王 楠，何桂娟，朱瑞斐

1.浙江省臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000 ；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有病程長、反復(fù)發(fā)作、再住院率高、病死率高等特點，給自身造成極大的心理壓力[1]，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。自我護理是指一個人處理慢性疾病的癥狀、治療、生理和心理社會后果的活動[2]。有效的自我護理可以改善CHF患者的不良預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率和再住院率[3-4]。CHF自我護理的影響因素很多，家庭功能水平是患者面對疾病和壓力的重要影響因素。研究表明，良好的家庭功能可以提高患者的應(yīng)激水平，提高個體對疾病的認(rèn)知，增強疾病應(yīng)對的能力和動力，提高患者自我護理行為[5-7]。心理一致感是個體內(nèi)部的一種心理傾向, 這種認(rèn)知傾向能綜合體現(xiàn)個體對內(nèi)外環(huán)境中的應(yīng)激、應(yīng)對壓力所具有的資源以及對生活意義的感知。心理一致感高的個體以積極的心態(tài)影響個體的精神狀態(tài)，從而可以更好地促進家庭功能和患者的自我護理行為。本研究通過對349例CHF患者的問卷調(diào)查，驗證分析心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介作用，旨在為今后對CHF患者自我護理實施干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：門診患者，符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，心功能分級[8]評估為Ⅱ～Ⅳ級，年齡>18周歲，心力衰竭病史≥1年；患者意識清楚，知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者，嚴(yán)重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)嚴(yán)重的合并疾病或并發(fā)癥者，交流障礙、精神疾病不能配合調(diào)查的患者。2019年1月至8月，采用便利抽樣的方法，抽取浙江省臺州醫(yī)院符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者349例作為研究對象。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、主要照顧者、居住地、就業(yè)情況、個人年收入、醫(yī)保情況、心力衰竭病史、1年內(nèi)住院次數(shù)、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心力衰竭病因、合并疾病。

1.2.2家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(APGAR)

該量表是一種主觀探討人對自身家庭功能滿意程度的工具，由適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5個維度構(gòu)成。每個維度1個條目，采用Likert 3級評分法，“經(jīng)常這樣”得2分、“有時這樣”得1分、“幾乎很少”得0分?？偡譃?個維度的得分相加，范圍0～10分，其中0～3分為家庭功能重度障礙、4～6分為家庭功能中度障礙、7～10分為家庭功能良好。該量表已經(jīng)被廣泛用于眾多研究并證明具有良好的信度和效度，信度相關(guān)系數(shù)為0.80～0.83[9]。

1.2.3心理一致感量表(SOC-13)

該量表由包蕾萍等[10]修訂，包括可理解感(4個條目)、可控制感(5個條目)和意義感(4個條目)3個維度13個條目，每個條目采用Likert 7級評分法，每條目根據(jù)選項賦分1～7分，其中5個條目為反向計分?？偡址秶鸀?3～91分，分值越高說明患者心理一致感水平越高，其中13～63分為低水平，64～79分為中水平，80～91分為高水平[11]。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα值為0.82～0.95[12]。

1.2.4心力衰竭自護指數(shù)量表(SCHFI)

該量表由陳巍等[13]翻譯修訂，包括自護維持、自護管理和自護信心3個分量表，共22個條目。自護維持分量表：有10個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，其中條目8為反向計分，賦分為“從不或很少”得1分、“有時”得2分、“經(jīng)?！钡?分、“總是或每天”得4分。自護管理分量表：癥狀識別(1個條目)、癥狀處理(4個條目)、處理后評價(1個條目)3個維度，每個條目采用Likert 4～5級評分法，癥狀識別維度條目中“沒有識別出”得0分、“不是很快”得1分、“有點快”得2分、“快”得3分、“非?？臁钡?分；癥狀處理維度條目中不可能”得1分、“有點可能”得2分、“可能”得3分、“非?？赡堋钡?分；處理后評價維度條目中“沒有采取任何措施”得0分、“不確定”得1分、“有一點確定”得2分、“確定”得3分、“非常確定”得4分。自護信心分量表：有6個條目，采用Likert 4級評分法，賦分“不自信”得1分、“有點自信”得2分、“自信”得3分、“非常自信”得4分。SCHFI量表在CHF患者中信效度較好，自護維持、自護管理和自護信心分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.65、0.74和0.90。為便于與其他研究比較，將該量表各分量表進行百分制轉(zhuǎn)化。根據(jù)原量表的介紹，各分量表百分制后得分>70分認(rèn)為自我護理行為良好。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員采用上述問卷對醫(yī)院門診患者進行橫斷面調(diào)查，調(diào)查前講解本次調(diào)查目的、意義、內(nèi)容及問卷填寫方法，對不能書寫或者文盲的CHF患者由研究組成員用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的語句進行詢問并代填問卷，問卷填寫后當(dāng)場回收?；厥蘸笥裳芯拷M成員及時檢查問卷填寫是否完整，如出現(xiàn)遺漏則請其及時填補。共發(fā)放紙質(zhì)問卷350份，回收有效問卷349份，有效收率達(dá)99.71%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，采用SPSS 22.0和AMOS 22.0軟件進行分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用率、頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進行描述。以家庭功能為自變量、自我護理行為為因變量，心理一致感為中介變量，采用AMOS 22.0繪制中介效應(yīng)模型，并用Bootstrap法檢驗其中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者的一般資料

349例患者的一般資料見表1。

表1 CHF患者的一般資料(n=349)

表1(續(xù))

2.2 CHF患者APGAR得分情況

349例患者APGAR總分在0～10分之間，其中家庭功能重度障礙23例、占比6.59%，家庭功能中度障礙107例、占比30.66%，家庭功能良好219例、占比62.75%；APGAR總分平均(7.44±2.71)分，其中適應(yīng)度(1.60±0.59)分、合作度(1.48±0.61)分、成長度(1.40±0.64)分、情感度(1.42±0.59)分、親密度(1.54±0.60)分。

2.3 CHF患者SOC-13得分情況

349例患者SOC-13總分在35～89分，其中低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%；SOC-13總分平均(65.11±12.18)分、條目均分(5.01±0.94)分，其中可理解感得分(20.35±3.62)分、條目均分(5.01±1.06)分，可控制感得分(25.03±5.33)分、條目均分(5.09±0.90)分，意義感得分(19.72±4.90)分、條目均分(4.93±1.23)分。

2.4 CHF患者SCHFI得分情況

349例患者SCHFI原始總分28～79分，平均(45.48±19.87)分，其中自護維持分量表得分(20.53±4.25)分、自護管理分量表得分(12.45±3.93)分、自護信心分量表得分(12.50±4.04)分。標(biāo)準(zhǔn)化后的總分(113.48±45.96)分，各分量表轉(zhuǎn)換百分制后自護維持是(35.08±14.15)分、自護管理是(42.26±19.63)分、自護信心是(36.13±22.48)分。

2.5 不同家庭功能程度SOC-13和SCHFI得分比較

根據(jù)APGAR得分，將349例患者分為家庭功能重度障礙組(23例)、家庭功能中度障礙組(107例)、家庭功能良好組(219例)，不同家庭功能組間SOC-13和SCHFI得分比較見表2。

表2 不同家庭功能組間SOC-13和SCHFI得分比較

2.6 不同心理一致感的SCHFI得分比較

根據(jù)SOC-13得分，將349例CHF患者分為低水平組(136例)、中水平組(182例)、高水平組(31例)，不同心理一致感水平組間SCHFI得分比較見表3。

表3 不同心理一致感水平組間SCHFI得分比較

注：F=5.738，P=0.004。

2.7 心理一致感在患者家庭功能和自我護理行為間的中介作用

本研究用AMOS 22.0建立假設(shè)模型圖，選擇極大似然法進行估計，全選output參數(shù)，Bootstrap自抽樣5 000次，偏差校正置信區(qū)間95%，使用2010年Zhao等[14]總結(jié)和提出的中介效應(yīng)檢驗程序，并按照Preacher等[15]提出的Bootstrap方法進行中介檢驗。結(jié)果顯示，中介檢驗的結(jié)果中沒有包含0(LLCI=0.025，ULCI=0.497)，表明心理一致感的中介效應(yīng)顯著，且中介效應(yīng)大小為0.251(P<0.05)，通過Bootstrap的分析結(jié)果見表4，顯示家庭功能對自我護理行為的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)量(c)為0.196(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)量(c’)為0.142(P>0.05)，間接效應(yīng)量為0.054(P<0.05)，家庭功能對心理一致感的效應(yīng)量(a)為0.360(P<0.001)，心理一致感對自我護理行為的效應(yīng)量(b)為0.148(P<0.05)，中介效應(yīng)量占比為ab/c=0.360×0.148/0.196×100%=27.18%。且自變量家庭功能對因變量自我護理行為的標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)不顯著。因此心理一致感在CHF患者家庭功能對自我護理行為影響中發(fā)揮了中介作用。模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖見圖1，模型各項擬合指數(shù)皆較滿意，見表5。

表4 心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 CHF患者家庭功能及心理一致感和自我護理行為現(xiàn)況分析

3.1.1CHF患者家庭功能

本研究結(jié)果顯示，APGAR問卷得分是(7.44±2.71)分。根據(jù)原編制量表中作者認(rèn)為的7～10分表示家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，家庭功能良好。說明本次調(diào)查中CHF患者家庭功能總體情況良好，且從各維度得分上看也無明顯差距。本研究中雖低收入群體(個人年收入<1萬元)占比較高(69.34%)，但仍能及時就醫(yī)，說明家庭功能良好，對患者有較好的就醫(yī)支持。這可能與本研究對象中94.84%患者由其配偶、子女以及配偶和子女共同照顧，99.14%患者享受農(nóng)保、社保、醫(yī)保政策有關(guān)。家庭功能越好，越有利于患者增強治療疾病的信心。因此，醫(yī)護人員要與患者及家屬多溝通交流，了解CHF患者的家庭功能，鼓勵家庭其他人員給予患者各方面應(yīng)對疾病的支持，讓患者能更有效地進行自我護理。

圖1 心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介效應(yīng)模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表5 模型各項擬合指數(shù)

3.1.2CHF患者心理一致感

本研究結(jié)果顯示，SOC-13問卷得分(65.11±12.18)分，與該量表總分64～79分為中水平進行比較，處于中等水平。說明本次調(diào)查中CHF患者心理一致感整體為中等水平。同時，調(diào)查還顯示低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%。從量表分析，可理解感意味著事件是可理解和可預(yù)測的，是認(rèn)知因素；可控制感是指人們認(rèn)為自己的個人資源滿足需求的程度，是能力因素；意義感反映了個體在面對自身疾病所帶來的壓力，愿意付出精力去應(yīng)對，是動力因素[16]。對應(yīng)本調(diào)查中研究對象，低收入(個人年收入<1萬元)患者占比較高和心功能Ⅳ級(31.80%)的患者較多，這部分患者自我護理能力不足，雖然有各項醫(yī)療保險政策及配偶子女的幫助，但畢竟CHF的治療是長期的，且治療費用較高，加上心功能Ⅳ級的患者日常生活需依賴照顧者的幫助，患者難免出現(xiàn)心理一致感中、低水平。AbuRuz[17]于2018年一項針對200例CHF患者的研究顯示，焦慮和抑郁的患病率分別為62%和65%，說明CHF患者隨著病程的進展和延長，有可能會出現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)。如果出現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)，可能會導(dǎo)致其動力不足，但又因為患者有良好家庭功能支持，緩和負(fù)性不良情緒，表現(xiàn)為SOC-13問卷得分處于中等水平。

3.1.3CHF患者自我護理行為

本研究結(jié)果中，SCHFI標(biāo)準(zhǔn)化總分為(113.48±45.96)分，各分量表轉(zhuǎn)換百分制后自護維持、自護管理、自護信心分別是(35.08±14.15)分、(42.26±19.63)分、(36.13±22.48)分，與該量表各分量表百分制后得分>70分認(rèn)為自我護理行為良好作比較，可以看出，本研究中CHF患者的自護維持、自護管理和自護信心以及自我護理總體水平均明顯不足。各分量表得分均低于鄒會靜[18]、李春梅[19]的研究報道。主要原因可能是本次調(diào)查對象中居住地為農(nóng)村患者占比較高(81.38%)、初中及以下文化較多(90.83%)，遠(yuǎn)高于其他調(diào)查對象。而農(nóng)村患者對自我健康意識一定程度上低于城市，且文化程度低的患者在自我護理知識掌握層面上可能力不從心；部分偏遠(yuǎn)山區(qū)患者無法方便的接觸到醫(yī)護人員，所處的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)缺乏對患者系統(tǒng)的、持續(xù)的、個性化的健康教育。因此，除發(fā)揮基層醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的功能外，對于農(nóng)村、低學(xué)歷的CHF患者，應(yīng)制定方便可行、簡化的健康教育計劃和自我護理監(jiān)測內(nèi)容，可能更有益于提高CHF患者的自我護理行為。

3.2 不同家庭功能CHF患者的心理一致感和自我護理行為現(xiàn)況分析

通過不同家庭功能患者的SOC-13和SCHFI得分比較發(fā)現(xiàn)，家庭功能良好組CHF患者的心理一致感和自我護理行為水平也相對越高。原因可能是家庭功能良好的家庭成員參與疾病的管理程度高，表現(xiàn)為分擔(dān)責(zé)任，相互支持、關(guān)愛，成員間資源共享，且共同解決問題，共同應(yīng)對危機，患者的心理一致感水平相對較高，也能有效的進行自我護理，并能得到家庭成員的監(jiān)督、合作。因此，醫(yī)護人員不僅要加強專業(yè)知識的宣教，還要評估患者的家庭功能，也有助于醫(yī)護人員、個案管理人員對患者進行個性化的管理，從而促進CHF患者的自我護理行為。

3.3 不同心理一致感的CHF患者自我護理行為現(xiàn)況分析

通過不同心理一致感水平的SCHFI得分比較發(fā)現(xiàn)，心理一致感水平越高的CHF患者，自我護理行為也相對較高。原因可能是心理一致感高的患者具有良好的認(rèn)知、自我護理的能力和疾病康復(fù)的動力，從而會促進患者進行良好的自我護理行為。因此，制定以心理一致感為核心的評估，并制定相應(yīng)的護理計劃，增強患者的認(rèn)知、自護能力和康復(fù)動力因素，使患者能理解疾病，并利用內(nèi)外環(huán)境資源控制或延緩CHF病程的進展，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

3.4 心理一致感在CHF患者家庭功能和自我護理行為間的中介作用分析

心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介作用分析結(jié)果顯示，心理一致感在CHF患者的家庭功能和自我護理行為間發(fā)揮中介作用。心理一致感不僅可以直接影響CHF患者的自我護理行為，也可以作為家庭功能影響自我護理行為的中介變量。良好的家庭功能，家庭成員之間相互協(xié)作，關(guān)系融洽，能夠促進患者和照顧者的信心與心理健康，從而可以提高患者的心理一致感水平。CHF患者逐漸加重的癥狀會使患者產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心病情反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)并發(fā)癥等，導(dǎo)致很多患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[17]，心理一致感好的患者，可以增加患者應(yīng)對壓力的能力和動力，提高自我護理行為。因此從本研究中得到啟示，醫(yī)護人員除關(guān)注CHF患者的家庭支持外，更應(yīng)重視如何提高其心理一致感水平，以患者為中心，尋求系統(tǒng)地開發(fā)患者的情感、身體、智力、家庭支持和社會資源，從而實施有利于健康的自我護理行為，提高其生活質(zhì)量，降低護理人力成本，避免人力、護理、醫(yī)療等資源的浪費，同時減少家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.5 本研究的不足

本研究中，調(diào)查對象居住地較局限，就診醫(yī)院僅為浙江省臺州醫(yī)院，今后可對不同地區(qū)，多家醫(yī)院的患者進行進一步的調(diào)查研究。