羅毅，黃璐，趙延潔，丁敬龍，唐大中，夏黎明

自2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)的病例報(bào)道，它由2019新型冠狀病毒(2019 novel cornavirus，2019-nCoV)感染所致[1]。COVID-19是以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊。瑐魅拘詷O強(qiáng)，臨床表現(xiàn)與其他類(lèi)型病毒性肺炎相似，通過(guò)飛沫、接觸等方式傳播，潛伏期1～14天，平均3～7天，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者有鼻塞、流鼻涕和腹瀉等癥狀[2]。COVID-19的首診影像學(xué)檢查主要以CT為主,但是部分重癥及危重癥患者病情嚴(yán)重，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、心肌損害、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙[3]，甚至死亡。重癥及危重癥患者常常行氣管插管、體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)、血液凈化等治療，往往不易去CT室檢查，此時(shí)床旁DR檢查無(wú)疑是觀察肺部病灶的最佳手段，故需行床旁胸部攝片以評(píng)估病情嚴(yán)重程度的變化情況，以便為治療方案的選擇提供有效指導(dǎo)。本文回顧性分析經(jīng)核酸檢測(cè)確診的89例重癥及危重癥新冠肺炎患者的移動(dòng)DR資料，旨在探討移動(dòng)DR成像技術(shù)在重癥及危重癥COVID-19患者中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析89例2020年2月16日-2020年4月1日在同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)確診為重癥或危重癥COVID-19患者的病例資料，其中男49例，女40例，年齡24～95歲，中位年齡68歲；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱69例(78%)，咳嗽64例(72%)，乏力21例(24%)，腹瀉9例(10%)，肌肉酸痛8例(9%)，發(fā)熱伴咳嗽54例(61%)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[4]進(jìn)行分型，重癥患者20例，危重癥患者69例。

2.檢查方法

移動(dòng)DR檢查采用聯(lián)影公司的uDR370i移動(dòng)式數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)，患者盡量半臥位，不能配合者仰臥位，非投照部位用鉛衣遮蓋防護(hù)，遙控器曝光。移動(dòng)DR曝光參數(shù)：管電壓50～90 kV，管電流3～6 mA，攝影距離在80～120 cm之間，根據(jù)患者體型相應(yīng)調(diào)整曝光參數(shù)，在獲取最低輻射劑量的同時(shí)保證圖像質(zhì)量。攝片時(shí)將平板探測(cè)器放在患者背部，球管垂直對(duì)準(zhǔn)探測(cè)器，光圈將患者胸部包全。曝光條件設(shè)置完畢，技師穿上防護(hù)鉛衣，然后按下延遲曝光遙控開(kāi)關(guān)，走到相對(duì)安全處，待曝光結(jié)束后查看圖像，然后取出平板探測(cè)器，結(jié)束檢查。

3.圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

所有圖像經(jīng)uExceed R001 CXDI Control Software NE 2.16圖像處理系統(tǒng)處理后上傳至PACS，由兩位具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和一位技師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)有分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)《全國(guó)放射科 QA、QC 學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要》中的標(biāo)準(zhǔn)將所攝胸片分成甲、乙、丙和廢片4個(gè)等級(jí)：甲級(jí)，位置正確，圖像清晰度良好，對(duì)比度理想，滿足診斷需求；乙級(jí)，位置正確，圖像相對(duì)清晰，對(duì)比度較好，基本滿足診斷需求；丙級(jí)，位置較差，圖像相對(duì)模糊，只可觀察到解剖結(jié)果；廢片，位置差，圖像模糊，無(wú)法做出診斷[5]。

4.DR圖像分析

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的心胸組放射科醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，并由第3位心胸組放射科醫(yī)師審核。按照以下特征描述每例患者的移動(dòng)DR圖像表現(xiàn)：①病變形態(tài)：斑片、結(jié)節(jié)；②病變密度：磨玻璃、實(shí)變、混合；③病變數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)(2個(gè)以上病灶)、彌漫(無(wú)法計(jì)數(shù))；④病變分布：雙肺外帶、肺門(mén)區(qū)、肺門(mén)區(qū)及外帶；⑤累及肺野：左右各3個(gè)肺野(上、中、下)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

89例患者中包括重癥20例(22%)和危重癥69例(78%)。89例患者圖像中甲級(jí)片(圖1)79例(89%)，乙級(jí)片(圖2)7例(8%)，丙級(jí)片3例(3%)，無(wú)廢片(表1)。

表1 重癥及危重癥COVID-19患者的移動(dòng)DR圖像質(zhì)量分級(jí) (%)

COVID-19患者的DR表現(xiàn)：斑片狀影89例(100%)；實(shí)變25例(28%)，混合密度56例(63%)，磨玻璃影8例(9%)；單發(fā)2例(2%)，多發(fā)36例(40%)，彌漫分布51例(57%)；病變位于雙肺外帶14例(16%)，肺門(mén)區(qū)及外帶75例(84%)；病變累及1個(gè)肺野2例(2%)，累及2～3個(gè)肺野9例(10%)，累及4～6個(gè)肺野78例(88%，圖3～6)。重癥與危重癥患者在病變數(shù)目、分布、累及肺野數(shù)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)，在病變形態(tài)、密度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

討 論

1.移動(dòng)DR成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

移動(dòng)DR是一種利用非晶硅探測(cè)器接收X線，直接轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像的的成像技術(shù)[6,7]，具有成像速度快、空間分辨率高、信噪比高、量子檢出率高、直接輸出等優(yōu)點(diǎn)，有效提高了圖像質(zhì)量[8]。本組納入圖像質(zhì)量評(píng)估的89例重癥及危重癥COVID-19病例中，甲級(jí)片79例(89%)，乙級(jí)片7例(8%)，丙級(jí)片3例(3%)，無(wú)廢片。為追求更加準(zhǔn)確的影像診斷，需不斷提高甲級(jí)片率，包括以下方法：①正確擺位，探測(cè)器包全肺部，X線垂直探測(cè)器射入；②安撫易鬧、固定易動(dòng)患者，減少運(yùn)動(dòng)偽影造成的廢片；③針對(duì)患者的體型，在最佳輻射劑量范圍內(nèi)設(shè)置曝光參數(shù)，保證圖像清晰、對(duì)比度好、信噪比高；④新冠肺炎患者往往合并少量胸腔積液，在患者配合條件下，半臥位攝片可提高其檢出率。乙級(jí)片產(chǎn)生的主要原因是曝光條件不夠，導(dǎo)致圖像對(duì)比度稍欠佳，設(shè)置合理參數(shù)可解決。少數(shù)重癥患者煩躁、易動(dòng)，在曝光一瞬間身體移動(dòng)，導(dǎo)致圖像位置較差、稍模糊，多次拍攝依然如此，成為丙級(jí)片，其有效解決辦法是在病情允許條件下，捆綁固定或注射安定，防止患者移動(dòng)。移動(dòng)DR床旁胸片成像速度快，可實(shí)現(xiàn)一次曝光即生成圖像，若圖像質(zhì)量太差或未包全，可立即重新拍攝，杜絕了廢片，可為臨床醫(yī)生及時(shí)提供可靠的影像資料。與CT相比，移動(dòng)DR輻射劑量小，可采用遙控延遲曝光，減少了對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的輻射損傷，操作簡(jiǎn)單，移動(dòng)方便，經(jīng)濟(jì)適用，資源豐富，可到病房床邊做檢查，降低風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于重癥及危重癥COVID-19患者。移動(dòng)DR成像技術(shù)也有缺點(diǎn)：到病房做檢查，防護(hù)措施不到位；曝光條件不足，圖像重疊，容易漏診；不能定量、定性診斷，需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步確診。

表2 重癥與危重癥COVID-19患者的移動(dòng)DR表現(xiàn) (%)

2.癥及危重癥COVID-19患者的移動(dòng)DR影像學(xué)特征

重癥及危重癥COVID-19患者的移動(dòng)DR影像表現(xiàn)具有多樣性，其普遍性包括：多發(fā)斑片狀模糊影，混合密度；常侵及4～6個(gè)外帶肺野。重癥COVID-19患者的移動(dòng)DR影像表現(xiàn)特征為多發(fā)斑片狀混合密度影，分布于雙肺外帶，常累及4～6個(gè)肺野，少數(shù)侵及肺門(mén)區(qū)及外帶。危重癥COVID-19患者的移動(dòng)DR影像表現(xiàn)主要為彌漫分布的斑片狀混合密度影，部分合并實(shí)變，分布于肺門(mén)區(qū)及外帶，累及4～6個(gè)肺野。危重癥COVID-19患者的病變范圍更廣，彌漫分布于肺門(mén)區(qū)及外帶，一般累及4～6個(gè)肺野，病灶密度更高，病情更嚴(yán)重。

CT是COVID-19的首選影像學(xué)檢查方法，其橫軸面和三維重建圖像可以清晰顯示病灶的性質(zhì)、密度和分布范圍。移動(dòng)DR圖像空間分辨率較高，但密度分辨率不如CT，有圖像重疊，細(xì)節(jié)顯示稍欠缺，尤其是乙級(jí)片和丙級(jí)片圖像容易導(dǎo)致誤診、漏診；甲級(jí)片圖像可顯示COVID-19的性質(zhì)是磨玻璃還是實(shí)性，病灶是新發(fā)還是纖維化，也可顯示病灶侵犯的范圍，為臨床提供有效的影像資料。在國(guó)外考慮到輻射、醫(yī)保問(wèn)題，大量患者做DR檢查；在中國(guó)行DR檢查的新冠肺炎患者較少，本文可提供值得借鑒的DR表現(xiàn)。

綜上所述，重癥及危重癥COVID-19患者病情危重，往往不易離開(kāi)ICU病房去CT室檢查，而移動(dòng)DR成像技術(shù)簡(jiǎn)單方便，成像速度快，圖像質(zhì)量較好，可到病房床旁拍片，立即得到影像資料，及時(shí)評(píng)估患者病情，為治療方案的調(diào)整和患者的成功救治爭(zhēng)取時(shí)間，此時(shí)床旁DR檢查無(wú)疑是觀察肺部病灶的最佳手段，床旁DR的圖像質(zhì)量很重要。因此，移動(dòng)DR成像技術(shù)對(duì)重癥及危重癥COVID-19患者的診療具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。