何小霞，王旭，陳中舉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430030)

尿路感染又稱泌尿系統(tǒng)感染，是病原微生物引起腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。有研究顯示，全世界每年發(fā)生尿路感染近1.5億人次，40%～50%的女性一生中發(fā)生過尿路感染[1]。社區(qū)獲得性尿路感染是社區(qū)感染中常見的疾病，僅次于呼吸道感染，居第2位。對(duì)社區(qū)獲得性尿路感染的病原菌及耐藥性進(jìn)行分析，對(duì)尿路感染的診斷和治療有著重要的意義。為此，筆者對(duì)所在醫(yī)院近3年收治的社區(qū)獲得性尿路感染患者尿培養(yǎng)病原菌的特點(diǎn)及耐藥性進(jìn)行分析，給臨床對(duì)社區(qū)獲得性尿路感染的治療提供一定的病原學(xué)信息及依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2015年7月—2018年6月社區(qū)獲得性尿路感染患者564例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①門診或急診患者；②根據(jù)臨床癥狀診斷為尿路感染；③尿常規(guī)檢查中紅細(xì)胞、白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性患者；④收集尿培養(yǎng)前兩周內(nèi)未使用過抗菌藥物者。對(duì)符合入組條件患者進(jìn)行尿培養(yǎng)，并對(duì)檢查的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株。

1.2藥敏紙片及培養(yǎng)基 抗菌藥物的藥敏紙片和藥敏培養(yǎng)基MH瓊脂均為美國(guó)賽默飛世爾公司產(chǎn)品。

1.3標(biāo)本留取 用無菌方法留取患者中段尿于無菌尿杯，立即采用德國(guó)拜耳CLINITEK ATLAS全自動(dòng)尿液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，符合條件者立即送至微生物組進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4分離培養(yǎng) 使用定量接種環(huán)接種10 μL中段尿標(biāo)本于乳糖胱氨酸無電解質(zhì)瓊脂平皿(CLED)，35 ℃孵育24～48 h，進(jìn)行菌落觀察并計(jì)數(shù)，對(duì)培養(yǎng)的菌落使用Bruker MALDI-TOF質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。

1.5藥敏試驗(yàn) 使用美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦的紙片擴(kuò)散法測(cè)定菌株對(duì)各種抗菌藥物的敏感性及超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生[2]。

1.6結(jié)果判斷及數(shù)據(jù)分析 藥敏結(jié)果以抗微生物藥物敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100-S28的標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)，耐藥率分析使用WHONET 5.6版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，成人組(>14歲)與兒童組(≤14歲)[3-5]組間耐藥率比較以及糞腸球菌與屎腸球菌耐藥率比較使用SPSS卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1菌株分布 入組的564例中，女399例，男165例，分別占70.7%和29.3%；成人患者436例，兒童患者128例，分別占77.3% 和22.7%。培養(yǎng)結(jié)果顯示，引起社區(qū)獲得性尿路感染的病原菌分離最多的是大腸埃希菌，占62.8%(354/564)，遠(yuǎn)高于其他病原菌；肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌和屎腸球菌分別占9.2%，7.8%，3.2%，3.0%和2.5%，其他病原菌的分離數(shù)量在10株以下，見表1。

2.2主要革蘭陰性菌耐藥率 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBLs發(fā)生率分別為58.2%，44.2%和12.5%。大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、呋喃妥因和替加環(huán)素的耐藥率低于10%，其中分離自成人組的大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為63.5%和61.7%，顯著高于兒童組分離株的32.5%和32.5%(χ2=23.702，20.882，P<0.05)。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、磷霉素和替加環(huán)素的耐藥率低于10%，其中分離自成人的菌株對(duì)慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于兒童分離株，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。奇異變形桿菌除對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率高于20%以外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均低于20%。銅綠假單胞菌除對(duì)氨曲南和左氧氟沙星的耐藥率高于20%以外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均低于20%，見表2。由于奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌的分離株數(shù)較少，未進(jìn)行年齡分組比較。

表1 尿路感染病原菌的構(gòu)成

Tab.1Constitutionofpathogenicbacteriainurinarytractinfections

細(xì)菌數(shù)量/株構(gòu)成比/%大腸埃希菌35462.8肺炎克雷伯菌529.2糞腸球菌447.8銅綠假單胞菌183.2奇異變形桿菌173.0屎腸球菌142.5陰溝腸桿菌71.2產(chǎn)氣腸桿菌71.2無乳鏈球菌61.1弗勞地檸檬酸桿菌50.9產(chǎn)酸克雷伯菌50.9鮑曼不動(dòng)桿菌50.9粘質(zhì)沙雷菌30.5克氏檸檬酸桿菌30.5腸桿菌屬30.5金黃色葡萄球菌30.5克柔念珠菌20.4普通變型桿菌20.4其他142.5總計(jì)564100.0

2.3主要革蘭陽性菌耐藥率 分離株數(shù)量最多的革蘭陽性球菌為糞腸球菌和屎腸球菌，這兩種腸球菌中未發(fā)現(xiàn)有對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素耐藥的菌株，糞腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率分別為11.4%，4.5%，29.5%，29.5%和0%，顯著低于屎腸球菌對(duì)這幾種抗菌藥物的耐藥率(P<0.05)，見表3。

3 討論

尿路感染按其感染發(fā)作時(shí)尿路狀態(tài)可分為單純性尿路感染和復(fù)雜性尿路感染，尿路感染多發(fā)于女性，以急性單純性膀胱炎為主，多數(shù)可經(jīng)治療痊愈；復(fù)雜性尿路感染常伴有易感因素、易復(fù)發(fā)。尿路感染主要依據(jù)患者的臨床癥狀、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)的檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。本研究中，女性患者占70%以上，且以大腸埃希菌分離率最高，這與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)CHINET的研究一致[6]。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBLs發(fā)生率在本次研究中分別為58.2%，44.2%和12.5%。陳中舉等[7]曾對(duì)2004—2007年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院門診患者社區(qū)尿路感染進(jìn)行回顧性調(diào)查研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs發(fā)生率分別為41.1%和35.0%，這表明近年本地區(qū)的社區(qū)型獲得性尿路感染中腸桿菌科細(xì)菌的ESBLs發(fā)生率有上升的趨勢(shì)。國(guó)外有學(xué)者曾對(duì)復(fù)發(fā)性門診尿路感染患者進(jìn)行調(diào)查，其中有91例尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，這91株大腸埃希菌的ESBLs發(fā)生率高達(dá)74.7%[8]，遠(yuǎn)高于本研究。成人組分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星以及氨基苷類的慶大霉素和妥布霉素的耐藥率高于兒童組，這可能與兒童不宜使用喹諾酮類及氨基苷類藥物有關(guān)。所分離的大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物、阿米卡星、磷霉素和呋喃妥因的耐藥率都較低，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的參考。但所分離的肺炎克雷伯菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率達(dá)到45.7%，且對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率接近10%，值得關(guān)注。磷霉素作為一種歷史較為悠久的抗菌藥物，目前發(fā)現(xiàn)其對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的治療效果較好，曾有研究報(bào)道，在2010—2014美國(guó)一所大型醫(yī)療中心使用口服磷霉素治療腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和萬古霉素耐藥腸球菌等多重耐藥菌導(dǎo)致的尿路感染，該研究結(jié)果支持使用口服磷霉素作為治療多重耐藥尿路感染的選擇[9]。在我國(guó)，磷霉素常與萬古霉素聯(lián)合治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或腸球菌屬的感染[10]。但有研究顯示，在非復(fù)雜性尿路感染的女性患者中，與每天單次口服磷霉素相比，每天口服呋喃妥因3次的治療效果顯著增加[11]。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥率

“-”表示此藥對(duì)該菌不作為臨床治療用藥。

“-” indicates that this drug is not a clinical treatment for the bacteria.

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率

Tab.3Drugresistancerateofmajorgrampositivebacteria

抗菌藥物糞腸球菌(44株)耐藥/株耐藥率/%屎腸球菌(14株)耐藥/株耐藥率/%青霉素G511.414100.0①氨芐西林24.514100.0①高濃度慶大霉素2045.5857.1環(huán)丙沙星1329.514100.0①左氧氟沙星1329.514100.0①磷霉素36.8428.6紅霉素3477.31285.7呋喃妥因00.0964.3①利奈唑胺00.000.0萬古霉素00.000.0替考拉寧00.000.0替加環(huán)素00.000.0

①與糞腸球菌比較，χ2=33.963，43.783，21.189，21.189，28.757，P<0.05。

①Compared with enterococcus faecalis，χ2=33.963，43.783，21.189，21.189，28.757，P<0.05.

尿路感染中革蘭陽性菌中主要以腸球菌為主，在本次研究中，未發(fā)現(xiàn)有對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的菌株，但屎腸球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥性高于糞腸球菌，故臨床醫(yī)生在抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性選擇的時(shí)候需考慮菌種不同帶來的耐藥性差異對(duì)治療的影響，也要密切關(guān)注分離菌的變遷及耐藥性情況，合理使用抗菌藥物。