程智濤，聶善化，何振華，韓洪舜，胡阿威，魏 彬

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折(osteochondral fracture，OCF)是一種相對少見的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，因其多表現(xiàn)為隱匿性骨折，常規(guī)影像檢查難以發(fā)現(xiàn)，極容易漏診而延誤治療，導(dǎo)致預(yù)后不佳。傳統(tǒng)的手術(shù)方式對其治療也較為困難。我科2012-03至2019-05采用關(guān)節(jié)鏡下可吸收軟骨釘[1]內(nèi)固定手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)OCF患者23例，療效良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例中，男18例，女5例，年齡18～35歲，平均20.8歲，均明確診斷為膝關(guān)節(jié)OCF，病程不超過1周，均有膝關(guān)節(jié)外傷史或劇烈運動扭傷史。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗+，部分患者X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有小的游離骨折塊，部分患者膝關(guān)節(jié)X線片顯示未見異常，所有患者膝關(guān)節(jié)MRI均可見關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨折塊。本組術(shù)中均證實為膝關(guān)節(jié)OCF。19例膝關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨片來自髕骨中央棘內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，術(shù)前體檢均存在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨軌跡異常；1例游離骨片來自脛骨外側(cè)平臺，術(shù)前MRI提示膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，術(shù)中得到進(jìn)一步證實；2例游離骨片來自股骨外側(cè)髁，術(shù)前體檢存在髕骨軌跡異常；1例游離骨片來自股骨內(nèi)側(cè)髁，術(shù)前MRI提示膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷，術(shù)中進(jìn)一步得到證實。

1.2 方法 常規(guī)腰麻后進(jìn)一步體檢，檢查患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動度，檢查患者髕骨的Q角及髕骨外移程度。消毒鋪單后，先行關(guān)節(jié)鏡檢查，進(jìn)一步明確患者膝關(guān)節(jié)損傷情況。

1.2.1 合并嚴(yán)重髕骨軌跡異常 因鏡下復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面骨折塊較困難，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，逐層打開膝關(guān)節(jié)囊，顯露髕骨關(guān)節(jié)面，將髕骨關(guān)節(jié)面骨折部位的凝血塊及增生的組織清除，將骨軟骨骨塊復(fù)位，然后盡可能在垂直關(guān)節(jié)面的方向打入2～3枚軟骨釘(成都迪康公司生產(chǎn)，直徑2 mm)，確保軟骨釘?shù)尼旑^埋入軟骨層下，確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。沖洗關(guān)節(jié)腔后，根據(jù)情況行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)[2]。

1.2.2 合并膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷 對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他部位的骨折塊均可以在關(guān)節(jié)鏡下給予復(fù)位固定，先找到游離的骨軟骨塊，將其放置在相對固定的位置；然后將骨折部位的凝血塊及增生的組織清除，適當(dāng)加深骨槽以便于骨折復(fù)位；鏡下初步復(fù)位骨折塊后，用細(xì)克氏針臨時固定，確認(rèn)復(fù)位良好后，盡可能在垂直關(guān)節(jié)面的方向打入2～3枚軟骨釘(可吸收螺釘)，確保軟骨釘?shù)尼旑^埋入軟骨層下。之后，根據(jù)病情修復(fù)相應(yīng)的韌帶和半月板。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后給予鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具外固定。給予膝關(guān)節(jié)0°位固定1周，術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、內(nèi)推髕骨等訓(xùn)練，第2周開始逐步增加運動角度，4周內(nèi)達(dá)到90°，期間輔助予以相關(guān)物理治療。

1.4 隨訪 使用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(International knee Documentation Committee Knee evaluation form，IKDC)和Lysholm評分[3]對手術(shù)前及隨訪時的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評估。

1.6 結(jié)果 術(shù)后隨訪時間4～36個月，平均為27個月。23 例均無并發(fā)癥的發(fā)生，均在3個月內(nèi)獲得骨性愈合，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好，無明顯關(guān)節(jié)疼痛癥狀。術(shù)前評分IKDC(68.2± 4.7)，Lysholm(67.9± 5.1)，隨訪時評分IKDC(89.3± 5.7)，Lysholm(93.2±2.6)，評分較術(shù)前均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.1，t=-7.2，P<0.05)。 典型病例資料見圖1、2。

圖1 訓(xùn)練傷導(dǎo)致的髕骨骨軟骨骨折術(shù)前及術(shù)后照片

A.病例1術(shù)前MRI可見OCF;B.病例1關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨塊并行軟骨釘固定；C.病例2術(shù)前MRI可見髕骨脫位及游離骨軟骨塊；D.病例2術(shù)后MRI可見髕骨及游離骨片復(fù)位，重建的內(nèi)側(cè)髕股韌帶形態(tài)良好

圖2 訓(xùn)練傷導(dǎo)致的病例3髕骨骨軟骨骨折術(shù)前及術(shù)后照片

A.術(shù)前X線片；B.術(shù)中復(fù)位骨折塊并用軟骨釘固定；C.D.術(shù)后膝關(guān)節(jié)MRI

2 討 論

膝關(guān)節(jié)OCF傳統(tǒng)的治療方式很多，主要為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩類。一般來說，傳統(tǒng)的開放手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)較少進(jìn)行，因為游離的骨軟骨片在膝關(guān)節(jié)內(nèi)位置往往不固定，部分甚至移位到關(guān)節(jié)后方，傳統(tǒng)手術(shù)方式取出困難。同時，因術(shù)前骨折區(qū)域并不完全確定，開放手術(shù)切口選擇困難，甚至較大的手術(shù)切口還不能解決問題，創(chuàng)傷太大。現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)OCF基本都是在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，僅髕骨關(guān)節(jié)面在鏡下操作困難，部分需要行輔助切口復(fù)位固定。

伴隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)的方式也越來越多?；颊咦钤缙谕窃陉P(guān)節(jié)鏡下行游離骨片摘除，短期效果良好，但因為軟骨及軟骨下骨的缺失，遠(yuǎn)期必然出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的改變，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。近些年來，各種內(nèi)固定的方式應(yīng)運而生，有絲線內(nèi)固定[4-6]、細(xì)克氏針內(nèi)固定[7]、普通金屬螺釘內(nèi)固定[8]、門型釘內(nèi)固定、可吸收螺釘內(nèi)固定[9]等。

近幾年，我科開展了可吸收軟骨釘治療膝關(guān)節(jié)OCF的相關(guān)業(yè)務(wù)。它的手術(shù)方式與其他可吸收螺釘?shù)氖中g(shù)方式大體相同，也是先要將骨軟骨骨塊復(fù)位，再用 1枚細(xì)克氏針做臨時固定，然后可以在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下置入多枚軟骨釘。因為軟骨釘?shù)闹睆綖? mm，即使是較小的骨軟骨片，也可以置入2～3枚軟骨釘，固定效果更佳。因軟骨釘沒有螺紋，不需要配套器械攻絲，不需要埋頭器擴(kuò)口，也不會出現(xiàn)釘尾凸出關(guān)節(jié)軟骨面的情況。相比其他內(nèi)固定方式，軟骨釘固定膝關(guān)節(jié)OCF具有操作更方便，固定更牢固等優(yōu)點，可進(jìn)行推廣。