金忠民 陸圓圓 申 立 JIN Zhongmin, LU Yuanyuan, SHEN Li

0 引言

公共衛(wèi)生安全與人居健康是人類共同面對的重大命題。2020年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡稱“新冠肺炎”）疫情席卷全球，截至2020年3月底，我國確診人數(shù)達8萬多人，海外病例覆蓋100多個國家和地區(qū)，確診人數(shù)突破80萬人。全球性傳染病的流行對城市公共衛(wèi)生防疫工作和醫(yī)療衛(wèi)生服務提出嚴峻挑戰(zhàn)，尤其是一些超大城市，人口的高度集中與超強流動性，加劇了傳染病傳播風險。而超大城市往往作為國家的經(jīng)濟重心，其順利運行對維持國家與地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展具有舉足輕重的作用。同時，隨著人口的老齡化發(fā)展、生活方式的改變和生態(tài)環(huán)境污染的加劇，慢性非傳染性疾病增多并已成為致死的主要因素。2018年上海居民死因譜中，循環(huán)系疾病和腫瘤高居前兩位，分別占41.25%和30.79%①數(shù)據(jù)來源：上海市衛(wèi)生健康委員會，上海市主要衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2018）。，人居健康問題日趨嚴峻。更重要的是，當前我國衛(wèi)生資源的供給和日益增長的需求之間的矛盾越來越大，公眾醫(yī)療需求增速超過醫(yī)療資源供給增速的問題亟待解決。

當前，從空間規(guī)劃角度應對超大城市人居健康問題有多種路徑：

一是強調(diào)健康城市建設，探討健康城市規(guī)劃的路徑和要素、特定人群和特定健康內(nèi)容的實證基礎研究、健康城市指標體系、健康影響評估的發(fā)展和實踐等[1]；

二是強調(diào)人居環(huán)境建設，探討土地、空間、交通、綠地等4大要素與公共健康的關聯(lián)，鼓勵營造優(yōu)質(zhì)人居環(huán)境[2-3]；

三是強調(diào)健康的生活方式，倡導公共交通和鼓勵步行出行，通過更好的街道設計來營造更好的步行環(huán)境，提升人民健康水平[4]；

四是強調(diào)設施建設，包括編制衛(wèi)生設施專項規(guī)劃[5]，關注體育、醫(yī)療、養(yǎng)老等“預防—治療—康養(yǎng)”3個階段的健康服務設施建設，通過補齊公共服務設施短板來支撐城市健康服務[6]。

本文聚焦直接應對公共衛(wèi)生安全和健康的醫(yī)療衛(wèi)生設施，探索上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，以提高城市健康服務設施的可及性與服務能力，并研究超大城市衛(wèi)生設施專項規(guī)劃的編制方法與實施機制。

1 相關概念與發(fā)展概況

1.1 相關概念

本研究的展開首先需對相關核心概念進行界定和辨析。

一是“超大城市”。根據(jù)《關于調(diào)整城市規(guī)模劃分標準的通知》（國發(fā)[2014]51號），超大城市是指城區(qū)常住人口1 000萬人以上的城市，如上海、北京、廣州、深圳。超大城市具有人口集聚、土地資源緊缺、高密度人居環(huán)境等基本特征。同時，超大城市面臨的城市問題往往先發(fā)于其他城市，針對超大城市的研究對我國其他各級城市都具有重要意義。

二是“健康城市”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1994年的定義，健康城市是指“不斷創(chuàng)建和改善自然和社會環(huán)境并不斷地擴大社區(qū)資源，使人們在享受生活和充分發(fā)揮潛能方面能夠相互支持的城市”。近年來，我國高度關注健康城市建設，黨的十九大提出實施健康中國戰(zhàn)略，2018年國家組建衛(wèi)生健康委員會，2019年7月印發(fā)《國務院關于實施健康中國行動的意見》和《健康中國行動（2019—2030年）》，主要強調(diào)健康服務、健康環(huán)境和健康社會3方面的建設。

三是“衛(wèi)生設施”。衛(wèi)生設施是健康城市建設中的重點內(nèi)容。根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)[2015]14號），我國衛(wèi)生設施體系包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生設施和專業(yè)公共衛(wèi)生設施。其中，醫(yī)院包括各級各類公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)；基層醫(yī)療衛(wèi)生設施包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室（醫(yī)務室）等；專業(yè)公共衛(wèi)生設施包括疾病預防控制設施、綜合監(jiān)督執(zhí)法設施、婦幼保健與計劃生育服務設施、急救中心（站）、血站等。

四是“衛(wèi)生設施專項規(guī)劃”。在以上概念界定的基礎上，本文研究的衛(wèi)生設施專項規(guī)劃，是指在國土空間總體規(guī)劃的引領下，對規(guī)劃范圍內(nèi)全口徑的醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生設施、專業(yè)公共衛(wèi)生設施在空間布局及利用上的專門安排。對超大城市而言，按照編制范圍和層級，一般分為市級衛(wèi)生設施專項規(guī)劃和區(qū)縣級衛(wèi)生設施專項規(guī)劃。

1.2 發(fā)展概況

1.2.1 衛(wèi)生設施建設以專業(yè)部門為主導，空間統(tǒng)籌與功能引導有所不足

近年來，我國高度關注醫(yī)療和公共衛(wèi)生體系的建設，《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014—2020年）》的戰(zhàn)略任務中有3大戰(zhàn)略涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設，包括完善重大疾病防控、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生和計劃生育服務網(wǎng)絡。上海以專業(yè)部門為主導開展了多輪《上海市建設健康城市三年行動計劃》，并取得一定的成效。但是，目前衛(wèi)生部門主導的、基于醫(yī)學模式的健康城市建設，偏重居民健康因素的調(diào)控，主要集中于疾病的預防控制和改善醫(yī)療衛(wèi)生水平，對于醫(yī)療衛(wèi)生設施統(tǒng)籌布局、多功能引導、平災結(jié)合等方面缺乏深入研究。

1.2.2 國家層面衛(wèi)生設施規(guī)劃標準基本齊全，針對高密度人居環(huán)境的地方標準仍需完善

為提升醫(yī)療衛(wèi)生設施的總體服務水平、保障基本醫(yī)療衛(wèi)生設施的發(fā)展空間，國家相關部委在2000年以后頒布了一系列關于規(guī)劃和配建醫(yī)療衛(wèi)生設施的技術標準。這些標準分別從千人床位數(shù)、規(guī)劃用地占比、人均規(guī)劃用地、床均建筑面積以及各類各級設施用地面積、建筑面積等方面提出具體的配建要求，標準體系較為齊全。但是，由于各部門管理重點和范圍不同，當前不同國標在管控口徑、分類分級、指標要求等方面均有所不同。同時，針對高密度人居環(huán)境的地方標準較為缺乏，上海等超大城市需要結(jié)合自身特點，統(tǒng)籌行業(yè)發(fā)展要求和空間規(guī)劃，深化落實國家標準，制訂符合超大城市特點、人群需求和就醫(yī)特征的規(guī)劃標準。

1.2.3 衛(wèi)生設施逐漸被重視，實施落地尚缺乏專項規(guī)劃的系統(tǒng)支撐

在我國目前的空間規(guī)劃體系中，衛(wèi)生設施規(guī)劃正逐步得到重視?！渡虾Ｊ谐鞘锌傮w規(guī)劃（2017—2035年）》的成果中已納入疾病預防控制網(wǎng)絡、院前急救網(wǎng)絡、千人床位數(shù)，以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施覆蓋率等關鍵指標；《上海市控制性詳細規(guī)劃技術準則》也明確了區(qū)級綜合醫(yī)院、婦幼保健院、老年護理院、精神衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等規(guī)劃要求。但是，由于總體規(guī)劃中的引導要求需要下位規(guī)劃支撐，而控制性詳細規(guī)劃中的管控有時局限于地塊層面，不夠系統(tǒng)全面，導致行業(yè)部門確定的部分設施在空間上很難落地，醫(yī)療衛(wèi)生設施布局缺乏系統(tǒng)性和整體性的謀劃。為此，超大城市尤其需要完善專項規(guī)劃編制進行統(tǒng)籌引導，從而構建衛(wèi)生領域的“總體規(guī)劃、專項規(guī)劃、詳細規(guī)劃”體系。

2 國際經(jīng)驗借鑒

縱觀日本、新加坡、英國等醫(yī)療衛(wèi)生設施服務體系建設的經(jīng)驗，有以下方面值得借鑒。

一是圍繞人居健康構建層次分明、精準定位的醫(yī)療衛(wèi)生綜合性服務體系。包括個人衛(wèi)生、公共環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生、生理衛(wèi)生、心理衛(wèi)生服務等。例如，英國“國家衛(wèi)生服務體系”由中央醫(yī)療服務機構、地區(qū)醫(yī)院和基本護理機構組成。其中，中央醫(yī)療服務機構承擔緊急救治、疑難病癥診治和相關研究，地區(qū)醫(yī)院主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務[7]，基本護理機構履行醫(yī)療保健和社會關懷的職責，提供最基本的醫(yī)療保健服務，其費用約占國家衛(wèi)生服務體系總預算的75%[8]。新加坡建立了公立、私立醫(yī)療機構和社會慈善團體等三方共建的衛(wèi)生服務體系。其中，社會慈善團體主要提供長期護理服務，包括老人院、康復中心和慈善醫(yī)療義務中心，占總數(shù)的70%[9]。

二是采用層級聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療資源配置模式。國外普遍建立了相關層級間的雙向轉(zhuǎn)診機制，從而提高醫(yī)療資源利用率。例如，英國的患者在初級機構如病情超出全科醫(yī)生能力時才能轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，病情緩解后應轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。日本則有診所間、醫(yī)院與診所間、醫(yī)療機構與養(yǎng)老康復機構間3種類型的雙向轉(zhuǎn)診，有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的效率。新加坡將衛(wèi)生設施體系分為高層與基層，高層承擔綜合醫(yī)療服務，指綜合性或?qū)？菩缘拇筢t(yī)院，基層則負責基礎性保健服務，包括社區(qū)醫(yī)院和一般診所，規(guī)定除急診外，病人應先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就診，如社區(qū)醫(yī)療機構無法治療才轉(zhuǎn)至大醫(yī)院；病人在大醫(yī)院治療后，適時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進行康復，這使醫(yī)療資源的配置更加優(yōu)化。

三是醫(yī)療衛(wèi)生設施空間布局均衡、服務便捷。例如日本打破行政區(qū)劃，根據(jù)人口、地理、交通等因素，形成層級錯位、功能協(xié)同的3級醫(yī)療圈。基層醫(yī)療圈以市町村為單位，為居民提供門診服務；中層醫(yī)療圈按照人口密度、交通狀況、社會經(jīng)濟發(fā)展水平等因素劃示，主要提供住院服務；上層醫(yī)療圈以都道府縣為單位，主要提供高端住院服務[10]。以2013年3月東京都編制的《東京都保健醫(yī)療5年計劃》為例，整個東京都全域為1個上層醫(yī)療圈，向下再劃分為13個中層醫(yī)療圈以及若干個基層醫(yī)療圈，在醫(yī)療圈劃分的基礎上，確定病床數(shù)、醫(yī)療設施類型等。

四是對醫(yī)護人員、床位等資源配置實行精細化配置。如日本除了基于3級醫(yī)療圈進行床位和設施的配置外，又基于患者來精準設置急慢分治床位和醫(yī)生、護士等資源，通常一般病床每個醫(yī)生服務16位患者，1個護士服務3位患者；而療養(yǎng)病床的患者和醫(yī)生的比例為48：1，患者和護士的比例為6：1[11]。此外，英國自1971年起就引入定量方法進行人口、床位和病例數(shù)的資源配置，從1992年開始由規(guī)劃專家利用SHAPE大數(shù)據(jù)決策輔助系統(tǒng)，并結(jié)合“醫(yī)療五年計劃”等相關規(guī)劃確定設施規(guī)模與布局。

3 上海市衛(wèi)生設施配置的簡要評估

3.1 基本情況

目前，上海已經(jīng)基本建立以三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的醫(yī)療服務3級網(wǎng)絡，以及以市疾病預防控制中心、區(qū)疾病預防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的疾病預防控制3級網(wǎng)絡。

在設施總量上，截至2017年底，全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構5 298所（見表1）。在服務能力上，截至2017年底，全市共有醫(yī)療機構床位14.72萬張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7.49萬人、注冊護士9.35萬人。其中，中心城有醫(yī)療機構床位9.95萬張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師5.23萬人、注冊護士6.76萬人，郊區(qū)有醫(yī)療機構床位4.77萬張。

3.2 主要問題

對標城鄉(xiāng)居民的健康服務需求和上?！白吭降娜虺鞘小币?guī)劃目標，現(xiàn)狀醫(yī)療衛(wèi)生設施存在以下問題。

3.2.1 資源規(guī)模與需求增長有所失配

從需求來看，根據(jù)2014年“上海市城市總體規(guī)劃公眾愿景調(diào)查”，42.6%被調(diào)查市民最希望改善的公共服務設施是醫(yī)院，在公共服務設施中排名第一（見圖1）。公眾認為，市級綜合醫(yī)院主要問題是機構太少、排隊現(xiàn)象司空見慣；區(qū)級綜合醫(yī)院則需要改善床位數(shù)太少和停車不便等問題；社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生服務點等存在設施陳舊、床位數(shù)太少等問題。

表1 2017年上海市各類衛(wèi)生設施規(guī)模一覽表

圖1上海市民關于城市衛(wèi)生設施的改善需求

表2國內(nèi)外主要城市衛(wèi)生資源指標比較

表3上?，F(xiàn)狀醫(yī)療衛(wèi)生設施空間指標與國家標準對比

圖2 2008—2017年上海市主要衛(wèi)生資源供給及需求變化情況示意圖

從供給來看，上海衛(wèi)生設施規(guī)模相較于其他大城市和國家現(xiàn)行標準有一定差距（見表2-表3）。2017年，上海每千人醫(yī)療機構開放床位5.57張、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.82人、每千人注冊護士3.47人，現(xiàn)狀人均醫(yī)療衛(wèi)生設施用地、床均用地面積、床均建筑面積等指標均遠低于國家相關標準。

2003—2017年，全市門急診和住院總量分別增長192%、214%，而衛(wèi)生技術人員和衛(wèi)生機構床位總量僅增長83%、59%，衛(wèi)生資源的增長慢于需求的增長（見圖2）。主要原因：一是我國2003年啟動的新農(nóng)村合作醫(yī)療和2006年啟動的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，既彌補了對無保障人群醫(yī)保覆蓋的欠賬，也極大地釋放了民眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求；二是規(guī)劃的衛(wèi)生設施實施滯后，難以承受人口的增長集聚和居民健康需求增長的疊加壓力。

3.2.2 資源供給存在一定的結(jié)構性矛盾

上海醫(yī)療衛(wèi)生設施資源供給存在一系列結(jié)構性矛盾，主要表現(xiàn)在：一是橫向失衡，公共衛(wèi)生、康復護理等設施資源，較之其他醫(yī)療設施資源的配置相對滯后，特別是急救、兒科、婦幼等資源供需矛盾比較突出，而全市社會辦醫(yī)療機構體量小、實力弱；二是縱向失衡，區(qū)級和基層衛(wèi)生資源配置相對薄弱，尤其是優(yōu)質(zhì)人才資源尚未到位，導致三級醫(yī)院門診和住院量占比偏高，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二級醫(yī)院提供的常見病治療服務達不到居民預期（見表4）；三是空間失衡，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要集中在中心城區(qū)，而中心城周邊地區(qū)、郊區(qū)衛(wèi)生資源配置相對不足，15分鐘社區(qū)生活圈與公共衛(wèi)生服務要素的銜接不全、平戰(zhàn)結(jié)合不夠。其中，中心城區(qū)每千人床位數(shù)約6.40張，中心城周邊地區(qū)僅3.00張，郊區(qū)新城和其他地區(qū)均在4.00張左右。

3.2.3 資源配置效率亟待提高

上海尚未實行嚴格的分級診療制度，良好的診療秩序也尚未形成，不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制不暢。由于三級醫(yī)院在醫(yī)療水平上有較大優(yōu)勢，居民即便是常見病的就醫(yī)都優(yōu)先考慮三級醫(yī)院，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度利用、患者重復就醫(yī)。同時，基層社區(qū)衛(wèi)生機構利用率不高，制約了城市醫(yī)療資源配置效率的提高。

3.2.4 資源服務能級亟需提升

上海市醫(yī)療衛(wèi)生服務在滿足國內(nèi)其他省市病人方面已形成一定規(guī)模，占全市門急診總?cè)舜蔚?.5%、出院總?cè)藬?shù)的22.7%、總費用的15.6%[12]，且主要集聚在三級醫(yī)院，甚至部分醫(yī)院外地病人已超半數(shù)。但是，對標長三角高質(zhì)量一體化發(fā)展要求，上海作為世界級城市群區(qū)域的龍頭，尚未形成輻射長三角區(qū)域，服務全國、面向亞太地區(qū)，覆蓋不同人群的集醫(yī)療、康復、保健等功能的分級醫(yī)療衛(wèi)生中心體系；與全球城市目標和國際最好水平相比，上海高精尖醫(yī)療服務在世界范圍內(nèi)的影響力不足，不在世界主要醫(yī)療旅游目的地范圍內(nèi)，同時也缺少世界一流的醫(yī)院、醫(yī)學院和醫(yī)療科技企業(yè)。

表4 2013年上海醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向配置和診療量占比情況（單位：%）

4 上海市衛(wèi)生設施專項規(guī)劃編制的若干思考

4.1 理念更新,將醫(yī)療衛(wèi)生資源視為卓越全球城市的戰(zhàn)略資源

專項規(guī)劃應突破“醫(yī)療衛(wèi)生就是解決看病問題”的傳統(tǒng)思路，重新審視衛(wèi)生領域與卓越全球城市目標之間的關系，以“健康城市”為引領，強化應對重大公共衛(wèi)生風險和多元化醫(yī)療衛(wèi)生需求的能力，全方位提升醫(yī)療衛(wèi)生在城市發(fā)展中的功能定位。

一方面，要以人的健康為核心，結(jié)合上海超大城市的特點，進一步完善分級診療服務體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力；整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，構建體系完整、規(guī)模適度、分工明確、覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生設施網(wǎng)絡；實現(xiàn)關口前移、重心下沉，夯實平戰(zhàn)結(jié)合、預防為主的防疫基礎，強化基層衛(wèi)生服務，注重健康管理和為老服務，建立城市醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作格局，實施全年齡段、不同“人群”的健康服務，真正實現(xiàn)健康城市的規(guī)劃愿景。

另一方面，要以增強安全城市韌性能力為導向，將醫(yī)療衛(wèi)生資源視為上海邁向卓越全球城市的戰(zhàn)略資源，建成具有全球影響力的醫(yī)學中心。特別是針對上海高精尖醫(yī)療服務在世界范圍內(nèi)缺乏影響力等問題，培育一批市級醫(yī)學中心，承擔全市危重疑難病癥的診治任務，并指導基層醫(yī)療機構發(fā)展，建設成為城市疑難危重病的診治基地、醫(yī)學領先技術的研發(fā)基地和高層次醫(yī)學人才的集聚基地。

4.2 關口前移, 構建“防、治、養(yǎng)”三位一體的 設施體系

專項規(guī)劃應圍繞居民對健康的實際需求，優(yōu)化構建衛(wèi)生設施體系。居民對于健康有3個層次的需求。第一層次是對衛(wèi)生服務的需求，即“生病有地方看”；第二層次是對各類健康相關危害因素的防護和服務的需求，即“如何少生病、不生病”；第三層次是對能促進健康的自然環(huán)境、生活環(huán)境以及有利于健康行為養(yǎng)成的環(huán)境的需求。為此，需要將設施規(guī)劃重點聚焦居民前兩個層次的健康需求，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生防治的關口前移。通過對全市人口結(jié)構、分布、就醫(yī)特點、健康需求等方面的調(diào)研和分析，構建“防、治、養(yǎng)”三位一體的衛(wèi)生設施體系。重點加強預防、急救、康復、護理、中醫(yī)、兒科、精神衛(wèi)生等短板設施的規(guī)劃完善，努力協(xié)調(diào)好高密度人居環(huán)境下公共衛(wèi)生發(fā)展與空間資源之間的關系。

在具體規(guī)劃控制手段上，采用總床位指標向床位結(jié)構指標轉(zhuǎn)變的管控方式，將原有總床位區(qū)分為治療床位、中醫(yī)床位、康復床位、產(chǎn)科床位、兒科床位、護理床位等，分類提出千人控制指標?？紤]到超大城市人口流動性較大的特征，必須改變以戶籍人口配置設施的方法，核心設施規(guī)模和層級結(jié)構應以城市實際服務人口為基礎來核算，預留公共衛(wèi)生服務保障能力。在實際管理中，應重點通過床位橫向、縱向和空間結(jié)構的優(yōu)化，以及治療床位周轉(zhuǎn)率的提高，促進全市醫(yī)療衛(wèi)生設施網(wǎng)絡運行效率和服務水平的提升。

4.3 重心下沉,強化各級衛(wèi)生設施的空間統(tǒng)籌與功能提升

專項規(guī)劃要在上?！熬W(wǎng)絡化、多中心、組團式、集約型”的空間體系基礎上，從提高資源配置效率和促進公共服務均等化的角度出發(fā)，全面統(tǒng)籌衛(wèi)生設施的空間體系與功能布局，強化醫(yī)療衛(wèi)生設施平戰(zhàn)結(jié)合與多功能引導，進一步提升設施的服務功能。

空間體系上，銜接“主城區(qū)—新城—新市鎮(zhèn)—鄉(xiāng)村”的城鄉(xiāng)體系，實現(xiàn)衛(wèi)生設施能級配置的重心下沉。其中，主城區(qū)強化全球城市功能，衛(wèi)生設施應強調(diào)“做精”，重點依托各大學醫(yī)學院、科研機構和三級甲等綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院的功能提升，打造市級、國家級乃至世界級的醫(yī)學中心。新城突出綜合性節(jié)點城市功能，衛(wèi)生設施應強調(diào)“做全”，規(guī)劃應按照大城市的標準進行新城衛(wèi)生設施配置，強調(diào)健全各類醫(yī)療和公共衛(wèi)生功能，每個新城至少有1處三級綜合醫(yī)院，以滿足當?shù)鼐用袢芷诮】捣盏男枨?；同時，鼓勵新城設置三級?？漆t(yī)院，以發(fā)揮節(jié)點城市的區(qū)域輻射功能。新市鎮(zhèn)促進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)功能，衛(wèi)生設施應強調(diào)“做強”，按照小城市標準進行設施建設和服務配置，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的基本保障性醫(yī)療衛(wèi)生服務。

空間布局上，應根據(jù)人口及分布、交通等因素，適度打破行政區(qū)劃，構建層級明確、功能協(xié)調(diào)的3級健康服務圈。第一級健康服務圈以5萬—10萬人為基本服務單元，形成15 min可達的社區(qū)健康服務網(wǎng)絡，為居民提供常見病、多發(fā)病的預防保健、門診、健康管理以及部分康復護理服務；第二級健康服務圈以主城區(qū)內(nèi)的市轄區(qū)、郊區(qū)新城和重點城鎮(zhèn)圈為基本服務單元，形成公交30—40 min可達的城鎮(zhèn)健康服務網(wǎng)絡，為居民提供常見病、多發(fā)病的門急診、住院和相應公共衛(wèi)生服務；第三級健康服務圈面向全市域乃至更廣大區(qū)域，在中心城、交通樞紐及節(jié)點城鎮(zhèn)布局市級醫(yī)學中心，為居民提供疑難危重病診治服務，同時也是醫(yī)學領先科技研發(fā)基地和高層次醫(yī)學人才集聚地。設置均等化配置設施的可及性指標，如慢行15 min可到達1處社區(qū)級醫(yī)療設施、公交30 min可到達1處綜合醫(yī)院、院前急救平均反應時間12 min等。

4.4 系統(tǒng)整合,推動設施由“相互分立”向“高效協(xié)作”轉(zhuǎn)變

專項規(guī)劃應對現(xiàn)狀衛(wèi)生設施體系進行系統(tǒng)整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)—區(qū)域—各層級和預防—醫(yī)療—康復護理由“相互分立”向“高效協(xié)作”轉(zhuǎn)變，提高衛(wèi)生資源在服務人群需求中的配置效率。

目前，“看病難”的背后是不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制不暢、社區(qū)首診和梯度就醫(yī)秩序還未形成等原因，從而導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的超負荷使用，一般資源利用率不高。為此，專項規(guī)劃應按照國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）要求，以區(qū)域醫(yī)療中心為平臺，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，至少與1家市級醫(yī)學中心建立有效的合作機制，形成（1+2）＋3模式，推進縱向資源聯(lián)動，順暢預約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、危急重癥轉(zhuǎn)運綠色通道等優(yōu)先轉(zhuǎn)診機制；同時，構建區(qū)域內(nèi)“治療—康復—社區(qū)和家庭”的醫(yī)療服務鏈，鼓勵將區(qū)域內(nèi)分散的檢查檢驗、信息、消毒供應、醫(yī)療廢物處置等保障設施整合提升為區(qū)域醫(yī)學檢驗中心、病理診斷中心、醫(yī)學影像檢查中心、健康管理中心、消毒供應中心、醫(yī)療廢物處理中心等，推進橫向資源共享。此外，將康復醫(yī)療設施作為連接市級醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的重要中轉(zhuǎn)機構，接收市級醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者，在康復治療取得明顯好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭，開展長期、適宜的康復護理。在規(guī)劃中確立每個區(qū)域醫(yī)療中心至少與1家康復醫(yī)院和1家老年護理院建立合作、三者宜就近布局的原則，為資源高效協(xié)作利用提供空間支撐。

4.5 高效治理,實現(xiàn)專項規(guī)劃的空間落實與常態(tài)監(jiān)管

為保障專項規(guī)劃的有效實施，除將市級專項規(guī)劃法定化之外，還應進一步完善專項規(guī)劃的編制體系及其配套治理體系建設。一是編制區(qū)級衛(wèi)生設施專項規(guī)劃。區(qū)是承接全市衛(wèi)生設施專項規(guī)劃的重要層級，應進一步編制區(qū)級衛(wèi)生設施專項規(guī)劃，并健全完善近期建設計劃，與市級“十四五”規(guī)劃、各區(qū)近期規(guī)劃相銜接。二是制訂完善上海衛(wèi)生設施的相關地方標準。針對高密度人居環(huán)境對設施布局和規(guī)模的要求，結(jié)合專項規(guī)劃研究中確立的各類設施的床位、面積、可及性等指標，明確各類各級設施的配置標準和分區(qū)導引，為專項規(guī)劃的落地實施提供法定依據(jù)和保障。應適時銜接控規(guī)修編工作，將標準落實至控規(guī)的常態(tài)化運作。三是建立“閉環(huán)”的規(guī)劃編制和動態(tài)監(jiān)測體系。應在衛(wèi)生設施總體布局結(jié)構和原則的基礎上，以規(guī)劃主管部門的規(guī)劃土地信息系統(tǒng)和衛(wèi)生主管部門的衛(wèi)生信息系統(tǒng)為基礎，對全市衛(wèi)生設施的現(xiàn)狀和規(guī)劃情況進行梳理，建立信息平臺并動態(tài)更新，實現(xiàn)年度監(jiān)測和5年綜合評估相結(jié)合的規(guī)劃實施全過程監(jiān)管。同時結(jié)合健康城市建設情況及人口發(fā)展情況（如第七次全國人口普查工作）進行數(shù)據(jù)更新與動態(tài)修正，為衛(wèi)生設施的規(guī)劃建設和高效治理提供決策支撐。

5 結(jié)論與展望

5.1 結(jié)論

編制衛(wèi)生設施專項規(guī)劃是超大城市提升居民健康安全水平的重要途徑，當發(fā)生重大公共安全風險事件時，超大城市潛藏著疾病傳播風險較大、有限醫(yī)療資源被大量擠兌等問題，應該成為研究韌性城市應對公共衛(wèi)生風險的重要領域之一。本文將醫(yī)療衛(wèi)生設施及服務體系的優(yōu)化重點放在對體系的重組與整合上。從空間規(guī)劃上對現(xiàn)有設施體系進行統(tǒng)籌和功能提升——通過大量衛(wèi)生資源向基層的“重心下沉”，及時應對人們的就醫(yī)需求；通過將各類醫(yī)療衛(wèi)生服務“關口前移”，及時管控疫情及突發(fā)事件的風險；通過在體制機制上對服務體系的“系統(tǒng)整合”和“閉環(huán)管理”，為公共衛(wèi)生領域的高效治理提供制度支撐。更重要的是，能否有效應對諸如新冠肺炎疫情和其他重大全球公共衛(wèi)生風險，將充分考驗和體現(xiàn)一個國家和城市的核心競爭力?；谶@樣的考慮，需要將上海的醫(yī)療衛(wèi)生資源視作創(chuàng)建卓越全球城市的重要戰(zhàn)略資源。

5.2 展望

科學編制衛(wèi)生設施專項規(guī)劃是健康城市建設和治理能力提升的重要內(nèi)容。上海作為超大城市，人口密度高、空間資源緊缺、城鄉(xiāng)差異顯著。一方面，要將衛(wèi)生設施專項規(guī)劃納入國土空間規(guī)劃體系，明確發(fā)展目標、指標分配和空間體系等頂層設計問題，還要編制區(qū)級專項規(guī)劃進行落實。同時，應同步編制詳細規(guī)劃加快落實專項規(guī)劃明確急需實施的設施，或者編制詳規(guī)層面的專項規(guī)劃進行“落地”。另一方面，促進衛(wèi)生設施專項規(guī)劃與其他專項規(guī)劃的銜接，健康城市建設需要生態(tài)空間、環(huán)境整治、體育設施、公共空間等專項規(guī)劃的協(xié)同，更要謀劃醫(yī)療衛(wèi)生教育和專業(yè)人才規(guī)劃，解決當前醫(yī)療衛(wèi)生服務人員緊缺和設施服務能級不高等問題，才能切實保障規(guī)劃目標的真正實現(xiàn)。

2019年底新冠肺炎疫情暴發(fā)后，上海部分醫(yī)療機構探索試點線上就診+線上配藥+疑難雜癥進院的新型診療手段，展現(xiàn)了未來新的空間利用模式。醫(yī)療衛(wèi)生領域?qū)ｍ椧?guī)劃將有很多領域需要探索，醫(yī)療救治盡管仍將在實體空間進行，但信息技術可為傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務提供有效的支撐。如何在突發(fā)疫情和醫(yī)療人力資源短缺的情況下，提高醫(yī)護人員工作效率、做好大數(shù)據(jù)醫(yī)療決策支持；如何基于虛擬空間推進健康管理，通過可穿戴健康設備、數(shù)據(jù)分析平臺和遠程服務來監(jiān)測和初步處理人們的健康問題；如何通過醫(yī)院與康復護理機構信息系統(tǒng)集成，遠程支持居家康復護理等。顯然，超大城市衛(wèi)生設施專項規(guī)劃的研究任重而道遠，需要進一步深入探索。