靳云洲,李明芳,鄭 勝,張吉琴,屈云飛,張儉榮

(1.重慶三峽中心醫(yī)院 心臟大血管外科,重慶,404100;2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,重慶,404100;3.重慶三峽中心醫(yī)院 創(chuàng)傷外科,重慶,404100)

2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將造成本次疫情的肺炎命名為2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1-3]。COVID-19是近20年來在人類中出現(xiàn)的第3種冠狀病毒肺炎，導(dǎo)致全世界公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于緊張戒備狀態(tài)[4]。病毒的快速擴(kuò)散及傳播證明COVID-19在人群中具有較強(qiáng)的傳播力[5]。重慶市萬州區(qū)地處渝東北片區(qū)，與湖北恩施、十堰、宜昌3個(gè)地級(jí)市接壤，疫情也較為嚴(yán)重。重慶三峽中心醫(yī)院被重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)確定為渝東北片區(qū)唯一的新冠肺炎集中救治中心，承擔(dān)渝東北10個(gè)區(qū)縣新冠肺炎確診患者的收治任務(wù)。截至2020年2月21日，本院共收治新冠肺炎患者248例。本研究對(duì)248例COVID-19患者進(jìn)行抽樣分組研究，分析COVID-19患者不同病情狀態(tài)下淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及炎癥指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月28日—2020年2月21日重慶三峽中心醫(yī)院收治的74例COVID-19患者，包括27例重癥患者、18例危重癥患者和29例輕癥患者，均經(jīng)病毒核酸檢測(cè)確診，具有完整淋巴細(xì)胞亞群分析資料及IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、淋巴細(xì)胞比率等資料。所有患者中男42例(56.76%),女32例(43.24%)，年齡22～82歲。27例重癥患者中男16例，女11例，年齡25～82歲;18例危重患者中男9例，女9例，年齡50～82歲;29例輕癥患者中男17例，女12例，年齡22～54歲。

1.2 儀器與方法

根據(jù)呼吸困難程度將74例COVID-19患者分為5組，其中重癥及危重癥患者設(shè)為A、B、C、D組，輕癥患者設(shè)為E組，部分患者因病情進(jìn)展會(huì)多次統(tǒng)計(jì)。A組包括必須氣管插管才能維持呼吸患者9例次，氣管插管后仍需體外膜肺氧合(ECMO)患者2例次，死亡前狀態(tài)患者3例(統(tǒng)計(jì)4例，剔除其中非新管肺炎因素死亡1例);B組為需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的COVID-19患者16例次;C組為AirVo高流量濕化治療儀輔助通氣的COVID-19患者23例次;D組為高流量吸氧的COVID-19患者39例次;E組為一般吸氧的輕癥COVID-19患者29例。

采用流式細(xì)胞分析儀及血常規(guī)分析儀檢測(cè)A、B、C、D、E組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、IL-6、CRP、PCT、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T、自然殺傷(NK)細(xì)胞、CD4+T/CD8+T水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 5組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及亞群比較

5組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T、NK細(xì)胞、CD4+T/CD8+T比較，除CD4+T/CD8+T無顯著差異外(P>0.05)，其他指標(biāo)均有顯著差異(P<0.01),見表1。多重比較發(fā)現(xiàn),A、B、C、D組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T、NK細(xì)胞均顯著低于E組患者(P<0.05)。A組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于C組(P<0.05)和D組(P<0.01);A組淋巴細(xì)胞比率顯著低于B、C、D組(P<0.01);A組T淋巴細(xì)胞水平顯著低于D組(P<0.01);A組CD4+T水平顯著低于C組(P<0.05)和D組(P<0.01);A組NK細(xì)胞水平顯著低于D組(P<0.01)。見表1。

2.2 5組患者不同病情狀態(tài)下IL-6及炎癥指標(biāo)比較

多重比較發(fā)現(xiàn)，A、B、C、D組患者IL-6水平均顯著高于E組患者(P<0.01)。A組IL-6水平顯著高于B組(P<0.05)、C組(P<0.01)和D組(P<0.01),B組IL-6水平顯著高于D組(P<0.05);B組與C組、C組與D組IL-6水平比較無顯著差異(P>0.05)。A、B、C、D、E組COVID-19患者炎癥指標(biāo)PCT、CRP比較均有顯著差異(P<0.01)。多重比較發(fā)現(xiàn)，A、B、C、D組COVID-19重癥患者的CRP水平均顯著高于E組輕癥患者(P<0.01),但A、B、C、D組COVID-19重癥患者的CRP指標(biāo)無顯著差異。A、B、C、D、E組COVID-19患者的PCT水平在組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 COVID-19患者不同程度呼吸困難時(shí)期淋巴細(xì)胞、IL-6及炎癥指標(biāo)的比較

NK細(xì)胞:自然殺傷細(xì)胞;IL-6:白細(xì)胞介素-6;CRP:C反應(yīng)蛋白;PCT:降鈣素原。

3 討 論

COVID-19主要病變?cè)诜尾?，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促等。肺部病變嚴(yán)重程度可直接反映疾病嚴(yán)重程度，不同程度的肺部病變會(huì)導(dǎo)致不同程度的呼吸困難。結(jié)合本院實(shí)際情況，臨床上一般先給予吸氧治療；吸氧后呼吸困難仍不能改善者，給予高流量吸氧;高流量吸氧仍然不能改善者，給予AirVo高流量濕化治療儀輔助通氣；若患者呼吸困難仍然不能緩解，可考慮加用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；部分患者表現(xiàn)為更嚴(yán)重的呼吸困難及不能緩解的低氧血癥，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣[6-7]。

一般情況下，病毒侵入機(jī)體后，天然免疫細(xì)胞通過有效的抗病毒反應(yīng)而產(chǎn)生大量細(xì)胞因子。細(xì)胞因子是在各種不同的免疫原、絲裂原或其他刺激因子誘導(dǎo)下，由多種細(xì)胞合成或者分泌的，是具有廣泛生物學(xué)活性的低分子蛋白，可用于細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)和相互作用。細(xì)胞因子既可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，也可引發(fā)多種疾病，甚至引起細(xì)胞因子風(fēng)暴(炎癥風(fēng)暴)，導(dǎo)致臟器功能損傷、衰竭甚至死亡[8]。CD4+T細(xì)胞等釋放大量促炎因子和趨化因子，隨病情發(fā)展而發(fā)生過激反應(yīng)。大量增加的細(xì)胞因子[如IL-1、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、α干擾素(IFN-α)，β干擾素(IFN-β)、γ干擾素(IFN-γ)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)等]導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(DC)及其他免疫細(xì)胞等活化，釋放的細(xì)胞因子通過自分泌和旁分泌等級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步活化更多的免疫細(xì)胞，造成免疫轉(zhuǎn)化失衡，正反饋不斷增強(qiáng)，負(fù)反饋受到抑制或者缺失，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴產(chǎn)生，進(jìn)一步損傷自身免疫系統(tǒng)以及正常組織細(xì)胞功能[9-10]。COVID-19患者常伴有細(xì)胞因子及淋巴細(xì)胞及亞群的改變。目前至少發(fā)現(xiàn)了約40種白細(xì)胞介素(IL),其功能多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜[11-12]。通過對(duì)本院74例COVID-19患者的回顧性分析，細(xì)胞因子中IL-6變化尤為明顯。在特定的條件下,IL-6是抗炎和促炎的雙重免疫調(diào)節(jié)因子,IL-6與可溶性白介素-6受體(sIL-6R)結(jié)合促進(jìn)單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞的分化，同時(shí)也抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)急性免疫病理反應(yīng)[13]。當(dāng)細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，單個(gè)或者多個(gè)器官疾病過度表現(xiàn)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命[14-15]。

COVID-19患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、CRP、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T在輕癥患者(一般吸氧狀態(tài))與重癥患者(高流量吸氧以上)間有顯著差異。A、B、C、D、E組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T、NK細(xì)胞均值逐漸升高。A組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與C、D、E組有顯著差異。除了NK細(xì)胞外,A、B、C、D組其他指標(biāo)與E組比較有顯著差異，但A、B、C、D組間無顯著差異。5組NK細(xì)胞比較無顯著差異。5組CD4+T/CD8+T變化無規(guī)律且無顯著差異，可能與CD4+T、CD8+T水平變化在疾病各個(gè)時(shí)期并不同步有關(guān)。重癥患者外周血IL-6指標(biāo)較輕癥患者明顯增加。重癥患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率、CRP、PCT、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T等較輕癥患者明顯降低。若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，則提示患者極其危重，有使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管、ECMO甚至死亡的可能。

5組患者PCT無顯著差異，可能與PCT主要是細(xì)菌感染的指標(biāo)有關(guān)。CRP也是感染指標(biāo)之一，從分析結(jié)果來看，重癥患者CRP明顯高于輕癥患者，可能與重癥患者合并不同程度細(xì)菌感染有關(guān)。A、B、C、D組IL-6與E組比較有顯著差異，同時(shí)A組IL-6與B、C、D組也有顯著差異。分析發(fā)現(xiàn),A組患者IL-6明顯較高，可能與患者發(fā)生炎癥風(fēng)暴有關(guān)。有研究[16]分析2019年12月16日—2020年1月2日武漢市首批41例COVID-19確診患者臨床資料，認(rèn)為SARS-CoV-2感染的危重患者可能與細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。結(jié)合作者經(jīng)驗(yàn)判斷,IL-6均值越高，提示發(fā)生炎癥風(fēng)暴可能性越大，患者預(yù)后越差，從A、B組IL-6水平區(qū)間判斷，當(dāng)IL-6大于130 pg/mL時(shí)，發(fā)生炎癥風(fēng)暴可能性會(huì)大大增高，但需要更大樣本數(shù)據(jù)支持。

通過對(duì)本組病例分析顯示,A組淋巴細(xì)胞比率顯著低于其他4組，且區(qū)間范圍與其他4組無交叉，分析原因?yàn)锳組患者合并較重的細(xì)菌感染，導(dǎo)致粒細(xì)胞增多;同時(shí)，患者自身淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致淋巴細(xì)胞比率下降明顯。當(dāng)淋巴細(xì)胞比率低于5%時(shí)，提示病情可能較為兇險(xiǎn)。