湯彪，李宏蕓，朱凡，熊敏超

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，該腫瘤位居全球腫瘤發(fā)病率的第三位，死亡率的第二位[1]。肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移器官，35%～55%的結(jié)直腸癌患者在疾病進程中會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，此乃造成結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因之一[2]。相關研究表明，完整的切除肝轉(zhuǎn)移灶或徹底的消融治療是治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者唯一有效的手段，能明顯提高患者的生存率[3]。因此，術前精確診斷肝臟轉(zhuǎn)移灶非常重要。

MSCT是一種可用于腫瘤分期和檢測的診斷工具[4]，MRI是一種能夠評估病灶特別是小病灶(≤1 cm)形態(tài)和功能特征的診斷技術[5-6]，尤其是肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetria-mine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)的應用有助于肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷[7]。本研究以病理診斷結(jié)果為金標準，比較Gd-EOB-DTPA 增強MRI與多期動態(tài)增強MSCT對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的檢出能力，并進一步分析兩種檢查方法對不同大小、不同位置轉(zhuǎn)移瘤的顯示差異，旨在為術前評估影像學方法的選擇提供依據(jù)。

材料與方法

1.研究對象

搜集2016年1月-2019年1月在我院行結(jié)直腸癌根治性切除及肝轉(zhuǎn)移瘤切除術的患者，術前同時行肝臟Gd-EOB-DTPA 增強MRI掃描和多期動態(tài)增強MSCT掃描。排除圖像不全及質(zhì)量不佳者，共入組結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者64例，其中男28例，女36例，50歲以上者48例(75%)，年齡中位數(shù)為57.2歲(范圍34～79歲)。原發(fā)病灶為結(jié)腸癌30例，直腸癌34例；64例患者中52例于術前行新輔助化療。

2.檢查方法

Gd-EOB-DTPA增強MRI：Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查采用GE Signa HD MRI 1.5T掃描儀，8通道相控陣線圈。檢查前患者空腹4～6 h，訓練患者呼吸運動。掃描時患者取仰臥位，行常規(guī)FSPGR-T1WI、T2WI掃描，范圍從膈頂至肝下緣，掃描參數(shù)：層厚6.0 mm，層間距1～2 mm，視野33 cm×33 cm～38 cm×38 cm。FSPGR-T1WI序列掃描參數(shù)：TR 120.00 ms，TE 2.46 ms，翻轉(zhuǎn)角70°，掃描時間0.33 min，矩陣320×224。T2WI序列掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 110 ms，翻轉(zhuǎn)角170°，掃描時間0.38 min，矩陣260×320。DWI檢查采用SE-EPI序列，掃描參數(shù)：加速因子R=2，b 值取0、500 s/mm2，TR 6700 ms，TE 91 ms，層厚4.0 mm，層間距1 mm，掃描時間0.11 min,矩陣112×128，視野33 cm×33 cm～38 cm×38 cm。采用磁共振專用壓力注射器將對比劑Gd-EOB-DTPA(劑量0.025 mg/kg，注射流率2.5 mL/s)注入靜脈內(nèi)后30 s、60 s、90 s、20 min分別行動脈期、門脈期、平衡期及肝細胞特異期掃描。增強掃描采用三維屏氣容積內(nèi)插法(volume interpolated breathhold examination，3D-VIBE)，掃描參數(shù)：TR 3.47 ms，TE 1.36 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣195×320，視野(38～40)cm×(30～32)cm，信號采集次數(shù)為1次，層厚3.0 mm。

多期動態(tài)增強MSCT:MSCT掃描采用GE 64排螺旋CT機?；颊呷⊙雠P位，先行平掃，再行增強掃描。掃描范圍為膈頂至盆底，掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，視野14 cm×14 cm～16 cm×16 cm。增強掃描采用碘對比劑碘海醇，流率3.0 mL/s，總劑量90 mL，采用高壓注射器經(jīng)左肘正中靜脈團注入體內(nèi)后30 s、60 s 和120 s行動脈期、靜脈期及平衡期掃描。

3.圖像分析

由兩位有15年工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用盲法共同分析患者的Gd-EOB-DTPA增強MRI和多期動態(tài)增強MSCT圖像，閱片者對患者的病史和病理結(jié)果均不知情。為了減少回憶偏倚，閱片者評估每例患者的Gd-EOB-DTPA增強MRI和多期動態(tài)增強MSCT圖像的間隔時間大于2周。根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的位置將病灶分為肝被膜下、膽管旁和肝實質(zhì)病灶；病灶直徑取橫軸面最大層面的病變長徑、短徑平均值。閱片者全面閱片后詳細記錄轉(zhuǎn)移瘤的位置、直徑及所在圖像的圖層號。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。以病理結(jié)果為金標準，將放射科醫(yī)生閱片所記錄結(jié)果與病理結(jié)果進行對照。計算兩種影像學檢查方法對肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出率，并對兩種影像學檢查方法對不同位置、不同直徑轉(zhuǎn)移瘤的檢出率采用計數(shù)資料的卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組64例結(jié)直腸癌患者經(jīng)病理證實共發(fā)現(xiàn)224個肝轉(zhuǎn)移灶，患者的一般臨床資料及肝轉(zhuǎn)移灶特征見表1。

表1 64例患者的一般臨床資料及肝轉(zhuǎn)移灶特征

224個肝轉(zhuǎn)移病灶中，Gd-EOB-DTPA增強MRI共檢出217個病灶(圖1)，檢出率為96.88 %；多期動態(tài)增強MSCT共檢出188個病灶，檢出率為83.93%，兩者檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

Gd-EOB-DTPA增強MRI和多期動態(tài)增強MSCT對肝被膜下、膽管旁和肝實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的檢出情況見表2。Gd-EOB-DTPA增強MRI對膽管旁病灶的檢出率為100%(4例病灶均被檢出)，明顯高于多期動態(tài)增強MSCT(4例病灶均未被檢出)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)；2例患者的8個肝被膜下病灶Gd-EOB-DTPA增強MRI只檢出1個，略高于多期動態(tài)增強MSCT(8個均未被檢出)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。Gd-EOB-DTPA增強MRI對于肝實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的檢出率(100%)明顯高于多期動態(tài)增強MSCT(88.68%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表2 兩種檢查方法對不同位置肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出情況比較 (n,%)

Gd-EOB-DTPA增強MRI和多期動態(tài)增強MSCT對不同直徑轉(zhuǎn)移瘤的檢出情況見表3，兩者對直徑≤0.5 cm和0.6～1.0 cm病灶的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.018和0.007)。

表3 兩種檢查方法對不同直徑肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出情況比較 (n,%)

Gd-EOB-DTPA增強MRI和多期動態(tài)增強MSCT對患者是否行新輔助化療的肝轉(zhuǎn)移灶的檢出情況見表4，無論患者是否行新輔助化療，Gd-EOB-DTPA增強MRI對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率均顯著高于多期動態(tài)增強MSCT，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.001和0.002)；而Gd-EOB-DTPA增強MRI對于行新輔助化療與未行新輔助化療患者肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率差異無統(tǒng)計學差異(P=0.424)，多期動態(tài)增強MSCT對于行新輔助化療與未行新輔助化療患者肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率差異亦無統(tǒng)計學差異(P=0.560)。

表4 兩種檢查方法對是否行新輔助化療患者肝轉(zhuǎn)移灶的檢出情況 (例)

討 論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病情評估依賴于影像學檢查，主要包括超聲、CT、MR、PET/CT及PET/MR等檢查。由于病灶數(shù)量、大小及位置分布等差異，各種方法均有其相對優(yōu)勢和不足,其中CT及MRI增強掃描是目前臨床最常用的肝轉(zhuǎn)移瘤檢查方法。近年來，肝特異性對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)逐漸應用于臨床，該對比劑具有細胞外對比劑和肝膽特異性對比劑的雙重特征，能特異性與正常肝細胞結(jié)合，通過增加組織的微黏滯度來提高T1率，縮短組織T1，從而使正常肝組織在T1上呈明顯高信號；而腫瘤組織不能與Gd-EOB-DTP結(jié)合，與呈明顯高信號的正常肝組織相比呈低信號表現(xiàn)，因而可以清晰顯示腫瘤。相關研究表明，Gd-EOB-DTPA肝細胞吸收率高達50.0%[8]，在肝細胞特異期更利于病灶的檢出，尤其是對于直徑≤1.0 cm病灶[9]。本研究通過比較Gd-EOB-DTPA增強MRI與多期動態(tài)增強MSCT對肝轉(zhuǎn)移瘤病灶的檢出率，發(fā)現(xiàn)Gd-EOB-DTPA增強MRI對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的檢出率明顯高于多期動態(tài)增強MSCT，與既往文獻報道一致[10]。

圖1 直腸癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，男，73歲。a)CT平掃橫軸面重組圖像，肝右葉隱約可見數(shù)個團片狀稍低密度病灶；b)CT增強掃描動脈期示病

盡管結(jié)直腸癌膽管周圍轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低[11-12]，但當病變涉及膽道系統(tǒng)時對患者的治療方案如能否進行根治性手術等都不同于肝轉(zhuǎn)移患者。與Gd-EOB-DTPA 增強MRI相比，多期動態(tài)增強MSCT對膽管周圍轉(zhuǎn)移瘤的診斷效能較低。本組4例患者的4個膽管周圍轉(zhuǎn)移病灶，多期動態(tài)增強MSCT均未檢出，而Gd-EOB-DTPA增強MRI全部檢出，分析可能與其代謝有關。相關研究表明Gd-EOB-DTPA在體內(nèi)不參與生物轉(zhuǎn)化，43.1%～53.2%經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄[11]，因此Gd-EOB-DTPA增強MRI肝膽期不僅可以評價肝臟病變，也可以行膽道功能性成像，是膽道成像的基礎。在評估膽道周圍病變時，T2WI和DWI可以檢測到較MSCT更多的病變。因此筆者認為Gd-EOB-DTPA增強MRI較MSCT能夠更清楚地顯示出病灶的邊界、分布和數(shù)量，在MRI動態(tài)增強肝掃描中更有助于檢出結(jié)直腸癌肝和膽管轉(zhuǎn)移患者，值得進一步推廣應用。

本研究發(fā)現(xiàn)Gd-EOB-DTPA增強MRI對于包膜下病灶的檢出率較低，2例患者的7個包膜下病灶(直徑8～15 mm，平均13 mm)未被檢出，筆者認為Gd-EOB-DTPA增強MRI對包膜下病灶檢出率較低的原因是病灶位于肝實性病變旁，不能通過增加病變與肝臟的對比度梯度來提高對病變的檢出率；另外，這些轉(zhuǎn)移病灶都很小。相反采用高軟組織分辨率的序列如T2WI和DWI可提高腫瘤的檢出率。Gd-EOB-DTPA增強MRI檢出1個包膜下病灶，而MSCT對8個包膜下病灶(直徑10～24 mm，平均15 mm)均未檢出，因此筆者認為不同部位的病變以及病灶大小影響病灶對肝臟對比劑的吸收程度。同樣，在這種情況下Gd-EOB-DTPA增強MRI也不能提高診斷性能，因為病變位于實質(zhì)外。

本研究結(jié)果顯示，Gd-EOB-DTPA增強MRI與多期動態(tài)增強MSCT對直徑較大病灶(直徑>1.0 cm)的檢出率差異無統(tǒng)計學意義。但當病灶直徑≤1.0 cm時，Gd-EOB-DTPA增強MRI的檢出率較多期動態(tài)增強MSCT更高，筆者認為可能與以下兩方面原因有關：一方面由于MRI的軟組織對比度更高，更有利于微小病變的檢出；另一方面Gd-EOB-DTPA能增加肝膽期病變與正常肝組織的對比度，更有利于微小病變的顯示。Sano等[12]分析了108例肝臟內(nèi)直徑<2.0 cm的肝臟結(jié)節(jié)病變的Gd-EOB-DTPA增強MR圖像，并與術后病理結(jié)果進行對照，認為Gd-EOB-DTPA增強MRI是診斷肝癌小病灶最有價值的影像檢查方法。佟景明[13]通過比較Gd-EOB-DTAP增強MRI與MSCT增強掃描對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，也得出對于直徑≤1.0 cm的病灶，Gd-EOB-DTPA增強MRI優(yōu)于MSCT增強掃描的結(jié)論。

本研究中52例患者接受過新輔助化療，其中20例患者的實質(zhì)性轉(zhuǎn)移病灶(直徑8～35 mm，平均13 mm)未被多期動態(tài)增強MSCT檢出。盡管新輔助化療具有一定優(yōu)勢，但仍有一些與化療相關的并發(fā)癥應通過影像學檢查進行評估，因為化療會影響手術的適應癥；如與化療有關的脂肪變性、脂肪性肝炎和竇房結(jié)阻塞綜合征等可能會損害肝臟，從而影響患者預后。此外，肝脂肪變性降低了肝實質(zhì)與轉(zhuǎn)移灶之間的對比，影響了肝病變的檢出[14-15]。相關學者比較了增強MSCT與Gd-EOB-DTPA增強MRI對有脂肪變性和無脂肪變性的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷效能，結(jié)果表明在肝脂肪變性患者中，對于直徑較小的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病變，Gd-EOB-DTPA增強MRI的診斷效能高于增強CT[16]。另外，對包括906個肝臟病灶的11項研究的薈萃分析結(jié)果顯示新輔助化療之后，MRI是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術前評估最合適的影像學檢查方法[17]。雖然，由于MSCT應用的廣泛性及標準性，大多數(shù)臨床試驗建議將MSCT作為新輔助治療后評估的影像學檢查方法，然而考慮到新輔助治療后肝脂肪變性降低了肝實質(zhì)與病變之間的對比差異，從而降低了MSCT的診斷效能，MSCT或許不應作為首選或唯一的診斷方法。本研究結(jié)果顯示，無論患者是否行新輔助化療，Gd-EOB-DTPA增強MRI對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的檢出率均明顯高于MSCT，而MRI和CT對于行新輔助化療與未行新輔助化療患者肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率差異均無統(tǒng)計學差異，與上述文獻報道的由于新輔助化療損害肝臟，影響MR 或 CT 成像特點的結(jié)論不符，分析原因可能是由于本研究采用的是1.5T MR掃描儀，獲得圖像的分辨率及信噪比均低于相關文獻所采用的3.0T MR掃描儀，另外本研究樣本量較少(64例224個病灶)，存在樣本來源偏倚，因而在后續(xù)研究中需加大樣本量，并且從新輔助化療是否影響肝臟損傷及影像學是否改變等方面進行探討。新輔助化療會使腫瘤細胞的數(shù)量減少，體積縮小，病灶變小或消失，Gd-EOB-DTPA增強MRI在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的檢測中，對于小病灶的檢出率明顯高于增強MSCT，而且對于膽管轉(zhuǎn)移的檢出率明顯更高。因此，筆者認為對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者新輔助化療后的評估，Gd-EOB-DTPA增強MRI優(yōu)于增強MSCT。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強MRI能夠提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，能更準確地對患者進行綜合評估，特別是對于微小病灶、膽管旁病灶及化療后病灶的評估，更有利于輔助制定合理的臨床治療方案。