梁蔚婷，王 劍，謝敬敦，鄒本燕，何 榮，黃紅兵，劉 韜，陳卓佳#

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部，華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060； 2.中山大學(xué)腫瘤防治中心麻醉科，華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060； 3.中山大學(xué)腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科，華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060； 4.中山大學(xué)腫瘤防治中心信息科，華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060)

據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)統(tǒng)計，2018年我國新發(fā)惡性腫瘤428.5萬例，死亡286.5萬例[1]。隨著發(fā)病率和死亡率的升高，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴重威脅我國人群健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。其中，疼痛是腫瘤相關(guān)的最常見并使人恐懼的癥狀之一，國外文獻回顧分析結(jié)果顯示，59%的惡性腫瘤患者在治療過程中出現(xiàn)疼痛，64%的晚期惡性腫瘤患者遭受著疼痛的困擾，33%的患者治療后依然會發(fā)生疼痛[2]。早期控制疼痛及相關(guān)癥狀，可顯著延長惡性腫瘤患者的生存期[3-5]。癌性疼痛控制已成為腫瘤治療的重要內(nèi)容之一。2011年，創(chuàng)建癌性疼痛規(guī)范化治療(good pain management，GPM)示范病房的項目有效地推動了國內(nèi)癌性疼痛患者的院內(nèi)規(guī)范化管理[6-7]。但是，門診癌性疼痛患者的管理仍有待完善。智曉旭等[8]對2012—2013年鎮(zhèn)痛門診治療的170例癌性疼痛患者進行隨訪，結(jié)果顯示，癌性疼痛患者疼痛控制的平均疼痛數(shù)字評分法評分為(5.93±1.62)分；僅12.66%的患者對疼痛控制效果滿意或基本滿意；16.46%的患者做到遵醫(yī)囑用藥。2016年3月，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》[9]，提出強化癌性疼痛患者的全程管理，建立住院、門診和居家患者的診療銜接體系。中山大學(xué)腫瘤防治中心(以下簡稱“我院”)作為腫瘤專科醫(yī)院，門診癌性疼痛患者對藥學(xué)服務(wù)的需求非常迫切。2016年，我院臨床藥師開始參與疼痛門診工作，在工作中發(fā)現(xiàn)，一方面，傳統(tǒng)的疼痛評估缺乏藥學(xué)評估，不利于科學(xué)制訂治療方案和實施個體化的患者教育；另一方面，門診癌性疼痛患者的院外隨訪是疼痛管理缺失的一環(huán)，無專人實施和管理。2018年，臨床藥師與麻醉科醫(yī)師共同開設(shè)疼痛聯(lián)合門診，積極參與到疼痛門診患者的評估、診療和隨訪的全程管理。本研究旨在探索腫瘤?？漆t(yī)院中臨床藥師參與門診疼痛綜合評定的工作實踐對保證門診癌性疼痛患者全程安全、有效用藥的重要性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究為回顧性病例對照研究。納入標準：(1)經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診的實體腫瘤患者；(2)美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)體力狀況評分為0～2分；(3)依從性好，可隨訪；(4)預(yù)計生存時間>3個月；(5)平均疼痛強度>2.5分(數(shù)字分級法)，有使用鎮(zhèn)痛藥治療的指征；(6)患者有足夠的語言表達能力，可以清晰表達疼痛程度等主觀感受。排除標準：入組時平均疼痛輕微，不存在爆發(fā)性疼痛，尚未達到鎮(zhèn)痛藥使用指征者(說明：排除入組時評估不需要使用或不需要長期使用鎮(zhèn)痛藥的患者)。將2017年10月至2018年3月臨床藥師未參與疼痛綜合評定時在疼痛門診就診、由醫(yī)師進行癌性疼痛評估的74例患者作為對照組，2018年4月至2018年9月臨床藥師參與疼痛綜合評定后在疼痛聯(lián)合門診就診的78例患者作為疼痛綜合評定組。對照組患者中，男性37例，女性37例；平均年齡(54.7±12.6)歲；ECOG評分：0分14例，1分56例，2分4例；肺癌9例，鼻咽癌5例，乳腺癌3例，腸癌6例，其他瘤種51例；無腫瘤治療史14例，有腫瘤治療史60例；無骨轉(zhuǎn)移53例，有骨轉(zhuǎn)移21例。疼痛綜合評定組患者中，男性45例，女性33例；平均年齡(56.3±13.6)歲；ECOG評分：0分19例，1分51例，2分8例；肺癌12例，鼻咽癌8例，乳腺癌5例，腸癌8例，其他瘤種45例；無腫瘤治療史14例，有腫瘤治療史64例；無骨轉(zhuǎn)移60例，有骨轉(zhuǎn)移18例。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組患者由醫(yī)師進行癌性疼痛評估和制訂治療方案，取藥時由臨床藥師進行常規(guī)的用藥教育。

1.2.2 疼痛綜合評定組：(1)工作流程。①由醫(yī)師和臨床藥師分別進行疼痛評估或藥學(xué)評估后共同制訂治療方案。②進行藥物治療的患者，患者取藥后由臨床藥師根據(jù)藥學(xué)評估的結(jié)果進行個體化用藥教育，并告知隨訪時間和計劃。③患者在院外治療期間，由臨床藥師根據(jù)患者末次門診就診時疼痛評估的結(jié)果，實施不同形式的電話隨訪，若疼痛仍控制不佳或不良反應(yīng)不耐受，告知患者及時復(fù)診。④以上過程均按照工作規(guī)范和標準進行記錄，并在一體化工作站中保存，由臨床藥師進行定期匯總與分析，報告至疼痛綜合評定管理團隊。具體工作流程見圖1。(2)工作規(guī)范。在GPM病房的工作基礎(chǔ)上，腫瘤內(nèi)科、疼痛聯(lián)合門診、護理管理、信息工程師、藥事管理專家和臨床藥師等專家逐步構(gòu)建疼痛綜合評定的工作模式，并確定最終實施的方案。根據(jù)我國《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，癌性疼痛患者的疼痛綜合評定要符合“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”4個原則。(3)工作標準。工作記錄包括《簡明疼痛評估量表》《臨床藥師疼痛藥學(xué)評估表》及《疼痛動態(tài)記錄單》。其中，《臨床藥師疼痛藥學(xué)評估表》是臨床藥師進行藥學(xué)評估的工作表格，由臨床藥師實施并填寫，包括評估日期、患者的基本信息(生活習(xí)慣、過敏史、既往史、合并疾病及用藥)、一般檢查、腫瘤治療、既往疼痛治療(有效性)、不良反應(yīng)、癌性疼痛知識和用藥依從性等，并根據(jù)藥學(xué)評估結(jié)果提出用藥方案的優(yōu)化建議和進行用藥教育。《疼痛動態(tài)記錄單》是臨床藥師對患者進行居家動態(tài)評估的工作表格，由臨床藥師實施并填寫，主要用于評估癌性疼痛患者院外的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、性質(zhì)和程度變化情況，爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應(yīng)。由信息科工程師統(tǒng)一在醫(yī)院一體化工作站中建立工作記錄表格。

圖1 疼痛聯(lián)合門診的疼痛綜合評定流程

1.3 疼痛綜合評定效果評價

比較兩組患者入組前及入組2周后疼痛控制、疼痛對生活質(zhì)量的影響及用藥依從性的變化。

1.3.1 疼痛控制及疼痛對生活質(zhì)量的影響：參考《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，采用簡明疼痛評估量表進行評估，包括4個患者疼痛指標(最近24 h內(nèi)最劇烈、最輕微、平均和目前的疼痛程度)及過去24 h內(nèi)經(jīng)藥物或治療后疼痛緩解的程度；同時，評估疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關(guān)系、睡眠和生活興趣等7項生活指標的影響。使用0～10數(shù)字法評估程度，對患者的疼痛進行全面評估。

1.3.2 用藥依從性評估：參考Morisky問卷[10]，設(shè)計《癌性疼痛患者用藥依從性問卷》。該問卷共設(shè)4個問題。(1)您是否曾忘記使用鎮(zhèn)痛藥？(2)當(dāng)您自覺疼痛改善時，是否曾自行停藥或減少鎮(zhèn)痛藥使用量？(3)當(dāng)您自覺疼痛加重時，是否曾自行停用鎮(zhèn)痛藥？(4)您認為自己使用鎮(zhèn)痛藥存在困難嗎？以上4個問題回答均為“否”，即為依從性好；只要有1個問題回答“是”，即為依從性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組前后的疼痛情況比較

兩組患者疼痛影響的基線評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組2周后，兩組患者各維度的疼痛評分均較入組前明顯降低，且疼痛綜合評定組患者的疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者入組前后的疼痛情況比較

注：“*”表示入組前后的組內(nèi)比較；“#”表示組間比較

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison

2.2 兩組患者入組前后疼痛對生活質(zhì)量的影響比較

入組2周后，兩組患者疼痛對7項生活指標的影響均較入組前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)束研究后的組間比較結(jié)果顯示，除了對行走能力的影響之外，疼痛綜合評定組患者的疼痛對其他6項生活指標(日常生活、情緒、日常工作、與他人關(guān)系、睡眠和生活興趣)的影響都明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者入組前后的用藥依從性比較

入組2周后，疼痛綜合評定組用藥依從性好的患者所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者入組前后疼痛對生活質(zhì)量的影響比較分)

注：“*”表示入組前后的組內(nèi)比較；“#”表示組間比較；“▲”表示組間比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison; “▲”means no statistical significance in difference of inter-group comparison (P>0.05)

表3 兩組患者入組前后的用藥依從性比較[例(%)]

注：“*”表示入組前后的組內(nèi)比較；“#”表示組間比較

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison

3 討論

3.1 疼痛控制和疼痛對生活質(zhì)量影響的改善情況

多國指南均指出，疼痛評估是有效治療癌性疼痛的前提[11-13]。在傳統(tǒng)的癌性疼痛評估的基礎(chǔ)上，增加藥學(xué)評估的內(nèi)容可更全面地掌握患者既往癌性疼痛治療的有效性、不良反應(yīng)及用藥風(fēng)險，對優(yōu)化治療方案有重要的意義。近年來，國內(nèi)臨床藥師開展不同專業(yè)和層面的藥物治療評估服務(wù)，消除用藥問題，優(yōu)化藥物治療，在提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮了重要的作用[14]。本研究結(jié)果提示，門診癌性疼痛患者接受臨床藥師參與的疼痛綜合評定后，疼痛綜合評定組患者的疼痛評分和對疼痛生活質(zhì)量影響評分的改善情況均明顯優(yōu)于對照組。例如，某61歲男性患者，鼻咽癌綜合治療后肺、骨轉(zhuǎn)移(cT2N1M1 Ⅳ期)，右胸部疼痛1年余，就診于疼痛聯(lián)合門診。該患者疼痛控制可，白日嗜睡、頭痛和頭暈，芬太尼透皮貼8.4 mg可維持5 d。臨床藥師進行藥學(xué)評估后，考慮該患者存在鎮(zhèn)痛藥過量風(fēng)險，提出以下建議，優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥方案：降低芬太尼透皮貼劑量至4.2 mg，每72 h給藥1次，備用即釋嗎啡片控制爆發(fā)痛；同時，考慮存在骨轉(zhuǎn)移，增加非甾體抗炎藥。臨床藥師通過動態(tài)的疼痛評估，密切追蹤該患者疼痛情況，患者在院外使用的芬太尼透皮貼順利減量至4.2 mg，每72 h給藥1次，隨訪時疼痛控制可，精神可。

3.2 用藥依從性的改善情況

本研究結(jié)果提示，臨床藥師進行藥學(xué)評估并進行針對性的用藥教育，包括癌性疼痛基本知識、用法與用量、不良反應(yīng)、注意事項、藥物管理(包括存放)、生活方式、隨訪和復(fù)診計劃，有利于患者全面理解治療方案，提高用藥依從性進而充分發(fā)揮藥物療效，減少不良反應(yīng)，并達到治療目的。例如，某49歲女性患者，右側(cè)腮腺腫物術(shù)后4年余，治療后進展，肺、骨轉(zhuǎn)移，因右側(cè)胸部放射性針刺狀、撕扯狀疼痛就診。該患者因擔(dān)心阿片類藥物增量，自行服用嗎啡緩釋片30mg(早晨8∶00、下午5∶00)，60mg(晚上10∶00)，口服；嗎啡片15mg，必要時，口服；不規(guī)律服用普瑞巴林75mg；酚酞含片0.1g，1日3次，口服。該患者用藥依從性差，疼痛較前加重，無便秘、惡心、嘔吐及眩暈等癥狀，胃納可，睡眠可。藥師對該患者進行教育：(1)患者考慮為癌性疼痛混合神經(jīng)病理性疼痛，不規(guī)律服用普瑞巴林，告知患者普瑞巴林是鎮(zhèn)痛治療方案中重要的組成，需規(guī)律服藥。(2)對于患者擔(dān)心阿片類藥物增量與病情相關(guān)的憂慮，告知患者不需要擔(dān)心藥物的耐藥性。(3)對于患者自行更改嗎啡緩釋片的用法、用量，告知其應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑按時按量服用鎮(zhèn)痛藥，不規(guī)則用藥或隨便停藥會導(dǎo)致下次用量的增加以及不必要的疼痛。(4)告知患者阿片類藥物引起的便秘包括糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少，不隨時間的推移而緩解，需留意自己的排便情況，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，并遵醫(yī)囑服用酚酞含片。(5)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。隨訪時，該患者基本按醫(yī)囑服藥，由此可見，通過臨床藥師個體化的用藥教育，可極大改善患者的用藥依從性。

2018年，廣東省藥學(xué)會的鄭志華等[15]呼吁醫(yī)院藥師積極開設(shè)收費的藥學(xué)門診，在現(xiàn)有的醫(yī)療收費項目中尋找與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的收費，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價值。2018年11月1日，疼痛綜合評定正式納入廣州地區(qū)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目[16]。我院的疼痛綜合評定項目也同時獲批收費。針對腫瘤?？漆t(yī)院門診特點，本研究通過臨床藥師參與建立門診疼痛綜合評定的工作實踐發(fā)現(xiàn)，一方面，臨床藥師在傳統(tǒng)的癌性疼痛評估的基礎(chǔ)上增加藥學(xué)評估的內(nèi)容，有利于與醫(yī)師共同制訂治療方案和實施個體化的患者教育；另一方面，臨床藥師負責(zé)實施患者癌性疼痛的院外隨訪，即癌性疼痛的動態(tài)評估部分，及時發(fā)現(xiàn)患者在服藥過程中存在的問題并提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)，實現(xiàn)腫瘤?？漆t(yī)院門診疼痛評估的全程化、動態(tài)化、標準化和電子化的管理，在此過程中，充分發(fā)揮臨床藥師專業(yè)優(yōu)勢，在保證門診癌性疼痛患者全程安全、有效用藥中發(fā)揮著重要的作用。