馬醫(yī)宗，王 斌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092)

呼吸道感染為兒科最常見疾病，影響患兒健康、生長發(fā)育，反復(fù)發(fā)生可影響患兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育和呼吸功能。一年四季均會發(fā)病，季節(jié)交替時，氣溫變化較大，小兒呼吸道感染發(fā)病率較高。肺炎鏈球菌是引起兒童呼吸道感染的最常見細(xì)菌[1]。中醫(yī)理論中的“時行感冒”涵蓋呼吸道多種急性感染性熱病，如普通感冒、流行性感冒(以下簡稱流感)、病毒性肺炎及繼發(fā)細(xì)菌性肺炎[2]。其中，流感傳染性極強，曾在19世紀(jì)和20世紀(jì)引起世界范圍內(nèi)致死性大流行。兒童是流感的高發(fā)人群和易感人群，且重癥病例多，尤其是<5歲、有高危因素的兒童[3]。因兒童呼吸系統(tǒng)與成人具有差異，在發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病時更易出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等情況，嚴(yán)重威脅患兒的健康和生命安全[4]。目前，臨床上針對小兒呼吸道感染主要采用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。近年來，隨著抗菌藥物的使用，耐藥菌株逐漸增多，給治療增加了難度。為避免抗菌藥物在兒科呼吸道感染治療中的濫用，應(yīng)進(jìn)一步加強臨床用藥合理性的監(jiān)管[5]。臨床藥師應(yīng)加強對小兒呼吸道感染用藥的審核，尤其是對抗菌藥物的監(jiān)測與分析。本研究對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒內(nèi)科門急診處方呼吸道感染用藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

取樣：在2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診處方中，隨機(jī)抽取每月任意2 d固定時間段內(nèi)的所有處方(每月任意1 d內(nèi)抽取的處方作為1個樣本，如4月任意1 d內(nèi)抽取的處方為1號樣本，4月另外1 d內(nèi)抽取的處方為2號樣本，以此類推)，共18份樣本，合計6 078張?zhí)幏?。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡≤12周歲；就診科室為兒內(nèi)科；處方臨床診斷確診為呼吸道感染相關(guān)疾病范疇，包含急性和非急性上呼吸道感染、急性和非急性下呼吸道感染以及支氣管炎、肺炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒呼吸道感染是自身其他嚴(yán)重疾病如腫瘤等的并發(fā)癥，如處方診斷包含“急性上呼吸道感染”，但主病為“肺癌”等惡性疾病，則不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用Excel軟件，對所有處方的臨床診斷、用藥情況(如各類抗菌藥物使用率)、用藥合理性和處方規(guī)范性進(jìn)行統(tǒng)計分析。用藥合理性及處方規(guī)范性評價以《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[6]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[7]、藥品說明書以及相關(guān)疾病治療指南如《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療小兒急性上呼吸道感染臨床實踐指南》[8]及《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)》[9]等為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兒內(nèi)科門急診處方診斷分布

6 078張兒內(nèi)科門急診處方中，診斷為呼吸道感染的處方共5 101張，占83.93%；診斷為其他疾病的處方共977張，占16.07%。5 101張呼吸道感染處方中，診斷為上呼吸道感染處方3 131張，占61.38%；診斷為下呼吸道感染處方1 970張，占38.62%。取樣期屬于季節(jié)交替、氣溫變化頻繁的時期，取樣期內(nèi)各樣本中診斷為呼吸道感染的處方數(shù)及其變化趨勢見圖1。

圖1 2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方數(shù)及其變化趨勢

2.2 兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥情況

2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥情況見表1。(1)抗菌藥物使用情況。由表1可見，5 101張兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中，使用抗菌藥物的處方共3 962張，占77.67%，提示我院抗菌藥物使用率較高。處方中所使用的抗菌藥物包括頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、青霉素類和其他非典型β-內(nèi)酰胺類等5大類。因使用抗流感藥磷酸奧司他韋的處方僅18張(占0.35%)，故可基本排除流感疫情對本次處方分析的影響。(2)中成藥使用情況。由表1可見，5 101張兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中，使用中成藥的處方共3 691張，占72.36%；其中，單獨使用中成藥的處方237張(占4.65%)，中成藥與西藥聯(lián)合使用處方3 454張(占67.71%)。(3)伴發(fā)熱患兒用藥情況。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，5 101例呼吸道感染患兒中，伴發(fā)熱情況的患兒共2 994例，判斷依據(jù)為2 994張?zhí)幏街虚_具具有明顯退熱作用的中成藥和解熱鎮(zhèn)痛用西藥，如小兒豉翹清熱顆粒、小兒柴桂退熱顆粒、小兒布洛芬栓、對乙酰氨基酚混懸液(或滴劑)和布洛芬混懸液(或滴劑)等。

2.3 兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥合理性、規(guī)范性

5 101張兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中，不合理處方

表1 2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥情況

共12張，占0.24%。12張呼吸道感染不合理處方中，遴選藥品不適宜處方1張(占8.33%)，藥品用法、用量不適宜處方9張(占75.00%)，重復(fù)用藥處方1張(占8.33%)，藥品適應(yīng)證與診斷不符處方1張(占8.33%)。

3 討論

本研究的取樣時間段內(nèi)，小兒呼吸道疾病高發(fā)。研究結(jié)果表明，兒科醫(yī)師應(yīng)隨季節(jié)變化對不同年齡兒童做好相應(yīng)的呼吸道感染預(yù)防以及診治工作[10]。由圖1可見，取樣期內(nèi)診斷為呼吸道感染的處方數(shù)呈遞增趨勢。提示呼吸道感染發(fā)病率與季節(jié)呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性，隨氣溫頻繁變化呈現(xiàn)遞增趨勢。

鐘成梁等[11]在中成藥治療小兒急性上呼吸道感染的研究進(jìn)展中指出，中成藥作為中醫(yī)兒科優(yōu)勢品種，用于小兒急性上呼吸道感染，在縮短病程、降低并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中成藥使用率為72.36%，可見小兒呼吸道感染的治療中中成藥的應(yīng)用非常普遍。但部分西醫(yī)師未經(jīng)系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，在使用中成藥時常忽視中醫(yī)辨證論治的重要性，甚至部分臨床醫(yī)師將中成藥定位成輔助治療藥物[12]。因此，應(yīng)加強對中成藥應(yīng)用合理性和安全性的審核。加強中成藥處方點評在促進(jìn)中成藥合理應(yīng)用中具有重要的作用，有助于降低不合理用藥發(fā)生率，不斷提高醫(yī)師對中藥的使用能力，減少用藥糾紛，提高患者滿意度[13-14]?？梢钥紤]以臨床中藥師為骨干，建立初步的兒科中成藥合理用藥體系，在實踐中不斷加以完善，消除兒童用藥存在的隱患[15]。

由表1可見，我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染的治療中，使用最多的抗菌藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(使用率為56.05%)，其次為頭孢菌素類抗菌藥物(使用率為25.72%)。通過對比大量文獻(xiàn)得知，部分呼吸道疾病如肺炎支原體肺炎未確診時先用大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物治療的療效滿意，可縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有較高的臨床實用價值[16]。但臨床一定要對此加強重視，不斷規(guī)范抗菌藥物在兒科呼吸道感染治療中的使用，在提升治療效果的同時要做到合理用藥，確保藥物治療的安全性[17]。例如，有文獻(xiàn)報道，不規(guī)律使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，可使肺炎支原體的耐藥率升高；針對兒童肺炎支原體感染，在沒有藥物敏感性試驗結(jié)果的情況下，規(guī)律使用阿奇霉素治療，不會誘導(dǎo)耐藥菌株出現(xiàn)[18]。耐藥菌的廣泛流行與抗菌藥物的廣泛使用密切相關(guān)，合理使用抗菌藥物可以延緩和防止細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，是控制細(xì)菌耐藥性流行的重要措施[19]。呼吸道感染是小兒最常見疾病，臨床藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，因此，用藥前必須明確用藥指征，遵循“能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射或靜脈滴注”的原則。對于必須靜脈給藥的患者，應(yīng)加強監(jiān)測，患者病情好轉(zhuǎn)時及時轉(zhuǎn)為口服給藥。

發(fā)熱作為臨床常見的癥狀常困擾廣大的患者，特別是嬰幼兒患者。本調(diào)查統(tǒng)計的數(shù)據(jù)中，呼吸道感染伴發(fā)熱患兒共2 994例，占診斷為呼吸道感染患兒總數(shù)的58.69%。有研究結(jié)果指出，對高熱患兒使用布洛芬混懸液進(jìn)行治療的效果顯著，且不良反應(yīng)較少[20-21]。必須注意的是，小兒不宜服用成人用解熱鎮(zhèn)痛藥，更不應(yīng)長時間服用，應(yīng)根據(jù)患兒疾病和年齡的不同，選擇不同的解熱鎮(zhèn)痛藥。具體使用何種退熱藥還需根據(jù)病情咨詢藥師或醫(yī)師，在保證合理用藥的前提下，靈活掌握。

我院已建立了藥師監(jiān)督管理機(jī)制，本調(diào)查中所涉及的不合理處方全部得到了有效干預(yù)，從而充分發(fā)揮了我院藥師在處方審核和安全用藥中的作用。而且，通過對兒科處方的用藥分析可以指導(dǎo)藥師熟悉并掌握兒科處方中可能出現(xiàn)的用藥錯誤，為兒童患者合理用藥提供更有力的保障[22]。

綜上所述，我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方規(guī)范性和用藥合理性總體較好，其中抗菌藥物使用率較高。對此，臨床藥師應(yīng)加強對兒科處方的審核并及時與醫(yī)師溝通，規(guī)范抗菌藥物的使用，加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測預(yù)警，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因兒內(nèi)科門急診呼吸道感染治療中中成藥的使用率高達(dá)72.36%，故針對中成藥在兒科的應(yīng)用，應(yīng)大力培養(yǎng)臨床中藥師，并建設(shè)和使用中成藥電子處方實時審核系統(tǒng)，與兒科臨床醫(yī)師相結(jié)合，保證中成藥能在中藥師的專業(yè)理論知識指導(dǎo)下辨證使用，從而確保兒童用藥安全、有效。