傅慶萍，顏冬梅，肖麗華，唐芹芳，金 浩，孫明忠

(鹽城市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鹽城 224000)

長(zhǎng)奈瑟菌為奈瑟菌屬，革蘭陰性球菌，是上呼吸道正常菌群之一。該菌為條件致病菌，造成感染的情況少見(jiàn)且相關(guān)病例資料少，目前國(guó)內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)2例長(zhǎng)奈瑟菌感染且均為硝酸鹽還原亞種[1-2]，因此研究者對(duì)其致病機(jī)制、感染途徑均缺乏了解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)奈瑟菌多在感染性心內(nèi)膜炎患者血液中分離出[3-4]，但近期本院在1例臨床診斷為“短暫性腦缺血”患者血液中多次分離出長(zhǎng)奈瑟菌長(zhǎng)亞種，該患者未出現(xiàn)明顯的感染性心內(nèi)膜炎癥狀，具有一定的研究?jī)r(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，50歲，因“陣發(fā)性步態(tài)不穩(wěn)，頭暈14 d，發(fā)熱10 d”于2018年11月5日入院，表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、舌麻、頭暈等癥狀。該患者10 d前畏寒、發(fā)熱，體溫在38.0～39.5 ℃，全身乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(用藥不詳)后有所好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)熱。入院檢查：血壓150/90 mm Hg，心率82次/分，呼吸16次/分，體溫39.4 ℃，神清，精神可，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音；神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚、無(wú)眼震、雙瞳孔等大等圓、光反射靈敏、語(yǔ)利、伸舌不偏、感覺(jué)基本對(duì)稱、雙側(cè)病理征陰性。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏+155；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣二葉式畸形伴主動(dòng)脈瓣輕微狹窄(圖1)；顱腦磁共振正常；胸部CT：左上肺舌段少許索條；頭顱CT：平掃未見(jiàn)明顯異常；顱腦MRI、MRA、MRV檢查未見(jiàn)異常。血液相關(guān)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.63×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為86.9%、淋巴細(xì)胞百分比為11.4%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為 5.76×1012/L、血紅蛋白為171.0 g/L、血小板計(jì)數(shù)為376×109/L、超敏C-反應(yīng)蛋白為41.69 mg/L、紅細(xì)胞沉降率為23 mm/h、降鈣素原為2.31 ng/mL，其余檢驗(yàn)項(xiàng)目基本正常。

入院第2天起患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃，無(wú)步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛。根據(jù)患者病情發(fā)作時(shí)，頭暈、舌麻等局灶性定位體征，于24 h內(nèi)恢復(fù)，診斷為短暫性缺血性腦血管病可能。該病為短暫性反復(fù)發(fā)作的腦局限缺血導(dǎo)致相應(yīng)腦供血區(qū)短暫性神經(jīng)功能缺失，局灶性、短暫性和反復(fù)性是本病的主要特點(diǎn)，被形象地比喻為“大腦間歇性跛行”。臨床予以瑞舒伐他汀鈣、銀杏葉提取物注射液、腺苷鈷胺和維生素B6等抗血小板及穩(wěn)定斑塊、逆轉(zhuǎn)斑塊藥物治療，并追查發(fā)熱病因。

圖1 心臟彩超

2 病原學(xué)檢查

在入院后，未使用任何藥物前，采集左右兩側(cè)兩套血培養(yǎng)，注入需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶，連續(xù)監(jiān)測(cè)，培養(yǎng)17 h兩瓶需氧瓶報(bào)陽(yáng)，厭氧瓶未提示有生長(zhǎng)信號(hào)。轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板和麥康凱平板培養(yǎng)(35 ℃、5%CO2)，并涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢，見(jiàn)革蘭陰性球桿菌。24 h后血平板、巧克力平板見(jiàn)直徑1 mm大小，圓形、微黃色、光滑、半透明、邊緣整齊的小菌落生長(zhǎng)(圖2)，革蘭染色為革蘭陰性球桿菌(圖3)，觸酶試驗(yàn)陰性，氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性，麥康凱平板未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

配制3.0麥?zhǔn)蠞岫鹊木鷳乙?，梅里埃VITEK 2 Compact NH卡片鑒定為長(zhǎng)奈瑟菌長(zhǎng)亞種，生物編碼：0632000000，鑒定匹配度為99%；Brucker MS質(zhì)譜儀鑒定為長(zhǎng)奈瑟菌長(zhǎng)亞種(分值1.950分)，兩種方法鑒定結(jié)果一致。經(jīng)16S-rRNA分子生物學(xué)方法測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果在Genbank進(jìn)行BLAST比對(duì)，顯示測(cè)序長(zhǎng)度為2 588 bp，與長(zhǎng)奈瑟菌長(zhǎng)亞種(M15910)同源性達(dá)99%，鑒定結(jié)果與前述方法一致。后于患者寒戰(zhàn)時(shí)又采集4套血培養(yǎng)送檢，多瓶需氧瓶均于16～18 h內(nèi)報(bào)陽(yáng)，亦鑒定為長(zhǎng)奈瑟菌長(zhǎng)亞種。

根據(jù)《臨床微生物學(xué)手冊(cè)》[5]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，該分離株對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、阿奇霉素、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星及復(fù)方磺胺甲噁唑均體外敏感。經(jīng)阿奇霉素(0.5 g/Qd)靜脈滴注3 d，體溫恢復(fù)正常。

圖2 血平板分離的菌落形態(tài)

圖3 革蘭染色鏡下形態(tài)(×1 000)

3 討 論

長(zhǎng)奈瑟菌分為3個(gè)亞種：長(zhǎng)亞種、解糖亞種和硝酸鹽還原亞種[6]，可利用生化反應(yīng)進(jìn)行區(qū)別鑒定。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)近年僅檢出2例長(zhǎng)奈瑟菌血流感染且均為硝酸鹽還原亞種。本例中患者血培養(yǎng)檢出長(zhǎng)奈瑟菌長(zhǎng)亞種，具有一定的臨床研究?jī)r(jià)值，故對(duì)本病例作如下總結(jié)。

長(zhǎng)奈瑟菌為專性需氧菌，本例多瓶需氧瓶報(bào)陽(yáng)，厭氧培養(yǎng)5 d未見(jiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合此項(xiàng)特征。其通常定植于人體及動(dòng)物的上呼吸道，多為條件致病菌。長(zhǎng)奈瑟菌與多數(shù)奈瑟菌存在形態(tài)及生化反應(yīng)的差異[7]，極易與金氏桿菌、莫拉菌混淆，臨床微生物工作者需注意。除長(zhǎng)奈瑟菌，目前已發(fā)現(xiàn)的球桿狀奈瑟菌還包括編織奈瑟菌和105群奈瑟菌[8]。

長(zhǎng)奈瑟菌引起的臨床感染病例資料較少，致使實(shí)驗(yàn)室工作者對(duì)其致病機(jī)制、感染途徑缺乏了解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)奈瑟菌感染的患者大多是感染性心內(nèi)膜炎患者且能從心臟瓣膜的贅生物上分離出該菌，心臟瓣膜贅生物的存在是診斷感染性心內(nèi)膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。該病例存在特殊性，患者彩超提示主動(dòng)脈瓣二葉化畸形合并輕微狹窄，未發(fā)現(xiàn)有明顯贅生物，此點(diǎn)與其他國(guó)內(nèi)外案例不同也是值得討論分享之處，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但或可猜想這是感染該致病菌的1個(gè)危險(xiǎn)因素。

目前長(zhǎng)奈瑟菌血流感染臨床治療效果較好，多采用第三代頭孢菌素、青霉素或氨芐西林/阿莫西林治療，且早期通常聯(lián)合慶大霉素，治療4～7周后效果較好。本例經(jīng)用阿奇霉素靜脈滴注，體溫較快控制。雖未再次送檢血培養(yǎng)，但后期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者體溫并未再次升高。

該病例給予臨床微生物工作者一定的啟示，隨著技術(shù)的不斷更新發(fā)展，多種診斷方法的結(jié)合在少見(jiàn)菌鑒定中存在實(shí)際價(jià)值。本病例通過(guò)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室鑒定方法快速得到該分離株信息后，聯(lián)合質(zhì)譜技術(shù)及近年來(lái)熱門(mén)的分子生物學(xué)技術(shù)確定了病原菌，提高了對(duì)該菌鑒定的準(zhǔn)確性，并給臨床提供了較為準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。