導管引流，可通過觀察腹腔引流量、引流液體顏色，對于術后腹腔出血及膽漏能及早發(fā)現，且通過該引流管及時、有效處理，最大程度避免二次手術，減少患者痛苦，避免醫(yī)患糾紛。

本研究結果顯示，研究組患者術后排氣時間多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者在住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明術后不放置腹腔引流管在LC手術中，不會延長患者住院時間，不回增加不良反應發(fā)生率，不會加重患者疼痛，但會延長患者消化道排氣時間。腹腔引流管所引起的疼痛可成為患者的主訴，引流管作為異物刺激腸道和腹腔而導致腸粘連加重。但本組患者耐受性良好。

綜上所述，在手術過程順利的LC手術后，意外腹腔引流管拔出后，不再重新放置引流管不會明顯增加術后并發(fā)癥、術后疼痛程度及住院時間，安全性可。但最終還是要取決于手術醫(yī)師的經驗判斷。