馬金山，楊婷，邢錫躍，顧翔

尤文肉瘤(Ewing’s sarcoma)是發(fā)生于兒童、青少年骨骼或軟組織的具有高度侵襲性的惡性腫瘤[1]，是一種少見的骨組織惡性腫瘤，在青少年骨腫瘤中的發(fā)病率位居第二位，僅次于骨肉瘤[2]，是人體骨組織第三好發(fā)惡性腫瘤，尤文肉瘤的年發(fā)病率約為0.6/百萬，本病主要見于青少年和兒童，80%患者年齡為10～30歲，5歲以下和30歲以上極為少見[3]；男性多于女性，發(fā)病部位多見于四肢長管狀骨、骨盆和肋骨[4-5]。治療上，術(shù)前行新輔助化療，然后局部手術(shù)切除及放療，術(shù)后繼續(xù)化療的綜合治療使患者的5年生存率明顯提高。尤文肉瘤對化療比較敏感，術(shù)前新輔助化療可將長期生存率從20%提高到70%[6-7]。CT和MRI檢查是評價(jià)術(shù)前化療效果的一種重要的影像學(xué)方法[8]；本文對比分析24例患者新輔助化療前與化療后的CT和MRI表現(xiàn)差異。

材料與方法

1.病例材料

搜集我院及外院(我院15例，外院9例)2016年3月-2018年9月收治的經(jīng)穿刺活檢及手術(shù)病理證實(shí)的24例尤文肉瘤患者，回顧性分析其臨床、CT、MRI新輔助化療前和化療后的資料，比較CT和MRI的顯示差異。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨內(nèi)原發(fā)尤文肉瘤；②無肺轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；③未進(jìn)行過化療或手術(shù)治療；④有術(shù)前及術(shù)后完整的CT和MRI增強(qiáng)檢查資料。24例患者中男16例，女8例，年齡4～43歲，平均(20.6±11.6)歲?；颊吲R床癥狀以發(fā)熱疼痛為主，病灶位于上肢2例，下肢13例，肩胛骨5例，骨盆4例。

2.檢查方法

CT檢查采用西門子64排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流125～150 mA，準(zhǔn)直器寬度0.75 mm，層厚1.0 mm，重建層間距1.0 mm，螺距0.75，重建矩陣512×512；增強(qiáng)掃描對比劑為碘海醇(350 mg I/mL),注射流率3 mL/s，行單期增強(qiáng)掃描。

MRI檢查采用飛利浦3.0T MRI掃描儀，采用頸線圈、腰線圈、體部線圈，采用常規(guī)序列進(jìn)行掃描，包括自旋回波(SE)T1WI、梯度回波(TE)T2WI、FLAIRA序列及T1WI-SPAIR增強(qiáng)序列軸面、冠狀面、矢狀面成像，矩陣256×256；增強(qiáng)掃描對比劑使用釓噴酸葡胺，流率2 mL/s，劑量10 mL。

3.影像分析

MRI和CT檢查后由兩位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)師采用盲法對骨內(nèi)病灶進(jìn)行圖像后處理，同時(shí)對圖像進(jìn)行面積勾畫。觀察化療后是否出現(xiàn)新生骨、液化壞死區(qū)及出血灶。如兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果不一致，經(jīng)討論后達(dá)成一致意見。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

24例患者中MRI顯示化療后面積有改變者20例，CT顯示面積有改變者12例，采用MRI來評價(jià)尤文肉瘤的術(shù)前化療效果明顯優(yōu)于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=6.000，P=0.014)。

所有患者均在我院骨腫瘤科及積水潭醫(yī)院骨腫瘤科采用4次的VAC(長春新堿1.5 mg/m2+多柔比星50 mg/m2+環(huán)磷酰胺1.2 g/m2)和IE序貫療法方案(異環(huán)磷酰胺1.8 g/m2，連續(xù)5d；依托泊苷100 mg/m2，連續(xù)5 d)進(jìn)行化療。對比化療前后骨內(nèi)病灶和周圍軟組織腫塊的范圍，在CT檢查中，化療前8例可見周圍軟組織腫塊，化療后5例周圍軟組織腫塊縮小，7例骨內(nèi)病灶縮小；在MRI檢查中，化療前16例可見周圍軟組織腫塊，化療后10例周圍軟組織腫塊縮小，15例骨內(nèi)病灶縮小(表1)。

表1 CT及MRI對24例尤文肉瘤新輔助化療顯示效果比較 (例)

根據(jù)腫塊邊緣與原發(fā)骨邊緣的距離不同，將其分為≤3 cm、3～5 cm和≥5 cm三組；對骨內(nèi)病灶根據(jù)最大直徑將其分為≤3 cm、3～5 cm和≥5 cm三組，比較CT和MRI對化療后病灶變化的顯示效果(表2)。

表2 CT與MRI對新輔助化療后病灶范圍變化的顯示

在新輔助化療后對新生骨的對比評價(jià)中，CT顯示8例出現(xiàn)新生骨，8例新生骨都出現(xiàn)在下肢的長管狀骨，且新生骨范圍均較小，大多呈點(diǎn)狀分布；MRI顯示5例出現(xiàn)新生骨，5例均出現(xiàn)在下肢的長管狀骨(圖1～3)。2例新輔助化療后出現(xiàn)壞死，1例發(fā)生于肩胛骨，另1例發(fā)生于骨盆，CT和MRI表現(xiàn)相似，范圍無明顯差異，未見出血灶。

討 論

1.尤文肉瘤的臨床表現(xiàn)及治療

原發(fā)于骨的尤文肉瘤的發(fā)病因素比較復(fù)雜，至今尚未研究清楚，患者主要以發(fā)熱和疼痛為主要癥狀就診，單純的影像學(xué)診斷比較困難，必須借助穿刺及手術(shù)病理才能確診，治療主要包括術(shù)前新輔助化療、手術(shù)切除、放療及術(shù)后化療。近年來，隨著研究的深入和診療手段的提高，未轉(zhuǎn)移骨尤文肉瘤患者的長期生存率達(dá)到了55%[9-10]；由于尤文肉瘤多為對化療高度敏感的腫瘤，因此建議在局部治療之前至少進(jìn)行12周的化療(IA級)，并在化療后對腫瘤進(jìn)行再次分期[11]。美國和歐洲的單中心及多中心合作臨床研究結(jié)果表明，包含異環(huán)磷酰胺和/或環(huán)磷酰胺、依托泊苷、多柔比星和/或放線菌素D、長春新堿的多藥聯(lián)合化療對非轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤有效。術(shù)前的新輔助化療可縮減腫瘤體積，提高完整切除并獲得鏡下陰性邊緣的概率。外科切除術(shù)后輔助化療可提高大部分患者的無復(fù)發(fā)生存率(relapse free survival，RFS)和生存期(overall survival，OS)[12-16]。手術(shù)前新輔助化療后重新評估病灶范圍，對臨床手術(shù)切除提供依據(jù)非常重要，因?yàn)橛任娜饬銮谐绞降倪x擇需充分考慮新輔助化療后腫瘤累及主要的血管神經(jīng)、周圍軟組織條件等因素，綜合評判選擇保肢或截肢術(shù)[11]。新輔助化療后病灶的范圍直接決定了患者手術(shù)方式的制定和生存率(1A級)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI顯示髓內(nèi)病變的范圍大小與病理對照誤差<1cm[17]。

2.尤文肉瘤新輔助化療前后CT與MRI的顯示差異

通過對比新輔助化療前后CT與MRI的顯示差異，結(jié)果表明CT對范圍較大(軟組織邊緣距骨邊緣≥5 cm)、周圍軟組織腫塊明顯病灶的化療效果的顯示較好，化療后CT能顯示病灶范圍縮小，但是對于病灶只在骨內(nèi)及周圍腫塊不明顯的病灶(軟組織邊緣距骨邊緣≤3 cm)，CT評價(jià)化療后效果就沒那么明顯；而對于小的周圍軟組織病灶(軟組織邊緣距骨邊緣≤3 cm)，MRI對病灶范圍的顯示明顯優(yōu)于CT，如CT可檢出骨內(nèi)病灶≥5 cm且化療后無變化的病灶5例，但MRI僅檢出3例；但骨內(nèi)病灶≤3 cm且化療后減小，MRI可檢出3例，而CT僅能檢出2例；軟組織病灶≥5 cm化療后CT能檢出2例無變化，而MRI僅能檢出1例無變化；但軟組織病灶≤3 cm化療后CT僅能檢出3例無變化，而MRI可檢出4例無變化。MRI各序列及增強(qiáng)掃描能很好地顯示尤文肉瘤新輔助化療前后周圍軟組織及骨內(nèi)病灶縮小的范圍，提示MRI對骨原發(fā)性尤文肉瘤手術(shù)切除可能具有較高的參考價(jià)值。

CT對骨內(nèi)病灶在化療前后變化的顯示有一定參考價(jià)值，特別是CT對新輔助化療前后骨內(nèi)病灶對骨質(zhì)的破壞情況及新生骨顯示較好。MRI檢查中T2-SPIR序列和T1-SPIR序列增強(qiáng)掃描對病灶范圍的顯示尤為敏感，是對比化療前、后效果最為敏感的序列，但CT對骨內(nèi)病灶對骨的破壞程度的顯示較MRI好。尤文肉瘤新輔助化療后采用CT和MRI進(jìn)行評價(jià)療效時(shí)，如果想了解病灶范圍最好選擇MRI，對骨質(zhì)破壞情況及新生骨的觀察建議選擇CT。本組CT檢查中，新輔助化療前8例可見周圍軟組織腫塊，新輔助化療后5例周圍軟組織腫塊縮小，7例骨內(nèi)病灶縮??；MRI檢查中，新輔助化療前16例可見周圍軟組織腫塊，新輔助化療后10例周圍軟組織腫塊縮小，15例骨內(nèi)病灶縮小，可見新輔助化療后對病灶范圍的評價(jià)MRI明顯優(yōu)于CT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新輔助化療后CT檢查8例出現(xiàn)新生骨，MRI檢查5例出現(xiàn)新生骨，CT對新輔助化療后新生骨的評價(jià)優(yōu)于MRI。對于新輔助化療后壞死病灶范圍的評估，增強(qiáng)CT與增強(qiáng)MRI無明顯差異。本組16例患者手術(shù)后繼續(xù)化療，現(xiàn)在存活并繼續(xù)隨訪中；4例術(shù)后及隨訪中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在半年到2年內(nèi)死亡；3例在后續(xù)治療中因化療反應(yīng)出現(xiàn)骨髓抑制，不愿意接受截肢手術(shù)等原因放棄治療；1例在化療后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受手術(shù)治療。

本研究存在以下不足：①樣本量較少，數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步補(bǔ)充、完善；②缺乏術(shù)后病理與CT、MRI的對照研究。

綜上所述，新輔助化療后CT對骨質(zhì)破壞程度及新生骨的顯示更好，MRI可以很好地顯示病灶范圍及與周圍組織的關(guān)系，為臨床手術(shù)方案的制定和腫瘤的重新分期提供科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。建議臨床對于原發(fā)性骨內(nèi)尤文肉瘤術(shù)前新輔助化療前后的評價(jià)聯(lián)合使用CT和MRI。