沈倩倩，陳朔暉，陳曉飛，燕春麗，馮 佳，陶燕男，樓金玕

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是1980年由Gauderer等首次描述并用于兒童的腸內(nèi)營養(yǎng)，為目前公認(rèn)的解決長期喂養(yǎng)困難的首選方案，具有操作簡單、安全有效、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，臨床病例復(fù)雜化，內(nèi)臟異位、肝臟腫大、肥胖、腹腔粘連等組織或解剖干擾的存在，使得PEG盲法在技術(shù)上預(yù)計(jì)不安全[2]。研究顯示，PEG置管導(dǎo)致的術(shù)后腹腔出血、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)3.3%～18.1%[3]。腹腔鏡輔助下PEG(laparoscopic assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG)作為一種侵入性較低的技術(shù)，將PEG的優(yōu)點(diǎn)與腹腔鏡顯像技術(shù)相結(jié)合，術(shù)中直接顯示胃造瘺管置入過程中所涉及的所有腔隙，因此，最大限度地降低了臟器的損傷并確保管道的安全放置[4]。2017年9月至2019年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科對8例喂養(yǎng)困難的兒童實(shí)行LAPEG，7例順利出院，1例放棄治療，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男3例，女5例；初次置管年齡最小6個(gè)月24 d，最大11歲7個(gè)月，中位數(shù)1歲3個(gè)月；腭裂2例，腦癱1例，腦發(fā)育不良致喂養(yǎng)障礙4例，腦發(fā)育不良致喂養(yǎng)障礙伴梅克爾憩室1例；存在經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足，依賴鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)治療3～13個(gè)月；使用AnthroPlus(WHO)軟件采用Z評分法[5](標(biāo)準(zhǔn)差的離差法)進(jìn)行兒童生長發(fā)育的評價(jià)，重度營養(yǎng)不良2例，中度營養(yǎng)不良4例，輕度營養(yǎng)不良1例，營養(yǎng)正常1例；合并凝血功能障礙1例于LAPEG術(shù)前糾正，合并肺炎3例于LAPEG術(shù)前控制感染，無造瘺區(qū)域皮膚感染。LAPEG術(shù)前均接受上消化道造影檢查和腹部超聲檢查，確認(rèn)實(shí)施LAPEG原因?yàn)楦闻K腫大1例，胃、十二指腸解剖結(jié)構(gòu)異常1例，腸管擴(kuò)張4例，脊柱側(cè)彎1例，梅克爾憩室1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組8例均予氣管插管全麻下行LAPEG，3例置入LAPEG，5例因不耐受胃供食或存在吸入風(fēng)險(xiǎn)，在LAPEG的基礎(chǔ)上加行空腸喂養(yǎng)管置入術(shù)(laparoscopic assisted percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，LAPEG-J)。8例均順利完成置管術(shù)，1例喂養(yǎng)障礙患兒因并存梅克爾憩室行腹腔鏡探查+腸切除吻合+LAPEG，術(shù)后放置腹腔引流管；1例喂養(yǎng)障礙患兒因術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝質(zhì)地偏硬，同時(shí)行肝活檢術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告顯示代謝性肝病伴肝硬化(失代償期)，術(shù)中未予特殊處理。術(shù)后發(fā)生氣腹2例，氣腹伴皮下氣腫1例，予禁食、胃腸減壓后氣腹消失；造瘺口周圍感染伴滲漏1例，予禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)換藥和外科縫合治療后好轉(zhuǎn)。7例患兒根據(jù)病情開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間為(4.4±2.3)d，腸內(nèi)營養(yǎng)(17.4±9.4)d出院，實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量增長；1例肝活檢患兒因原發(fā)疾病不可逆轉(zhuǎn)，家長放棄治療，置管后40 d死亡。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測

術(shù)后3 d為急性或嚴(yán)重置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的高峰時(shí)期[6]，主要包括出血、氣腹、胃腸道穿孔、腹膜炎等。出血主要與局部血管損傷、凝血功能障礙、消化道黏膜撕裂等因素有關(guān)，可表現(xiàn)為胃造瘺口或腹腔鏡端口周圍滲血、嘔血、黑便、低血紅蛋白，或不明原因的低血壓。無癥狀性氣腹是胃造瘺和胃造瘺空腸喂養(yǎng)管放置后經(jīng)常發(fā)生的，多因術(shù)中人工氣腹的建立或穿刺時(shí)氣體從穿刺針周圍漏入腹腔所致，氣體如進(jìn)入皮膚和皮下組織之間還會出現(xiàn)皮下氣腫，一般48 h內(nèi)可自行吸收。腹膜炎常繼發(fā)于胃內(nèi)容物的漏出，常與竇道形成失敗或竇道破裂有關(guān)，也可繼發(fā)于胃結(jié)腸穿孔。因此，做好術(shù)后72 h的監(jiān)護(hù)至關(guān)重要，手術(shù)后最初的3 h，需每15 min監(jiān)測1次心率、血壓、體溫、呼吸頻率、氧飽和度，查看患兒腹部創(chuàng)口有無滲血、滲液以及胃腸減壓的性質(zhì)、量，詢問患兒有無惡心、嘔吐及腹痛、腹脹情況，了解肛門有無排便、排氣。如果患兒病情穩(wěn)定，接下來的3 h內(nèi)，每30 min評估1次患兒，如果病情繼續(xù)平穩(wěn)，接下來的72 h內(nèi)每6 h評估1次患兒。術(shù)后腹部創(chuàng)口少量滲血是正常的，適當(dāng)壓迫即可。如果患兒出現(xiàn)心率加快、血壓降低或者意識水平突然變化，可能提示穿孔、嚴(yán)重腹腔出血或腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，停止任何類型的經(jīng)導(dǎo)管給藥，遵醫(yī)囑進(jìn)行影像學(xué)檢查并積極處理。本組2例氣腹和1例氣腹伴皮下氣腫均于術(shù)后1 d常規(guī)攝片發(fā)現(xiàn)，予禁食、胃腸減壓，氣腹無進(jìn)行性發(fā)展，并分別胃腸減壓8 d、7 d及17 d后消失。1例肝硬化行姑息治療的患兒術(shù)后 38 d出現(xiàn)腹腔鏡切口滲血，考慮肝功能失代償引發(fā)的腹水、凝血功能障礙，予白蛋白、血漿輸注改善凝血情況，凝血酶凍干粉噴灑切口，按壓止血后出血停止。

2.2 造瘺口周圍皮膚的護(hù)理

放置造瘺管后24 h須首次更換敷料，以清除造瘺口周圍滲液，避免侵蝕腹壁。常規(guī)使用聚維酮碘進(jìn)行造瘺口周圍皮膚消毒。在竇道肉芽組織形成前，每天更換無菌敷料，通常持續(xù)1～7 d[6]，觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出、硬結(jié)、皮膚變態(tài)反應(yīng)等情況進(jìn)行換藥，以后可視創(chuàng)口恢復(fù)情況進(jìn)行換藥，當(dāng)創(chuàng)口恢復(fù)良好，竇道已形成可延長至2～3 d更換1次，避免局部感染，如竇道沒有形成，或形成后有紅腫熱痛等感染癥狀，則繼續(xù)每天更換。一般1～2周后，造瘺口清潔干燥無疼痛感，膚色與周圍組織無異常，可判定竇道肉芽組織成熟，可以使用肥皂和水清洗該區(qū)域，但需徹底干燥，因?yàn)闈駶櫟钠つw可能會導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。創(chuàng)口愈合良好，沒有分泌物，可不必放置紗布敷料，直接固定外固定裝置。一旦出現(xiàn)創(chuàng)口愈合障礙，食物或分泌物從造瘺口處溢出，立即進(jìn)行檢查，避免隨意使用乳膏或粉劑，會增加感染和皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例代謝性肝病伴肝硬化患兒術(shù)后 15 d出現(xiàn)嘔吐伴腹脹，造瘺口紅腫伴滲漏，超聲顯示腹水，予禁食、胃腸減壓，液體傷口敷料濕敷，加強(qiáng)換藥及外科縫合治療后滲液好轉(zhuǎn)。

2.3 造瘺管的護(hù)理

造瘺管一般外露10～20 cm，保持造瘺管清潔干燥，妥善固定，防止造瘺管扭曲、折疊、受壓。術(shù)后24 h，外固定盤片下放置開口紗布，保持胃造口處于中等張力(外固定盤片的位置允許造瘺管可自由移動5～10 mm)，適當(dāng)壓迫止血，之后可留出1 cm自由移動，以避免內(nèi)外固定盤片過度緊張，降低缺血、壞死、感染和包埋綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。造瘺管的適當(dāng)固定也可以防止或避免過多的導(dǎo)管移動和造瘺口的意外擴(kuò)大，用永久性記號筆從腹壁上標(biāo)出導(dǎo)管的出口點(diǎn)。為了防止粘連及包埋綜合征，保證造瘺管自由移動很重要。竇道成熟術(shù)后24 h旋轉(zhuǎn)胃造瘺管360°，每周至少1次，但每天最多1次，即一周1～7次。除了上述提到的旋轉(zhuǎn)造瘺管外，小心地前后移動胃造瘺管也可以減少包埋綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，但需等待7～10 d竇道肉芽組織形成后進(jìn)行操作[7]。操作方法：放松外固定后，將造瘺管輕輕推入胃內(nèi)3～4 cm，然后小心向外拉回，直至感到胃內(nèi)固定盤片有阻力即可，即造瘺管腹壁水平的標(biāo)識點(diǎn)。在任何情況下，不得旋轉(zhuǎn)空腸管，因?yàn)榭漳c管缺乏內(nèi)固定，旋轉(zhuǎn)可能會導(dǎo)致管道松動或移位。每日檢查造瘺管固定情況、各連接器的連接情況，測量外露，防止接頭遺失以及造瘺管移位。造瘺管移位可能導(dǎo)致消化道梗阻，而內(nèi)固定盤片型造瘺管意外拔管比較少見，如果發(fā)生，及時(shí)處理，因?yàn)槲闯墒斓脑殳浛诳赡茉?～6 h內(nèi)完全閉合，須內(nèi)鏡下重置。本組8例患兒住院期間無管路移位、壓力性損傷、意外拔管等情況發(fā)生。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測

置管順利，患兒術(shù)后6 h麻醉清醒后可給予等滲鹽水試行腸內(nèi)營養(yǎng)，造瘺口無滲液，患兒無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，術(shù)后第2天可啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇根據(jù)患兒所處的營養(yǎng)狀態(tài)、年齡、基礎(chǔ)疾病等情況決定，通常選擇一種合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如標(biāo)準(zhǔn)配方(普通配方奶粉)或標(biāo)準(zhǔn)兒童腸內(nèi)營養(yǎng)配方(小百肽、紐太特、小佳膳等)，而不是磨碎的常規(guī)食品，因?yàn)槠浯嬖跔I養(yǎng)物質(zhì)不均衡且熱卡計(jì)算困難。8例患兒均采取持續(xù)泵注喂養(yǎng)，初始劑量為1～2 ml/(kg·h)，以1～2 ml/(kg·d)遞增，直到增至健康嬰幼兒或年長兒攝入推薦量。腸內(nèi)營養(yǎng)期間密切關(guān)注患兒體質(zhì)量、身高以及白蛋白、微量元素等營養(yǎng)指標(biāo)，每天進(jìn)行營養(yǎng)評估，以便根據(jù)實(shí)際情況做相應(yīng)的調(diào)整。本組1例喂養(yǎng)障礙伴梅克爾憩室的患兒于持續(xù)喂養(yǎng)6 d達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量后改間歇喂養(yǎng)；1例肝活檢患兒因肝衰竭進(jìn)展迅速，腹水持續(xù)增多導(dǎo)致嘔吐、腹脹，奶量增加困難，置管39 d后放棄治療出院，并于次日死亡；6例患兒腸內(nèi)營養(yǎng)中陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、潴留等情況，考慮腦癱、腦發(fā)育不良、腭裂等原發(fā)疾病易致誤吸或反流，予緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)或夜間減速喂養(yǎng)后好轉(zhuǎn)，達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量后仍持續(xù)泵注喂養(yǎng)。本組7例患兒腸內(nèi)營養(yǎng)(17.4±9.4)d出院，實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量增長。

2.5 腸內(nèi)給藥的護(hù)理

給藥前后均需充分沖管，以避免腸內(nèi)給藥與腸內(nèi)營養(yǎng)相互作用，造成管道阻塞或改變藥物的吸收和作用。一般情況下，管飼給藥僅給予標(biāo)示為口服的藥物。如果可以的話，盡可能使用液體制劑，因?yàn)榕c固體藥物相比，液體藥物可以防止造瘺管和空腸管的阻塞。固體藥物咨詢藥劑師關(guān)于粉碎特定藥物的安全性，且充分粉碎成粉末，并與溫水單獨(dú)混合。膠囊制劑經(jīng)藥劑師檢查后，按說明溶解。腸溶包衣緩釋片不應(yīng)粉碎，咀嚼性或含服片劑不建議通過造瘺管給藥。高滲濃縮藥物如氯化鉀溶液給藥前應(yīng)用水稀釋。注意選擇專門用于腸內(nèi)給藥的醫(yī)療器械，禁止使用腸外給藥的醫(yī)療器械，以免給藥途徑錯(cuò)誤，造成不必要的醫(yī)療傷害。如果發(fā)生堵管，有文獻(xiàn)建議使用8.4%碳酸氫鈉注射液或尿激酶沖洗管道并夾閉5～10 min具有較好療效[8]。導(dǎo)絲、細(xì)胞學(xué)刷也可用于疏通阻塞，然而，在使用機(jī)械器械疏通管道時(shí)，注意潛在的并發(fā)癥如腸穿孔。本組8例無堵管、給藥錯(cuò)誤等情況發(fā)生。

3 小結(jié)

LAPEG是PEG在置入技術(shù)中預(yù)計(jì)不安全或失敗時(shí)的替代療法，腹腔鏡的輔助使造瘺管的置入過程可視化，確保造瘺管的安全放置，減少了置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)的侵入性技術(shù)，同時(shí)允許外科醫(yī)生進(jìn)行其他并存的胃腸道手術(shù)，避免了患兒二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為做好不同部位出血及氣腹等的病情監(jiān)測，加強(qiáng)造瘺口周圍皮膚的護(hù)理和造瘺管的護(hù)理，重視腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測，同時(shí)做好腸內(nèi)給藥的護(hù)理，從而確保造瘺管的長期功能狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患兒營養(yǎng)狀況，促使患兒早日康復(fù)。