蔡和平，羅志紅，詹迪迪，徐小倩，陳慧穎，盛小鳳，尹傳高

(安徽省兒童醫(yī)院1.藥劑科；2.醫(yī)務(wù)處，合肥 230000)

中國(guó)兒童合理使用抗菌藥物行動(dòng)計(jì)劃(2017—2020年)[1]要求加強(qiáng)兒童抗菌藥物管理，遏制細(xì)菌耐藥，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。目前在兒童抗菌藥物的使用中存在著抗菌藥物無(wú)目的濫用、抗菌藥物使用指征不明確、抗菌藥物不合理聯(lián)合使用、抗菌藥物給藥方式及劑量不合理等現(xiàn)象，容易誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性、損傷患兒的器官組織，同時(shí)還會(huì)造成藥品資源的浪費(fèi)。我院自2018年開(kāi)始，由臨床藥師與醫(yī)務(wù)處共同參與抗菌藥物的應(yīng)用與管理，促進(jìn)兒童抗菌藥物的合理使用，筆者進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料 從安徽省兒童醫(yī)院PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，分別收集臨床藥師干預(yù)前(2017年1—7月)和干預(yù)后(2018年1—7月)住院患兒抗菌藥物的使用情況。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 從2018年1月臨床藥師與醫(yī)務(wù)處共同參與抗菌藥物的應(yīng)用與管理，事前干預(yù)、事中干預(yù)及事后干預(yù)相結(jié)合。①每個(gè)月監(jiān)控住院患兒抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，對(duì)使用率和使用強(qiáng)度較高科室的病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；每個(gè)月選擇內(nèi)科、外科各兩個(gè)控制指標(biāo)改善不明顯的病區(qū)，連續(xù)追蹤點(diǎn)評(píng)2或3個(gè)月，以期持續(xù)改進(jìn)。②抗菌藥物使用率納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。③對(duì)消耗金額排名第一的抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，隨機(jī)抽取該藥消耗金額排名前3位的科室和醫(yī)生的病歷，連續(xù)追蹤點(diǎn)評(píng)2或3次，仍改善不明顯的予以限量使用。④對(duì)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度較高的科室首先通過(guò)電話溝通警示，在終評(píng)時(shí)邀請(qǐng)這些科室專家參加，進(jìn)行面對(duì)面溝通交流，讓他們將問(wèn)題帶回科室整改。⑤如果通過(guò)點(diǎn)評(píng)效果不明顯，臨床藥師則深入科室查房、授課。⑥開(kāi)展多學(xué)科診療模式促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。⑦臨床藥師參與查房，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時(shí)干預(yù)，同時(shí)接受醫(yī)患護(hù)人員的咨詢，定期宣教。⑧臨床藥師參與全院合理用藥質(zhì)量控制檢查，對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時(shí)干預(yù)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 抗菌藥物使用率(%)=(出院患兒使用抗菌藥物的總例數(shù)/同期總出院例數(shù))×100%；抗菌藥物使用強(qiáng)度(實(shí)際消耗劑量)=[抗菌藥物消耗累計(jì)限定日劑量(definite daily dose，DDD)數(shù)/同期全院出院患兒數(shù)×同期全院平均住院天數(shù))×100；抗菌藥物實(shí)際使用強(qiáng)度(實(shí)際使用劑量)=(抗菌藥物實(shí)際使用累計(jì)DDD數(shù)/同期全院出院患兒數(shù)×同期全院平均住院天數(shù))×100；抗菌藥物用藥頻度(DDDs)=抗菌藥物年消耗量/該藥DDD值；住院患兒抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例=(出院患兒使用抗菌藥物的費(fèi)用/同期出院患兒總藥品費(fèi)用)×100%；住院患兒人均抗菌藥物費(fèi)用=出院患兒使用抗菌藥物總費(fèi)用/同期使用抗菌藥物出院總例數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)若服從正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后抗菌藥物使用率的變化 臨床藥師干預(yù)后，抗菌藥物的使用率由干預(yù)前(2017年1—7月)的(64.80±4.80)%降至干預(yù)后(2018年1—7月)的(54.59±4.70)%(t=3.614，P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化 按藥品消耗量計(jì)算，抗菌藥物的使用強(qiáng)度由干預(yù)前(44.04±1.70)降至干預(yù)后(32.75±3.30)(t=7.964，P<0.05)。鑒于兒童患兒用藥劑量與成人不同，藥品實(shí)際使用量小于藥品消耗量，故按照實(shí)際使用量計(jì)算抗菌藥物的使用強(qiáng)度，由干預(yù)前(27.26±2.60)降至(20.93±2.70)(t=4.487，P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用率比較

Tab.1Comparsionofantimicrobialdrugsuseratebeforeandafterintervention%

月份2017年1—7月2018年1—7月172.2961.38270.0957.83367.2456.03465.4654.07563.3853.44659.1453.16755.9746.21

表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

Tab.2Comparsionofantimicrobialdrugsuseintensitybeforeandafterintervention

月份按消耗量2017年1—7月2018年1—7月按實(shí)際使用量2017年1—7月2018年1—7月146.7439.2429.0424.50245.2833.2027.1124.75344.0332.9727.0420.94441.8129.9927.4019.01542.5333.3331.6420.02643.1231.6925.0019.13744.7628.8123.6118.15

2.3干預(yù)前后住院患兒抗菌藥物總金額占總藥品金額比例的變化 住院患兒抗菌藥物總金額占藥品總金額百分比由干預(yù)前(23.27±0.80)%降到干預(yù)后(21.65±1.50)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.509，P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后住院患兒抗菌藥物總金額占藥品總金額百分比變化

Tab.3Changesoftotalconsumptionpercentageofantimicrobialdrugsinalldrugsforpediatricinpatientsbeforeandafterintervention%

月份2017年1—7月2018年1—7月124.3023.72223.6123.14323.6821.16422.3420.35522.3222.65622.7620.79723.9119.75

2.4干預(yù)前后住院患兒人均抗菌藥物費(fèi)用變化 出院患兒人均抗菌藥物費(fèi)用由干預(yù)前的(856.03±25.70)元，降至干預(yù)后(767.20±50.20)元(t=4.168，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后住院患兒人均抗菌藥物費(fèi)用變化

Tab.4Changesoftheconsumptionofantimicrobialdrugspercapitaforpediatricinpatientsbeforeandafterintervention元

月份2017年1—7月2018年1—7月1861.00824.092856.81793.963903.87723.704822.05734.625836.75838.116847.78721.267863.93734.64

2.5抗菌藥物病歷點(diǎn)評(píng)不合理率變化 2017年抗菌藥物病歷未規(guī)范點(diǎn)評(píng)，不合理率未統(tǒng)計(jì)；2018年1—7月抗菌藥物病歷點(diǎn)評(píng)不合理率分別為31.67%，35.71%，31.67%，30.00%，26.67%，20.00%，17.50%，持續(xù)下降。

3 討論

臨床藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，每個(gè)月分析總結(jié)，有效干預(yù)，對(duì)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度較高的科室，臨床藥師分析原因，并與這些科室電話溝通，告知抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度以及如何控制，并且每個(gè)月點(diǎn)評(píng)這些科室的病歷，在終評(píng)時(shí)邀請(qǐng)這些科室有關(guān)專家參加，當(dāng)面溝通，交流，將問(wèn)題帶回科室整改；如果通過(guò)點(diǎn)評(píng)效果不明顯，臨床藥師則去這些科室進(jìn)行查房，授課，鼓勵(lì)開(kāi)展多學(xué)科診療模式，促進(jìn)抗菌藥物的合理用藥。與干預(yù)前比較，干預(yù)后抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、住院患兒抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例、住院患兒人均抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物總金額占總藥品金額的比例均顯著下降。結(jié)果表明，通過(guò)臨床藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理用藥干預(yù)，促進(jìn)了抗菌藥物的臨床合理使用，能顯著降低抗菌藥物的不合理使用率，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。

目前國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求，兒童醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人每天20DDDs以下(按成人限定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。關(guān)于計(jì)算新生兒、兒童的抗菌藥物使用強(qiáng)度的方法，有的醫(yī)院根據(jù)新生兒、兒童的體質(zhì)量與成人的DDD值進(jìn)行轉(zhuǎn)換[3]?？咕幬锸褂脧?qiáng)度通常是按照抗菌藥物消耗劑量計(jì)算，然而對(duì)于兒童特殊群體，用藥劑量多按照千克體質(zhì)量計(jì)算，例如1 g劑量規(guī)格的注射用抗菌藥物可能只使用0.2 g，特別是新生兒實(shí)際用藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于藥品消耗量；又如我院新生兒科某月的抗菌藥物使用強(qiáng)度按照藥品消耗量計(jì)算結(jié)果為51.5DDDs，但按照實(shí)際用藥劑量計(jì)算結(jié)果為20.1DDDs，兩種計(jì)算方法結(jié)果相差達(dá)60.98%。按照實(shí)際使用劑量計(jì)算全院抗菌藥物使用強(qiáng)度，從2018年6月份開(kāi)始，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度均低于20DDDs。質(zhì)量控制指標(biāo)的制定必須依據(jù)科學(xué)的原理、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和合理的計(jì)算方法，考察兒童抗菌藥物使用強(qiáng)度通過(guò)實(shí)際用藥劑量計(jì)算較為合理。

本研究中，泌尿科抗菌藥物使用強(qiáng)度較高，分析原因發(fā)現(xiàn)尿道下裂手術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)達(dá)3周；胸外科抗菌藥物預(yù)防使用療程7～10 d也不合理。臨床藥師與科室主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，講解預(yù)防用藥指征、療程等相關(guān)知識(shí)，并連續(xù)3個(gè)月追蹤病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，干預(yù)后泌尿科抗菌藥物預(yù)防使用療程下降到7～10 d，胸外科抗菌藥物預(yù)防使用療程降到2～4 d?？咕幬锸褂寐始笆褂脧?qiáng)度均明顯下降，取得了明顯的效果。這些臨床科室非常認(rèn)可臨床藥師的作用，經(jīng)常主動(dòng)邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診、講課，定期詢問(wèn)抗菌藥物合理使用情況，有的科室主動(dòng)要求臨床藥師參與查房。2018年1—7月每個(gè)月的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示，抗菌藥物病歷點(diǎn)評(píng)不合理率持續(xù)下降。

我院臨床藥師充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，參與醫(yī)院抗菌藥物管理，取得了良好成效，不僅促進(jìn)了臨床合理用藥，也提升了臨床藥師自身的影響力。