陳皖萍，林 丹，盧 薇

臺州市中心醫(yī)院(臺州學(xué)院附屬醫(yī)院)，浙江臺州 318015

腦卒中患者常因下肢肌力的下降、關(guān)節(jié)活動范疇的縮小、平衡功能的異常、步態(tài)異常等而處于較高的跌倒風(fēng)險狀態(tài)[1]，其中步態(tài)異常是跌倒最為直接與重要危險因素[2]。陳麗清等[3]的研究顯示，康復(fù)治療中腦卒中患者跌倒發(fā)生率高達(dá)14%～39%，返回社區(qū)生活的腦卒中患者跌倒發(fā)生率更上升至37.5%～70.0%。而跌倒又可致腦卒中患者遭受骨折及外傷等二次傷害，影響康復(fù)進(jìn)程，并進(jìn)一步增加臥床并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。因此，大量腦卒中患者一旦離開醫(yī)院康復(fù)治療室環(huán)境，開展基本非危險性日?；顒訒r會因害怕跌倒而處于有意識的活動限制、社會參與度下滑以及長期臥床困境之中,影響康復(fù)。社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練指讓患者在與社會生活環(huán)境高度相仿的場景下進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，以推動患者社區(qū)回歸進(jìn)程，降低安全隱患。為了促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)效果，臺州市中心醫(yī)院設(shè)計社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練方案，即讓患者在與社會生活環(huán)境高度相仿的場景下進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，并應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)期老年患者中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臺州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科出院患者，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，處于康復(fù)階段，年齡在60歲以上，未并存語言認(rèn)知障礙，有能力在無輔助工具支持下獨立連續(xù)行走至少30 m距離，于居家環(huán)境中康復(fù)并有專人陪護(hù)；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎肝心功能不全，惡性腫瘤，呼吸衰竭，有精神病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：出院3個月內(nèi)死亡，失訪。2017年3月至2019年4月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組60例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男35例，女25例；年齡60～76歲，平均(68.32±8.24)歲；高中及以下42例，大專及以上18例；腦梗死27例，腦出血33例；病程(18.55±2.36)d。觀察組：男36例，女24例；年齡60～76歲，平均(68.57±8.33)歲；高中及以下44例，大專及以上16例；腦梗死28例，腦出血32例；病程(18.61±2.19)d。兩組患者的性別、年齡、教育經(jīng)歷、病種、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)出院康復(fù)護(hù)理。出院后，通過每2周1次電話指導(dǎo)方式向患者開展個體化、循序漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練活動，內(nèi)容包括肌力與重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、靜蹲與起立訓(xùn)練、直抬腿與踝泵訓(xùn)練、常規(guī)步態(tài)與平地行走訓(xùn)練、側(cè)方位行走與交叉步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等，每周訓(xùn)練5次，每次訓(xùn)練時長為60 min，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練。即于常規(guī)訓(xùn)練完成之后安排訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練5次，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.2.2.1 建立訓(xùn)練小組

由1名專業(yè)康復(fù)治療師與2名?？浦髦吾t(yī)師任訓(xùn)練顧問，4名經(jīng)過專項培訓(xùn)的護(hù)士任訓(xùn)練員確保訓(xùn)練安全性與質(zhì)量。

1.2.2.2 社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練

訓(xùn)練內(nèi)容包括基于跌倒預(yù)防技巧的平衡訓(xùn)練、社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境模擬訓(xùn)練及復(fù)雜行走技巧實境搭建訓(xùn)練。基于跌倒預(yù)防技巧的平衡訓(xùn)練：訓(xùn)練患者技巧性抵抗不同方向的推動力以維持自身平衡，以不同方式與不同力度、不同方向向患者身體的不同部位發(fā)出推動力，引導(dǎo)其借助于髖、膝、踝等合理關(guān)節(jié)活動向不同方向適宜化伸展等技巧行為來完成跨步動作以防止跌倒，教會患者以不同姿勢向不同方向盡可能極限化地伸展肢體并做好姿勢控制，如練習(xí)單腳站立、墊起腳尖傳物等。社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境模擬訓(xùn)練：以社區(qū)生活環(huán)境為據(jù)給出適宜的訓(xùn)練任務(wù)，鼓勵引導(dǎo)患者練習(xí)于不同復(fù)雜環(huán)境下的人群中完成有效安全的步行姿態(tài)與姿勢控制活動，如訓(xùn)練其自不同方向轉(zhuǎn)動頭部與陪伴人員交流，在行走過程中及時改變行走方向并調(diào)整行走速度以避免碰撞，行走同時完成2項及以上其他任務(wù)(行走時接打電話、行走時傳遞物品等)；引導(dǎo)患者分別于斜坡、草地、臺階等不同地形地面處開展平衡訓(xùn)練活動。復(fù)雜行走技巧實境搭建訓(xùn)練：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有計劃地在服務(wù)站搭建復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練所需的情境，如旋轉(zhuǎn)高度不同的障礙物，以障礙物設(shè)置出環(huán)轉(zhuǎn)行走道路等，引導(dǎo)患者進(jìn)行交替踏步、環(huán)轉(zhuǎn)行走、下蹲-站起后再行走以及跨越高度不同障礙物等訓(xùn)練活動。實境搭建訓(xùn)練中，訓(xùn)練環(huán)境選擇現(xiàn)實環(huán)境，即與社區(qū)生活環(huán)境高度接近而又為患者所不熟悉的環(huán)境及不同類型的地形等，如菜市場、超市以及醫(yī)院等擁擠嘈雜環(huán)境區(qū)域，電梯與樓梯、斜坡與狹窄過道等不同地形。上述3種訓(xùn)練活動每周一三五各訓(xùn)練1種，每次訓(xùn)練30 min。

1.2.2.3 訓(xùn)練管理

患者出院時，邀請其加入社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練專用微信互動平臺；患者出院后，以微信形式督導(dǎo)患者于每周一與周四微信上傳當(dāng)日訓(xùn)練(社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練)視頻，同時對上傳訓(xùn)練視頻打卡進(jìn)行分級物質(zhì)鼓勵，堅持持續(xù)打卡達(dá)1周、3周、5周、8周者均有不同級別的康復(fù)用具贈送(藥枕、藥囊及艾條等)；患者及家屬在訓(xùn)練過程如有問題可及時在微信上留言求助，有其他方面的康復(fù)疑難問題亦可于此求助，由4名項目護(hù)士輪流固定于每日 18:00-19:00微信在線交流與互動解惑答疑，項目組其他成員提供按需回復(fù)服務(wù)，及時解決患者社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練疑難問題及其他相關(guān)康復(fù)疑難問題。

1.3 評價方法

干預(yù)8周后，采用害怕跌倒評估問卷、跌倒效能量表及康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷評估患者跌倒情況及滿意度；出院3個月，統(tǒng)計患者出院3個月內(nèi)跌倒發(fā)生情況。

1.3.1害怕跌倒評估問卷

參照孟凡嫣等[7]的相關(guān)研究成果，設(shè)計害怕跌倒評估問卷，為單條目問題“您擔(dān)心/害怕跌倒嗎？”，以患者的回答作為其有無害怕跌倒的心理及害怕程度，選擇“略微害怕”“有些害怕”“十分害怕”者均為害怕跌倒陽性，分別賦分為1分、2分與3分，選擇不害怕者為害怕跌倒陰性，賦0分，分值愈高提示其跌倒害怕心理愈強(qiáng)烈。

1.3.2跌倒效能量表

采用跌倒效能量表(中文修訂版)[8]進(jìn)行相關(guān)評定，測評患者在日常行走、洗漱、穿衣等活動時不發(fā)生跌倒事件的自信程度，含測評條目14個(均賦以0至10分)，總分值在0～140分，分值愈低提示其跌倒自我效能愈低，跌倒預(yù)防信心愈差。

1.3.3康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷

自行設(shè)計康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷，包括訓(xùn)練內(nèi)容選擇、訓(xùn)練方案設(shè)計2項(均賦以0至10分)，分值愈高提示康復(fù)訓(xùn)練滿意度愈高。

1.3.4跌倒事件發(fā)生率

跌倒事件指患者突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低平面上的狀態(tài)。出院3個月內(nèi)如果1例患者發(fā)生2次及以上跌倒，仍以1次計算。跌倒事件發(fā)生率=跌倒例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后跌倒評分的比較

觀察組患者害怕跌倒評分低于對照組，跌倒效能評分高于對照組，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后跌倒評分的比較

2.2 兩組患者干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷評分的比較

觀察組訓(xùn)練內(nèi)容選擇、訓(xùn)練方案設(shè)計評分高于對照組，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練滿意度評分比較

2.3 兩組患者跌倒事件發(fā)生率的比較

觀察組出院后3個月內(nèi)跌倒事件發(fā)生率低于對照組，見表3。

表3 兩組患者出院后3個月內(nèi)跌倒事件發(fā)生率的比較

注：兩組發(fā)生率比較，x2=6.708，P=0.010。

3 討論

3.1 社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練可降低腦卒中后康復(fù)期老年患者跌倒恐懼及提高跌倒效能

腦卒中患者因軀體移動障礙、下肢肌力減退及平衡功能受損等而成為跌倒事件高發(fā)群體[9]，跌倒不僅會致其繼腦卒中后承受二次身體傷害[10]，而且會使患者受跌倒恐懼心理影響而出現(xiàn)日?；顒油嘶c社交退縮問題，是腦卒中康復(fù)的重大阻礙性因素[11]。平衡力與步行能力作為跌倒恐懼之獨立保護(hù)性因素而存在，腦卒中患者平衡力越佳、步行能力越高，則其越不易出現(xiàn)跌倒恐懼[12]。腦卒中患者在度過短暫的急性期住院治療后，必須于社區(qū)環(huán)境中面臨漫長康復(fù)過程與艱巨康復(fù)任務(wù)，故而科學(xué)積極的康復(fù)訓(xùn)練非常必要及緊迫。本研究基于腦卒中老年患者回歸社區(qū)后日常生活活動對功能性步態(tài)的要求，設(shè)計了社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練方案，以社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境條件為基礎(chǔ)，有計劃有目的進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練活動，單腳站立、墊起腳尖傳物、多樣化身體推動等平衡訓(xùn)練簡單實用易于執(zhí)行，有助于老年腦卒中者跌倒預(yù)防技巧的提高；以社區(qū)生活環(huán)境與事件為據(jù)給出適宜的訓(xùn)練任務(wù)，鼓勵患者于復(fù)雜環(huán)境下人群中進(jìn)行頭部轉(zhuǎn)動、行走時方向速度調(diào)整、多任務(wù)模式等訓(xùn)練活動，有利于改善糾正老年腦卒中患者的異常步行姿態(tài)，實現(xiàn)對步行姿勢良好自如的控制；引導(dǎo)其于多種地形下進(jìn)行平衡訓(xùn)練，提升老年腦卒中患者在生活行走實境中的平衡控制應(yīng)對能力；創(chuàng)造條件搭建復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練所需的情境，為老年腦卒中患者提供實用型模擬訓(xùn)練場地，確保訓(xùn)練安全性，協(xié)助老年腦卒中患者克服跌倒恐懼，勇敢接受訓(xùn)練，從而推進(jìn)復(fù)雜行走能力的回歸，提高跌倒效能，降低跌倒事件發(fā)生風(fēng)險。研究結(jié)果顯示，觀察組患者害怕跌倒評分低于對照組，跌倒效能評分高于對照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

3.2 社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練可提升老年腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練滿意度

由于醫(yī)院康復(fù)治療室環(huán)境與患者回歸社區(qū)中的現(xiàn)實生活環(huán)境及情境存在差異，加之老年患者在適應(yīng)轉(zhuǎn)換能力方面的退化特點，使得老年腦卒中患者在社區(qū)環(huán)境中無法自然有效地將醫(yī)院康復(fù)過程中所取得的運動模式轉(zhuǎn)化應(yīng)用于日常社區(qū)生活之中，導(dǎo)致其在社區(qū)現(xiàn)實生活情境與環(huán)境中處于跌倒高風(fēng)險狀態(tài)?？焖俑咝Ы鉀Q醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練與社區(qū)生活實境需求間差距性問題的護(hù)理策略是高度符合腦卒中老年患者康復(fù)護(hù)理期待的護(hù)理供給。社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練活動的實施，因其所選擇與設(shè)計搭建的訓(xùn)練情境與老年腦卒中患者實際社區(qū)生活環(huán)境一致性較高，故而更易于激發(fā)老年腦卒中患者訓(xùn)練意愿與興趣，實用型設(shè)計理念使訓(xùn)練成果可快速應(yīng)用于實踐，提高老年腦卒中患者實際受益度，促使老年患者在面臨社區(qū)現(xiàn)實生活環(huán)境時更具安全步行與活動信心，增強(qiáng)腦卒中后康復(fù)期老年患者的社區(qū)活動步行能力，高效率地掌握社區(qū)回歸所需行走步態(tài)技能，獲得行走平衡力與協(xié)調(diào)性的提高，改善跌倒害怕心理，提高跌倒效能，降低跌倒事件發(fā)生風(fēng)險。由此可見，與常規(guī)模式康復(fù)訓(xùn)練相比，社區(qū)現(xiàn)實環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練在內(nèi)容選擇上更具科學(xué)性，在方案設(shè)計上更具合理性，適宜型訓(xùn)練情境的搭建更具實用性，訓(xùn)練所獲能力更易轉(zhuǎn)化到實際運用中，可高度滿足腦卒中后康復(fù)期老年患者對康復(fù)訓(xùn)練實用型、易行性及有效性的需求，深受患者高度認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練滿意度高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。