俞秋，盧子杰，陳雪花，馬隆，周月，徐彥，顧曉箭，張犁

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種疾病類型，我國(guó)流行病學(xué)報(bào)告顯示，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%[1]，9年內(nèi)復(fù)發(fā)率更是高達(dá)50%以上[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)尿石癥成因的研究仍處于探索階段，如何減少或防止泌尿系結(jié)石形成，一直是泌尿外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題[3]。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今對(duì)于結(jié)石病的防治存在以下問(wèn)題：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),如嚴(yán)重臟器損傷、重度感染等；效果欠佳,如部分復(fù)雜患者結(jié)石清除率低；后續(xù)問(wèn)題,如腎功能損害、輸尿管狹窄等；結(jié)石病因不清，患病率高，發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高。因此，如何預(yù)防結(jié)石病的發(fā)生與復(fù)發(fā)尤為重要。Anderson認(rèn)為如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石成分密切相關(guān)[4]。中醫(yī)治未病理論及體質(zhì)學(xué)說(shuō)在疾病的預(yù)防和治療上有著較大的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，疾病的發(fā)生與患者的體質(zhì)狀況密不可分[5]。本研究從“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)”的角度出發(fā)，探討成人泌尿系結(jié)石與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，以期為防治尿石癥提供新的方向和策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共收集本中心(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院泌尿外科)2018年6月至2019年12月通過(guò)藥物、體外沖擊波碎石、手術(shù)等方式排石取石的成年泌尿系結(jié)石患者998例，平均年齡(50.7±12.4)歲。男性702例(70.3%)，年齡20～91歲，平均年齡(51.3±12.6)歲；女性296例(29.7%)，年齡20～88歲，平均年齡(49.4±11.8)歲。均符合人民衛(wèi)生出版社第9版《外科學(xué)》[6]中泌尿系結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均臨床診斷確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石且留有結(jié)石標(biāo)本；②患者的年齡分布范圍為18～95歲；③所有患者均自愿參與本次研究，并且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者已確診因解剖因素(如腎盂輸尿管連接處狹窄繼發(fā)結(jié)石等)或內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)等)引起的泌尿系結(jié)石；②確診為心腦血管以及腫瘤等重大疾病患者及患有精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；③短期內(nèi)服用藥物引起泌尿系統(tǒng)結(jié)石者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤長(zhǎng)期臥床，無(wú)法配合測(cè)量身高、體質(zhì)量等基本資料者。

2 方法

2.1 研究方法

統(tǒng)計(jì)998例患者的身高、體質(zhì)量、性別、年齡、是否復(fù)發(fā)等基本信息及其結(jié)石成分結(jié)果，中醫(yī)體質(zhì)判定參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標(biāo)準(zhǔn)，由中醫(yī)專業(yè)人員設(shè)計(jì)了本次結(jié)石病人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表，量表共60個(gè)條目，采用1～5五個(gè)等級(jí)計(jì)分，取其最終轉(zhuǎn)化分進(jìn)行體質(zhì)判定，具體如下：平和體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，其余8種體質(zhì)均<40分，則判定為平和體質(zhì)；平和體質(zhì)轉(zhuǎn)化分<60分，其余8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，取得分最高者為主要偏頗體質(zhì)。此次體質(zhì)辨識(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，由中醫(yī)專業(yè)人員辨識(shí)舌脈，輔助患者填寫問(wèn)卷，并當(dāng)場(chǎng)回收記錄結(jié)果。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

本研究中血瘀質(zhì)16例(占1.6%)、氣郁質(zhì)16例(占1.6%)、特稟質(zhì)14例(占1.4%)，因例數(shù)太少，不具有代表性，存在選擇偏倚，可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響，故在本研究中不作具體分析。

3.1 中醫(yī)體質(zhì)分布構(gòu)成

結(jié)果見(jiàn)表1。本中心成人泌尿系結(jié)石患者最常見(jiàn)的中醫(yī)體質(zhì)分型多為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)。

表1 998例成人泌尿系結(jié)石患者中醫(yī)體質(zhì)分布構(gòu)成

3.2 成人泌尿系結(jié)石成分比較

結(jié)果見(jiàn)表2。一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石是本中心最常見(jiàn)的結(jié)石成分。本項(xiàng)研究中一共發(fā)現(xiàn)23種結(jié)石成分構(gòu)成形式，其中單一結(jié)石成分334例(占33.5%)，2種復(fù)合結(jié)石成分462例(占46.3%)，3種復(fù)合結(jié)石成分194例(占19.4%)，4種復(fù)合結(jié)石成分8例(占0.8%)。由此可見(jiàn)臨床上本中心成人泌尿系結(jié)石成分多以混合形式出現(xiàn)。

3.3 成人泌尿系結(jié)石患者各體質(zhì)類型與BMI、性別、年齡段、發(fā)病部位構(gòu)成比較

結(jié)果見(jiàn)表3～4。成人泌尿系結(jié)石患者各體質(zhì)類型與BMI、年齡段構(gòu)成比較，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P<0.01,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各體質(zhì)類型與性別、發(fā)病部位比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.01,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 成人泌尿系結(jié)石成分構(gòu)成比較

3.4 成人泌尿系結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)系

結(jié)果見(jiàn)表5。成人泌尿系結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)類型之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)組間兩兩比較可知，氣虛質(zhì)成年患者較痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)患者更易患感染性結(jié)石，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.003)。

3.5 成人泌尿系結(jié)石初復(fù)發(fā)情況與中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)系

結(jié)果見(jiàn)表6。成人泌尿系結(jié)石初復(fù)發(fā)情況與中醫(yī)體質(zhì)類型間的比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。經(jīng)組間兩兩比較可知，濕熱質(zhì)成年患者較其他體質(zhì)患者結(jié)石復(fù)發(fā)率更高，平和質(zhì)成年患者較其他體質(zhì)患者結(jié)石不易復(fù)發(fā)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.003)。

表3 各體質(zhì)類型與BMI、年齡構(gòu)成比較

注：1.BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2;中國(guó)BMI標(biāo)準(zhǔn)：<18.5過(guò)輕；18.5～23.9正常；24～27.9超重；>28肥胖;2.中國(guó)年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：青年≤44歲，45歲<中年≤59歲，老年>59歲。

表4 各體質(zhì)類型與性別、發(fā)病部位構(gòu)成比較

注：體質(zhì)類型與性別比較,2=94.544，P<0.01；體質(zhì)類型與發(fā)病部位比較,2=54.829，P<0.01。

表5 成人泌尿系結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)系

注：結(jié)石成分與體質(zhì)類型比較，2=33.759，P<0.01。感染性結(jié)石[8]是指含磷酸銨鎂成分的結(jié)石或含尿酸銨成分且合并尿路感染的成年人所患的結(jié)石。

表6 成人泌尿系結(jié)石初復(fù)發(fā)情況與中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)系

注：結(jié)石初復(fù)發(fā)情況與體質(zhì)類型比較，2=54.811，P<0.01。

4 討論

目前中國(guó)成年人群泌尿系結(jié)石患病率為6.5%，經(jīng)性別、年齡標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為6.06%[9]。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療手段越加創(chuàng)新和多樣化，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在結(jié)石的預(yù)防性治療上仍缺乏顯著療效。李琦[10]教授認(rèn)為泌尿系結(jié)石是人體陰陽(yáng)長(zhǎng)期失衡造成的結(jié)果，而人體陰陽(yáng)的長(zhǎng)期失衡則反應(yīng)出不同的體質(zhì)。故李琦老師采用辨體為主，辨證為輔的治療方法，不僅能收到立竿見(jiàn)影之效，還能減少結(jié)石的再次形成。因此，探尋成年泌尿系結(jié)石與中醫(yī)體質(zhì)之間的相關(guān)性對(duì)臨床防治結(jié)石有重要意義。

從泌尿系結(jié)石角度來(lái)看，本中心成人泌尿系結(jié)石最常見(jiàn)的成分為一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石，且臨床上泌尿系結(jié)石成分多以混合形式出現(xiàn)，這與陳雪花等[11]報(bào)道相同。成年結(jié)石患者的發(fā)病部位多位于上尿路，主要考慮與人體的生理因素有關(guān)，這與前人研究也相同。

從成年結(jié)石患者的體質(zhì)來(lái)看，本中心成人泌尿系結(jié)石患者常見(jiàn)的體質(zhì)是痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，其中男性結(jié)石患者體質(zhì)常表現(xiàn)為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)，女性結(jié)石患者體質(zhì)則多表現(xiàn)為陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)?；疾∪巳阂灾心耆藶橹?，其體質(zhì)多為痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)；青年結(jié)石病患者體質(zhì)多為濕熱質(zhì)；老年結(jié)石病患者體質(zhì)多為陰虛質(zhì)。究其成因考慮：①隨著社會(huì)的發(fā)展，人們交際應(yīng)酬逐漸增多，尤其是青年男性由于事業(yè)的需求，易放歌縱酒，過(guò)食肥甘厚膩，致滋生濕熱之邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿液成石。②炎熱的夏季，人們喜用空調(diào)解暑降溫，人體長(zhǎng)期暴露在冷氣下，肌腠收斂，則氣泄不通暢，屬逆夏之長(zhǎng)。古語(yǔ)有言：夏不長(zhǎng)則秋不收冬不藏。因此長(zhǎng)年累積則易導(dǎo)致陽(yáng)虛體質(zhì)；此外現(xiàn)代人喜食生冷，易傷脾胃，脾土藏火失利，火藏不住則土寒，土寒則不能生陽(yáng)，也易致人體陽(yáng)虛；再者冬季濕冷明顯，寒氣易伺機(jī)而入，此時(shí)陽(yáng)氣便由內(nèi)達(dá)表與寒氣相爭(zhēng)，久之則陽(yáng)氣受損，從而形成陽(yáng)虛體質(zhì)。一個(gè)人的中醫(yī)體質(zhì)除了受后天長(zhǎng)期所處環(huán)境、生活方式影響，也與其先天稟賦密切相關(guān)。宋代《類證活人書》有云：“女子陰盛而陽(yáng)微”[12]，加上女性偏于感性，易煩易怒，肝氣肝火較旺，月經(jīng)時(shí)易陰虛，陰虛致虛火叢生，實(shí)火虛火兼夾致使女子喜冷飲，且現(xiàn)代女性不注意保暖，缺乏運(yùn)動(dòng)，則極易形成陽(yáng)虛體質(zhì)。陽(yáng)氣虧虛，體內(nèi)蘊(yùn)濕而表不固，易汗出而不思飲水，排尿量減少，故尿液中的成石物質(zhì)不易排出。③本中心結(jié)石患者多來(lái)自于江蘇、安徽等地，兩省每年六七月份進(jìn)入梅雨季節(jié)，濕氣頗重，人體易受濕邪外侵，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，郁久化熱傷津，尿液濃縮致鈣鹽沉積而形成結(jié)石。④朱丹溪認(rèn)為“陽(yáng)常有余，陰常不足”[13]是人生之常，即人體在生理情況下已具有“陰虧體質(zhì)”的傾向；另外五志過(guò)極，引動(dòng)相火，煎耗真陰，也易導(dǎo)致陰虛體質(zhì)；對(duì)于絕大部分老年患者而言，均患有慢性消耗性疾病，久病傷陰，易形成陰虛體質(zhì)。陰虛內(nèi)熱,致使體內(nèi)津液消耗增加,導(dǎo)致患者排尿偏少、色黃、混濁等尿液濃縮的癥狀，久之易形成結(jié)石。由此我們認(rèn)為本中心收集的成年結(jié)石患者的中醫(yī)體質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以陽(yáng)虛體質(zhì)為本，痰濕、濕熱體質(zhì)為標(biāo)。因此提示我們?cè)谂R床上辨證施治或調(diào)護(hù)時(shí)，應(yīng)以健脾燥濕化痰、清熱利濕治其標(biāo)，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)治其本。

從泌尿系結(jié)石成分和中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系上來(lái)看，氣虛質(zhì)成年患者較痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)患者更易患感染性結(jié)石?？紤]原因可能是氣虛體質(zhì)的患者普遍缺乏鍛煉，休息不足，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，反復(fù)發(fā)生尿路感染而引起結(jié)石。感染性結(jié)石生長(zhǎng)速度快，反復(fù)發(fā)作的感染性結(jié)石甚至威脅患者的生命，因此在治療此類結(jié)石患者時(shí)，我們不妨在使用抗感染藥物的基礎(chǔ)上，加用益氣健脾之法，以及鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉等生活習(xí)慣的指導(dǎo)，以期減少感染性結(jié)石的復(fù)發(fā)，降低結(jié)石的死亡率。

從泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)情況與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系上來(lái)看，濕熱質(zhì)成年患者較其他體質(zhì)患者結(jié)石復(fù)發(fā)率更高，平和質(zhì)成年患者較其他體質(zhì)患者結(jié)石不易復(fù)發(fā)，與卓劍雄[14]報(bào)道的泌尿系結(jié)石易患及復(fù)發(fā)的高危人群是陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)體質(zhì)的患者不完全一致，考慮可能與地域、調(diào)查人群不同有密切關(guān)系。

綜上所述，成人泌尿系結(jié)石與中醫(yī)體質(zhì)之間具有明確的相關(guān)性。人體體質(zhì)的狀態(tài)決定是否發(fā)病、易感某種致病因子及疾病發(fā)生與發(fā)展的傾向性[15]。顯然，中醫(yī)體質(zhì)對(duì)成人泌尿系結(jié)石有明顯易感性，是結(jié)石反復(fù)發(fā)作的土壤。根據(jù)鄭昕等[16]認(rèn)為基于“體質(zhì)可調(diào)”理論治療可有效治療非酒精性脂肪性肝炎，李向[17]采用中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)對(duì)痰濕體質(zhì)高血壓患者實(shí)施治療有顯著療效，陳晴晴[18]等認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)在防治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮著重要的優(yōu)勢(shì)，均可說(shuō)明王琦教授“體質(zhì)可調(diào)”理論的可行性。因此我們將在以后的研究中，對(duì)易感人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查分析，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)探索體質(zhì)調(diào)理的具體實(shí)施方案，改善和糾正結(jié)石患者的偏頗體質(zhì)，以期降低結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，為臨床防治泌尿系結(jié)石提供新的方向和策略。本研究仍有需要完善之處，后期研究將擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合華東地區(qū)多個(gè)結(jié)石病防治基地參與，且對(duì)結(jié)石患者進(jìn)一步追蹤調(diào)查，以期獲得更完善、更準(zhǔn)確的結(jié)論。