王卉，王玉蘭，李翔，謝元亮，王翔

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是一種以急性呼吸癥狀為主要表現(xiàn)的新型傳染病,具有傳播速度快、潛伏期長、臨床癥狀隱蔽的特點(diǎn)。孕產(chǎn)婦作為特殊人群，亦有少數(shù)受到感染。肺部CT檢查是病情評估的重要輔助診療手段之一，已被臨床所認(rèn)可[1]。對于孕產(chǎn)婦合并COVID-19的研究甚少[2-4]，且主要基于臨床方面，妊娠晚期合并COVID-19的CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸尚未見報(bào)道。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院為武漢市首批孕產(chǎn)婦合并COVID-19的定點(diǎn)收治醫(yī)院，筆者回顧性分析本院12例妊娠晚期合并COVID-19患者的影像及臨床資料，初步探討妊娠晚期合并COVID-19的影像及臨床特征。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2020年1月22日至2020年2月19日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院經(jīng)臨床及核酸檢測確診為SARS-CoV-2感染，并進(jìn)行治療的12例妊娠晚期孕產(chǎn)婦的臨床及影像學(xué)資料。COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方法(試行第七版)》[5]?；颊吣挲g為26～33歲，中位年齡28歲。2例為經(jīng)產(chǎn)婦，10例為初產(chǎn)婦。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠晚期孕婦；②新型冠狀病毒核酸檢測陽性；③胸部HRCT圖像無偽影。孕婦行CT檢查前均告知并簽署肺部CT檢查知情同意書。

2.檢查方法

CT檢查采用荷蘭Philips iCT掃描儀。掃描參數(shù)：探測器準(zhǔn)直寬度為128×0.625 mm，管電壓120 kV，自適應(yīng)管電流(iDose)，匹配迭代重建技術(shù)，高分辨率算法重建，矩陣1024×1024，重建層厚/層間距1 mm。掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角層面。CT檢查時(shí)孕產(chǎn)婦中下腹采用鉛裙包圍。

3.圖像評估

參照《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見(第一版)》[6]，由1位副主任醫(yī)師及1位高年資主治醫(yī)師共同閱片，記錄CT圖像的病變征象：①病變分布：胸膜下、支氣管血管束分布、混合分布；②肺葉受累：單個(gè)、多個(gè)(≥2個(gè))；③病灶數(shù)目：單個(gè)、多個(gè)(≥2個(gè))；④病變密度：磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)、混雜GGO(合并鋪路石征、部分實(shí)變)、實(shí)變影；⑤肺外征象：胸腔積液、縱隔等情況。復(fù)查CT記錄病變變化情況：①進(jìn)展：病變范圍增大、數(shù)目增多、密度增高；②吸收：病變范圍減小、數(shù)目減少、密度減低；③無明顯變化：病變范圍、數(shù)目及密度無明顯改變。

結(jié) 果

1.臨床特征

本組12例患者均為妊娠晚期(孕周>35周)，臨產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)入院(表1)。11例患者在武漢市內(nèi)生活，1例患者在武漢市周邊(孝感市)生活。3例有家庭COVID-19患者接觸史，其中1例為聚集性發(fā)??；余9例否認(rèn)明確接觸史。

7例(58.3%)有呼吸道感染癥狀，6例(50%)發(fā)熱，均為低熱(<38°)，且其中3例(25%)在入院前10～25天有過短期發(fā)熱史，后均好轉(zhuǎn)；7例(58.3%)咳嗽(6例為干咳)。發(fā)熱(50%)和干咳(50%)為最常見癥狀，與普通人群相似[7]。

參考普通人群臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，本組輕型2例(病例6、11產(chǎn)前新型冠狀病毒核酸檢測陽性而首次肺部CT無異常)，余10例為普通型，無重型病例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：11例(91.7%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，1例(8.3%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低8例(75%)，余4例在正常范圍內(nèi)；7例(58.3%)C-反應(yīng)蛋白升高。

4例伴有妊娠期合并癥，2例(病例3、8)為乙肝病毒攜帶者，且其中1例(病例3)合并貧血及肝內(nèi)膽汁淤積癥；免疫球蛋白缺乏(病例1)及甲狀腺功能減退(病例12)各1例。1例患者(病例8)因孕前肝功能異常，一直服用替諾福韋；1例患者(病例12)因甲狀腺功能減退3年，一直服用優(yōu)甲樂；余2例無特殊治療史。

表1 妊娠晚期合并COVID-19患者臨床資料

注：NA=不適用(not application)；“+”=陽性；“-”=陰性；“↑”=升高；“↓”=下降；WBC=白細(xì)胞(white blood cell)；LY=淋巴細(xì)胞(lymphocyte)；CRP= C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein)

2.臨床經(jīng)過及妊娠結(jié)局

5例(41.7%)孕婦僅因先兆臨產(chǎn)入院，無呼吸道感染等產(chǎn)內(nèi)科癥狀。3例患者(病例2、9、12)在入院前較早時(shí)間(6～25天)曾出現(xiàn)低熱，且短期內(nèi)緩解。1例患者(病例2)入院治療15天后(分娩孕周37+5周)因病情需要行剖宮產(chǎn)。

12例均于本院足月分娩，3例為陰道產(chǎn)，9例為剖宮產(chǎn)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥，均為單胎活嬰。產(chǎn)后低熱3例(25%)，最高腋下體溫為38.2℃。12例新生兒出生時(shí)Apgar評分第1分鐘和第5分鐘均為10分，由于本院未設(shè)置新生兒隔離病房，出生后轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院隔離。12例產(chǎn)婦均已出院，住院天數(shù)為12～25天(中位數(shù)21.5)。

3.CT影像表現(xiàn)及影像轉(zhuǎn)歸

首次CT影像表現(xiàn):12例孕婦中2例(病例6、11)首次CT檢查無異常，余10例肺部CT可見陽性征象(表2)。

病變累及單個(gè)肺葉者4例，雙肺下葉各2例，其中1例為多病灶；累及雙肺多肺葉者6例，其中累及雙肺5個(gè)肺葉者3例，4個(gè)肺葉(雙肺上、下葉)者2例，3個(gè)肺葉(左肺上、下葉及右肺上葉)者1例。病變多分布于雙肺下葉及背側(cè)胸膜下。純磨玻璃密度病灶4例，混雜磨玻璃密度灶(合并小葉間隔增厚、鋪路石征或部分實(shí)變)6例，實(shí)變灶2例可見支氣管通氣征(圖1)；2種及以上形態(tài)共存病灶6例。3例可見少量心包積液，2例少量胸腔積液，均為左側(cè)。未見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大征象。

表2 妊娠晚期合并COVID-19患者的首次CT表現(xiàn)

復(fù)查CT影像表現(xiàn):12例患者均進(jìn)行了CT復(fù)查(≥2次)，且其中9例(75%)因病情需要進(jìn)行了3次復(fù)查(表3)。

表3 復(fù)查CT肺內(nèi)影像變化

注：間隔時(shí)間是指該次檢查與上一次檢查的間隔天數(shù)，括號內(nèi)數(shù)字為中位數(shù)。

第一次復(fù)查(均為產(chǎn)后)所有病例均顯示病情進(jìn)展，其中首次CT正常的2例分別出現(xiàn)多肺葉及單肺葉GGO，余10例(83.3%)達(dá)峰值水平。第二次復(fù)查未見病情進(jìn)展病例，9例(75%)較前吸收好轉(zhuǎn)，3例(25%)大致同前。3例因病情及影像明顯好轉(zhuǎn)而未行再次復(fù)查，故有9例進(jìn)行了第三次復(fù)查，其中8例(8/9)較前進(jìn)一步吸收，1例系少許纖維灶，無明顯變化。病程中病變消長，并非在同一時(shí)期內(nèi)保持一致(圖2)。

肺外征象：①心包積液。首次CT檢查中3例出現(xiàn)少量心包積液，在第一次復(fù)查中均減少，第二次復(fù)查時(shí)吸收；余9例在復(fù)查中無新增心包積液；②胸腔積液。第一次復(fù)查時(shí)新增9例，后續(xù)復(fù)查均明顯吸收(圖3)。

討 論

有關(guān)普通人群COVID-19的影像學(xué)研究已較多見[8-10]，其典型影像特征是沿胸膜下/支氣管血管束分布的磨玻璃密度影，或伴有鋪路石征/實(shí)變，重型/危重型可出現(xiàn)“白肺”，胸腔積液及心包積液少見。影像學(xué)檢查是肺炎的診斷基礎(chǔ)，CT的評估作用尤為重要?；谌焉锲诓捎幂椛湫杂跋駥W(xué)檢查的總體原則[11]，CT檢查時(shí)須做好胎兒的防護(hù)工作。

1.妊娠合并COVID-19的臨床特點(diǎn)

妊娠期母體處于一種特殊的免疫抑制狀態(tài)，且妊娠晚期子宮增大、膈肌抬高、肺功能殘氣量下降使機(jī)體清除呼吸道分泌物的能力下降，肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒感染及低出生體質(zhì)量，這些不良產(chǎn)科結(jié)局多見于妊娠合并重癥肺炎患者[12]。

回顧近年來，同屬于冠狀病毒，感染人類造成較嚴(yán)重后果的有嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus，SARS-CoV)以及中東呼吸綜合征病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)，它們均易累及呼吸道。有關(guān)孕產(chǎn)婦合并SARS及MERS的報(bào)道多以病例報(bào)告和小規(guī)模的臨床研究呈現(xiàn)[13-15]，感染者易合并嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦疾病，導(dǎo)致母兒死亡等嚴(yán)重不良產(chǎn)科結(jié)局。

妊娠合并肺炎的主要臨床癥狀有咳嗽、發(fā)熱、氣促及咳痰[16]，但本組病例主要為干咳和低熱，無氣促癥狀，屬于輕型和普通型，與張露等[2-4]的研究一致，可能與其毒性較SARS-CoV弱有關(guān)[17]，也可能與孕婦年齡有關(guān)。本組產(chǎn)后僅3例(3/12)出現(xiàn)低熱，產(chǎn)后低熱可能由COVID-19引起，也可能是產(chǎn)溽感染、產(chǎn)后吸收熱等引起。

2.妊娠晚期合并COVID-19的影像學(xué)特征

本組12例孕產(chǎn)婦合并COVID-19的肺內(nèi)表現(xiàn)主要包括：①典型的磨玻璃密度影。位于肺外帶胸膜下，以寬基底與胸膜相鄰，部分與葉間胸膜相鄰，或合并支氣管血管束分布病灶。此種影像表現(xiàn)主要見于無呼吸道感染癥狀的孕婦(病例7、8、11)，且病灶局限于下肺單一肺葉，單灶多見；②磨玻璃密度影合并鋪路石征或部分實(shí)變。見于普通型發(fā)病早期以及無癥狀者進(jìn)展期，以雙肺多病灶多見；③胸膜下寬基底實(shí)變影。首次CT(發(fā)病時(shí)間2天)檢查出現(xiàn)此種征象較少見。該病例合并中度貧血(血紅蛋白濃度為85g/L)可能是其主要原因。國內(nèi)學(xué)者程帥等[16]對23例妊娠合并肺炎的臨床分析指出，貧血可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下及組織灌注不足或缺氧，增加了妊娠期肺炎的發(fā)生可能性，本例的影像表現(xiàn)與之相符，提示臨床妊娠晚期合并貧血的孕婦，需警惕肺炎的發(fā)生；④胸膜下纖維化改變。見于吸收期患者。

本組多數(shù)患者(10/12)在第一次復(fù)查時(shí)達(dá)到峰值水平，主要表現(xiàn)為病變范圍增大以及實(shí)變?yōu)槠渲饕卣?；在后續(xù)復(fù)查中，以吸收改變?yōu)橹?，部分纖維灶可吸收。本組病例中，首次CT以雙肺多肺葉多病灶多見，進(jìn)展期多實(shí)變，但患者的臨床癥狀較輕，提示妊娠晚期COVID-19患者的臨床表現(xiàn)可能與CT征象不完全一致，這在普通人群中也有類似發(fā)現(xiàn)[18]。賀艷軍等[12]發(fā)現(xiàn)69.7%的重癥肺炎組孕婦多肺葉浸潤，明顯高于普通肺炎組孕婦。本組病例中，首次CT檢查時(shí)有6例(60%)是多肺葉多病灶浸潤，說明影像表現(xiàn)可能早于臨床癥狀，提示臨床需及早干預(yù)，尤其是妊娠晚期，避免重癥肺炎的出現(xiàn)。

肺外征象：3例(25%)出現(xiàn)心包積液，可能與妊娠期生理適應(yīng)性改變有關(guān)，也不排除由于炎癥刺激引起。本組胸腔積液發(fā)生率較高，尤其是第一次復(fù)查時(shí)有11例(91.6%)合并少量胸腔積液。Gourgoulianis等[19]報(bào)道31例健康孕婦產(chǎn)后有7例(23%)出現(xiàn)胸腔積液，可能與妊娠晚期子宮增大、膈肌運(yùn)動減少，不利于胸膜淋巴管引流有關(guān)；Stark等[20]報(bào)道45例伴有發(fā)熱或呼吸道感染的孕婦產(chǎn)后則有44例(97.8%)出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率與本文基本相當(dāng)。因此，筆者認(rèn)為妊娠晚期合并COVID-19胸腔積液發(fā)生率較高的原因可能與COVID-19病程有關(guān)，而圍產(chǎn)期生理改變是其促進(jìn)因素。

3.妊娠晚期合并COVID-19的鑒別診斷

此次疫情爆發(fā)于秋冬季節(jié)，是病毒性流感好發(fā)期。流感病毒肺炎CT多顯示雙肺網(wǎng)狀磨玻璃密度影，伴或不伴局灶性實(shí)變，通常位于下葉，且界限不清的斑片影或?qū)嵶儏^(qū)迅速融合。腺病毒無明顯季節(jié)性，其引起的肺炎在CT圖像上多表現(xiàn)為雙側(cè)多灶性GGO伴實(shí)變，呈葉狀或節(jié)段性分布，與支氣管肺炎和細(xì)菌性肺炎相似[21]，亦需予以鑒別。由于病毒性肺炎的影像表現(xiàn)存在重疊，最終需要呼吸道病原體檢測予以鑒別。此外，妊娠晚期，特別是產(chǎn)后3天內(nèi)因心臟負(fù)擔(dān)加重，易誘發(fā)心功能衰竭而引起肺水腫[22]。心源性肺水腫的CT典型特征即雙肺中央?yún)^(qū)的GGO，伴有胸腔積液。在COVID-19大背景下，對待可能心衰的患者應(yīng)警惕肺水腫的可能，其影像均可表現(xiàn)為GGO，但其分布部位與COVID-19不同。

本文存在以下局限性：①病例數(shù)較少，僅包括輕型和普通型孕產(chǎn)婦，還需收集更多樣本，以探究COVID-19對妊娠人群的影響；②本組患者均為妊娠晚期孕婦，未納入妊娠早期及中期孕婦。

本組病例顯示妊娠晚期合并COVID-19具有明顯流行病學(xué)特征，患者以低熱和干咳為主，部分孕婦癥狀隱匿，分娩結(jié)局良好。肺內(nèi)病變征象及轉(zhuǎn)歸與普通人群相似，但胸腔積液發(fā)生率較高。當(dāng)妊娠合并貧血等合并癥時(shí)，務(wù)必提高警惕，防范重癥肺炎發(fā)生的可能。