李佳席，姚 杰，陸孝陳，王宇軒，倪 斌

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215006）

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別居世界第8位及第6位[1]。目前，外科根治性切除是大多數(shù)非晚期食管癌病例的主要治療手段，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌根治手術(shù)方法也日益多樣化，常見的包括：腹腔鏡下經(jīng)食管裂孔食管癌切除術(shù)（THE術(shù)）、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除＋頸部吻合（McKeown術(shù)）、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除＋胸內(nèi)吻合（Ivor-Lewis術(shù)）以及胸腔鏡聯(lián)合上腹部開放切口和腹腔鏡聯(lián)合右胸開放切口的混合微創(chuàng)手術(shù)[2]。而微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)的關(guān)鍵制約因素仍是胸腔鏡下胸內(nèi)吻合技術(shù)，常見的吻合方法包括：手工全層或分層吻合，線性吻合（T型吻合，三角吻合），圓形吻合等[3-4]。其中圓形吻合仍是較常用的一種吻合方式[5]，但腔鏡下圓形吻合器釘座的準(zhǔn)確置入則成為手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，目前報道的各類方法主要包括：經(jīng)口Ovirl法，荷包鉗法，手工荷包法及反穿刺法等[3,6-7]。本文通過回顧性研究對比我院手工荷包法及反穿刺法的病歷資料，探討兩者在胸腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2020年4月于我院總院區(qū)接受胸腔鏡下食管癌切除＋胸內(nèi)吻合術(shù)的患者共40 例行回顧性分析。所有患者術(shù)前均行胃鏡、胸腹部增強CT及上消化道造影，經(jīng)病理學(xué)明確為食管中下段鱗癌。所有患者均行微創(chuàng)下Ivor-Lewis手術(shù)，根據(jù)手術(shù)中不同的吻合方法將患者分為反穿刺法組（n＝17）及手工荷包法組（n＝23）兩組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：(1)患者全麻，雙腔氣管插管，取左側(cè)臥位，右胸墊高。腋后線第8肋間做2 cm切口為觀察孔，于腋前線第5肋做3 cm切口為操作孔，截除3 cm第5肋進胸。確認腫瘤可切除后，游離奇靜脈弓并以Hemo-lock兩端夾閉后離斷。游離食管及腫瘤，從膈肌裂孔至腫瘤上緣5 cm以上（反穿刺法手術(shù)中需多向上游離3～4 cm）。清除縱隔食管床內(nèi)淋巴結(jié)及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)止血，抗菌貼膜暫時封閉胸部切口。(2)搖床至平臥位，取上腹正中切口長約15 cm進腹，沿胃大彎游離，離斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、胃后動脈，保護胃網(wǎng)膜右血管弓。分離胃小彎，結(jié)扎切斷胃左血管。同時清掃胃小彎側(cè)，胃左動脈旁及賁門周圍淋巴結(jié)。直線切割閉合器裁剪管胃并縫合加強并包埋切緣。鈍性擴大食管膈肌裂孔至四指寬，將胃從食管裂孔送入胸腔。于空腸距屈氏韌帶40 cm處留置空腸造瘺管，于脾窩處置腹腔引流管1 根，抗菌貼膜暫時封閉腹部切口。(3)搖床至左側(cè)臥位，上提管胃至胸腔內(nèi)食管預(yù)吻合處，無張力。于食管腫瘤上方5 cm處食管右前壁作一橫向小切口，以反穿刺法或手工荷包法置入并固定吻合器釘座。打開胃底，置入吻合器身，于胃底后壁高點處戳孔引出，置入胸腔內(nèi)與釘座相接并旋緊擊發(fā)吻合器。退出吻合器，直線切割閉合器關(guān)閉胃底開口。加強吻合口及管胃閉合口，將胃管下置入胃竇部。將胸胃納入食管床。于操作孔及觀察孔分別置入胸管及縱膈管1 根，關(guān)胸。搖床，經(jīng)腹部切口確認胃管位置后，固定胃管，關(guān)腹。①反穿刺法：取2-0 prolene線穿過反穿刺器尖端上的小孔，打結(jié)10 次以上，剪去一端針頭，將反穿刺器與釘座嵌合，自上述食管切口處置入，卵圓鉗將反穿刺器固定于食管管腔中心位置后提起遠近端食管，于食管切口上方預(yù)吻合處以直線切割閉合器將食管及prolene線一并切斷，于切緣中心處，即反穿刺器尖端頂點處打開一小孔，通過提拉prolene線牽引及食道外壁卵圓鉗輔助，從食道殘端小孔中取出吻合器釘座中央桿，并取下反穿刺器。②手工荷包法：于上述食管切口處置入吻合器釘座并置于預(yù)吻合處，取3-0 prolene線兩根，先后于食管壁3點鐘、12點鐘、9點鐘及6點鐘方向，于釘座根部行兩次荷包縫合，推結(jié)器打結(jié)收緊，再以0號慕斯線套繞釘座根部結(jié)扎。離斷遠端食管，修剪末端食管肌層，使黏膜層延長至超過肌層3～4 mm。

1.2.2 術(shù)后管理：兩組患者術(shù)后管理模式相同，術(shù)后常規(guī)予禁食，胃腸減壓，抗感染，抑酸，鎮(zhèn)痛，止血等治療，同時24 h內(nèi)給予腸外營養(yǎng)，24 h后根據(jù)患者耐受性及是否存在乳糜胸等并發(fā)癥等逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后6～7 d行上消化道造影，排除吻合口瘺后予進食流質(zhì)，拔除引流管，待過渡至半流質(zhì)無不適癥狀后予以出院。

1.2.3 觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、病變上緣距門齒距離、術(shù)后拔胸管時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及各類并發(fā)癥發(fā)生率。其中中轉(zhuǎn)開胸情況已排除因腫瘤局部受侵嚴重，經(jīng)胸腔鏡探查后直接改為開胸手術(shù)的病例。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括吻合口瘺、術(shù)后胸腹腔活動性出血、肺部感染、乳糜胸、心律失常、消化道出血、排空障礙、吻合口狹窄等等。吻合口瘺根據(jù)術(shù)后上消化道造影結(jié)果結(jié)合臨床癥狀予以診斷；乳糜胸根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)后明顯的引流量增多及性狀渾濁，同時結(jié)合引流液乳糜試驗陽性予以診斷；吻合口狹窄根據(jù)患者進食困難程度進行分級[8]。

1.2.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、病變上緣距門齒距離、術(shù)后拔胸管時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間等定量資料首先檢驗是否符合正態(tài)分布，如符合，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；如不符合，則以中位數(shù)及四分位間距表示，采用u檢驗。中轉(zhuǎn)開胸率、總體近期并發(fā)癥發(fā)生率及各類并發(fā)癥發(fā)生率等采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 反穿刺法組中男性14 例，女性3 例；平均年齡(62.18±6.858)歲；手工荷包法組中男性20 例，女性3 例；平均年齡(67.09±8.213)歲；兩組性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 反穿刺法組與手工荷包法組基礎(chǔ)資料的比較

2.2 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 反穿刺法組平均手術(shù)時間(304.06±39.196)min，長于手工荷包法組平均手術(shù)時間(269.35±41.351)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而反穿刺法組術(shù)中平均出血量(264.71±152.853)mL，手工荷包法組術(shù)中平均出血量(222.17±113.376)mL，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 反穿刺法組與手工荷包法組手術(shù)時間與術(shù)中出血量的比較（±s）

表2 反穿刺法組與手工荷包法組手術(shù)時間與術(shù)中出血量的比較（±s）

注：采用t檢驗。

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）反穿刺法組 17 304.06±39.196 264.71±152.853手工荷包法組 23 269.35±41.351 222.17±113.376 t值 2.682 1.012 P值 0.011 0.318

2.3 淋巴結(jié)清掃個數(shù)、病變位置、術(shù)后拔胸管時間、術(shù)后禁食時間及術(shù)后住院時間 反穿刺法組淋巴結(jié)清掃中位數(shù)16個，多于手工荷包法組淋巴結(jié)清掃中位數(shù)15 個，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。反穿刺法組病變上緣距門齒中位距離29 cm，手工荷包法組病變上緣距門齒中位距離30 cm，兩者差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

因術(shù)后流程化管理，患者造影排除吻合口瘺，恢復(fù)飲食后予以拔除胃管，而改進半流質(zhì)無明顯不適后，于出院前拔除縱隔引流管，故胃管及縱隔引流管的拔除時間幾乎等同于術(shù)后禁食時間及術(shù)后住院時間，所以在此僅統(tǒng)計術(shù)后胸管拔除時間。手工荷包法組中有1 例患者因術(shù)后胸腔感染，予帶胸管出院，未納入統(tǒng)計。結(jié)果提示兩組患者術(shù)后胸管拔除中位天數(shù)均為9 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

反穿刺法組中有2 例患者出現(xiàn)吻合口瘺，明顯延長了術(shù)后禁食時間；手工荷包法組中有1 例患者因吻合口瘺，明顯延長了術(shù)后禁食時間，1 例患者因消化道出血，短暫延長了禁食時間。反穿刺法組及手工荷包組分別出現(xiàn)1 例和3 例患者合并術(shù)后乳糜胸，但除去手工荷包法組中1 例乳糜胸患者同時合并吻合口瘺，導(dǎo)致禁食時間明顯延長外，另3 例患者僅在發(fā)現(xiàn)癥狀后改為全靜脈營養(yǎng)，并在造影排除吻合口瘺后改為進食清流質(zhì)及素食，未明顯影響術(shù)后禁食時間。上述并發(fā)吻合口瘺及消化道出血患者因延長了術(shù)后禁食時間，不納入術(shù)后禁食時間統(tǒng)計。經(jīng)統(tǒng)計，反穿刺法組術(shù)后禁食中位天數(shù)為8 d，長于手工荷包法組術(shù)后禁食中位天數(shù)7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后住院時間的統(tǒng)計中，反穿刺法組中有2 例患者因吻合口瘺明顯延長了術(shù)后住院時間；手工荷包法組中1 例吻合口瘺的患者及1 例嚴重肺部感染的患者術(shù)后住院時間明顯延長，1 例患者出現(xiàn)排空障礙以及另1 例患者因消化道出血伴胸腔感染短暫延長了住院時間。上述病例不納入術(shù)后住院時間統(tǒng)計。其余僅并發(fā)單一乳糜胸的患者予改進素食后出院，未明顯延長術(shù)后住院時間，故未予剔除。統(tǒng)計結(jié)果顯示，反穿刺法組與手工荷包法組術(shù)后住院中位天數(shù)均為10 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 反穿刺法組與手工荷包法組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、病變位置、術(shù)后拔胸管時間、禁食時間及術(shù)后住院時間的比較[P50(P25,P75)]

2.4 中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后總體近期并發(fā)癥發(fā)生率及各類并發(fā)癥發(fā)生率 反穿刺法組中有2 例（11.8%）患者因胸腔內(nèi)吻合時操作困難中轉(zhuǎn)開胸，手工荷包法組中無中轉(zhuǎn)開胸病例（0%），反穿刺法組中轉(zhuǎn)開胸率趨勢上高于手工荷包法組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后近期并發(fā)癥的統(tǒng)計中，反穿刺法組中有1 例患者出現(xiàn)房顫，2 例患者出現(xiàn)吻合口瘺，2 例患者術(shù)后3 個月內(nèi)出現(xiàn)吻合口狹窄，其中1 例合并乳糜胸；手工荷包法組中有1 例患者出現(xiàn)嚴重肺部感染，1 例患者出現(xiàn)消化道出血、房顫及胸腔感染，3 例患者出現(xiàn)乳糜胸，其中1 例合并吻合口瘺，1 例合并胃排空障礙。還有1 例患者在術(shù)后1年經(jīng)放化療后出現(xiàn)吻合口狹窄，考慮放療導(dǎo)致的疤痕攣縮引起，未納入統(tǒng)計。反穿刺法組中術(shù)后近期并發(fā)癥共5 例（29.4%），手工荷包法組中共5 例（21.7%）。兩組術(shù)后總體近期并發(fā)癥發(fā)生率及各類并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4，表5）

表4 反穿刺法組與手工荷包法組中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后總體近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

表5 反穿刺法組與手工荷包法組術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，食管癌手術(shù)中的微創(chuàng)技術(shù)也日益成熟，其中微創(chuàng)下Ivor-Lewis術(shù)及McKeown術(shù)就是最為具有代表性的兩種術(shù)式。研究發(fā)現(xiàn)，相比較于McKeown術(shù)的頸部吻合，Ivor-Lewis術(shù)胸腔內(nèi)吻合的吻合口瘺發(fā)生率以及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低。但頸部吻合也從解剖結(jié)構(gòu)上限制了瘺口的污染，從而限制了并發(fā)癥的進一步發(fā)展[9-12]。因而，吻合口部位及術(shù)式的選擇仍然取決于主刀醫(yī)師。而在微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)中，胸腔內(nèi)吻合技術(shù)則是其最大難點。胸腔內(nèi)手工吻合耗時且操作難度大，線性吻合則需要相對較長的管胃及食道殘端，并且仍需手工縫合部分缺口，因此，圓形吻合仍是主流手術(shù)方式[5]。而胸腔鏡下圓形吻合器釘座的置入則是其手術(shù)難點之一。由于胸腔鏡下食管床周圍的操作空間較小，荷包鉗的使用受到了限制。而經(jīng)口放置釘座的Ovril法不但價格較高，需要麻醉師配合，操作復(fù)雜，且釘座尖端容易損傷口腔及近段食道黏膜，同時有造成醫(yī)源性胸腔內(nèi)污染的風(fēng)險[13]。因此，本文旨在探討反穿刺法及手工荷包法在胸腔鏡下胸內(nèi)吻合術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

反穿刺法最早應(yīng)用于腹腔鏡下全胃切除后的食管空腸吻合中[14]，后經(jīng)借鑒逐步應(yīng)用于胸腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)中的食管胃吻合。大多數(shù)文獻報道的反穿刺法是將吻合器釘座及反穿刺器從食管側(cè)壁穿出，于其下方閉合離斷食管遠端，這實際上是以圓形吻合器完成的食管-胃的側(cè)側(cè)吻合[13,15]。也有文獻報道的反穿刺法與本研究類似，將釘座完全送入食管近端后閉合離斷食管，后從食管殘端開孔取出釘座[5]。而本研究中，我們?nèi)栽诜创┐唐黝A(yù)置了prolene線，雖然prolene線在閉合離斷食管時被一并切斷，但可以暫時固定反穿刺器，同時線頭位置可以指導(dǎo)開孔部位，減少在食道殘端處的盲目開孔探查，減小黏膜層的損傷，這樣最后形成的是常規(guī)的食管-胃端側(cè)吻合。雖然有研究報道食管-胃的側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合發(fā)生吻合口瘺的概率相當(dāng)，吻合口狹窄的發(fā)生率更低[4]，但這是針對于線性側(cè)側(cè)吻合與圓形端側(cè)吻合比較的結(jié)果，對同為圓形吻合的側(cè)側(cè)及端側(cè)吻合尚無定論。我們認為，殘端反穿刺法的吻合口各方向的張力及局部釘上成釘處的張力可能更為均勻，吻合口瘺的風(fēng)險可能更低。但這些猜想仍需進一步研究證實。手工荷包法是微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)中最為常見的方法，多項研究證實其安全可行[16-17]，其本質(zhì)上秉承了開放手術(shù)中的吻合方法，只是因胸腔鏡下的縫合操作難度較高，費時較長，使其發(fā)展受到了限制。既往多項研究在腔鏡下行手工荷包法固定吻合器釘座時，均先行荷包縫合再置入釘座[16-17]，而在我們的手術(shù)研究中調(diào)換了兩者的順序。一方面，先置入釘座可支撐起局部食管腔，通過針尖與釘座中央桿的觸感判斷進針深淺，避免先行荷包縫合時食管塌陷狀態(tài)下，進針過深勾繞對側(cè)黏膜，過淺未能固定住黏膜層。另一方面，可避免后置入釘座時不慎勾繞黏膜層內(nèi)側(cè)縫線，切割黏膜層。雖然在縫合荷包前先行切開食管壁可能導(dǎo)致一側(cè)的黏膜皺縮，但可以通過后續(xù)離斷遠端食管時，修剪食管殘端延長黏膜來彌補。

本文旨在研究兩種吻合方法的臨床應(yīng)用，兩者在術(shù)中出血量，清掃淋巴結(jié)數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），符合預(yù)期。但在手術(shù)時間上反穿刺法長于手工荷包法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究顯示反穿刺法操作簡單，省略了手工荷包法的腔鏡下縫合步驟，手術(shù)時間更短[6-7]?？赡茉蛟谟冢覀冄芯恐械姆创┐谭◤氖彻軞埗饲芯壌┏?，操作上較以往研究中側(cè)壁反穿刺法更復(fù)雜，為減小切緣開孔創(chuàng)傷，小心取出反穿刺器與釘座，操作過程較緩慢且耗時相對不穩(wěn)定，而手工荷包法在腔鏡下縫合技術(shù)熟練后技術(shù)動作較穩(wěn)定。從腔鏡下Ivor-Lewis手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線上看，反穿刺法在操作上仍然更為簡便，適合于起步學(xué)習(xí)時在胸腔鏡下完成吻合操作，而在操作熟練后，兩者的耗時可能相當(dāng)或更大程度上取決于醫(yī)生的操作習(xí)慣。

既往有研究結(jié)果顯示，反穿刺法手術(shù)中腫瘤上緣位置明顯低于手工荷包法[7]，但在本研究中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。反穿刺法較手工荷包法需要游離更多的上段食管，因此前者腫瘤上緣位置及吻合部位應(yīng)低于后者?？赡苁怯捎谠谖覀冞x擇進行微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)的病例時，挑選的均為食道中下段腫瘤，腫瘤上緣與胸頂之間距離均較充裕，并未體現(xiàn)出手工荷包法在胸上段食管癌手術(shù)中的優(yōu)勢。這也提示我們往后手工荷包法的病例選擇中可以納入更多胸上段的食管癌病例。同時，我們的研究顯示在術(shù)后拔胸管及出院時間上，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)后禁食時間上，反穿刺法要長于手工荷包法（P＜0.05）。在我們的工作流程中，患者完善上消化道造影，排除吻合口瘺后予改進流質(zhì)。可能在反穿刺法的病例中，吻合是由食管端線狀的切緣面對接胃大彎側(cè)圓形的機身面，術(shù)后復(fù)查造影時往往可見到部分成角的造影劑蓄積，使術(shù)后吻合口愈合的判斷更為慎重，導(dǎo)致了禁食時間的些許延長。

吻合口的安全性往往是評判食管手術(shù)最重要的指標(biāo)之一，研究中，兩種方法吻合口瘺與吻合口狹窄的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。影響吻合口愈合的主要因素在于血供和張力。反穿刺法中直線切割閉合器良好地固定了黏膜層位置，避免了黏膜層回縮，但是該方法需要游離更多的上端食管，相對血供較差，且存在釘上成釘，增加了吻合口瘺風(fēng)險。手工荷包法雖然完全離斷了食管肌層及黏膜層，但通過確切的縫合也可以充分固定黏膜層位置，同時通過后續(xù)殘端修剪延長黏膜層，減少了黏膜層的張力。故兩者在吻合口瘺發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，對于上段食管擴張及水腫明顯的患者，反穿刺法更為合適，手工荷包法一方面難以確切地收攏擴張的食管較多的組織，同時容易切割水腫的食管壁，與既往研究的結(jié)果相似[13]，但是有待進一步研究數(shù)據(jù)來體現(xiàn)。吻合口狹窄的主要原因包括吻合器選擇過小，吻合口縫合過密導(dǎo)致缺血，吻合時組織內(nèi)翻，成釘處疤痕攣縮，長期反流性食管炎或吻合口瘺愈合后瘢痕形成，術(shù)后放療引起組織纖維化及吻合口腫瘤復(fù)發(fā)等。本次研究中，反穿刺法組出現(xiàn)2 例術(shù)后近期吻合口狹窄，而手工荷包法組未出現(xiàn)。雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在反穿刺法中，是由線狀的食管切緣與圓形的胃大彎側(cè)吻合，存在一定程度的組織內(nèi)翻，且釘上成釘增加了疤痕攣縮的可能。相關(guān)結(jié)論仍需擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述，反穿刺法及手工荷包法在胸腔鏡下Ivor-Lewis手術(shù)中各有優(yōu)勢，安全性相當(dāng)，有其各自的適應(yīng)證，具有臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量較小，且為回顧性病例對照研究，仍需大樣本前瞻性隨機對照實驗進一步深入論證。