劉雅菲 譚 宇 曾賽群 高慧萍

冠狀動(dòng)脈重度狹窄是一種嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病。其多支血管病變者1年內(nèi)死亡率約為單支病變的2倍，且其常合并其他復(fù)雜的心血管疾病。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)且操作較復(fù)雜，無(wú)法用于常規(guī)篩查。三維斑點(diǎn)追蹤成像（threedimensional speckle tracking imaging，3D-STI）能實(shí)時(shí)跟蹤心肌斑點(diǎn)的三維空間運(yùn)動(dòng)，從而更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌局部及整體運(yùn)動(dòng)［1］。目前3D-STI對(duì)于心肌運(yùn)動(dòng)的臨床研究多集中在梗死心肌的節(jié)段及整體應(yīng)變，以及評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┗颊呓?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前、術(shù)后心肌功能改善方面。本研究旨在探討3D-STI診斷靜息狀態(tài)下非心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的應(yīng)用價(jià)值，為臨床尋找一種無(wú)創(chuàng)篩選冠狀動(dòng)脈多支重度血管病變的方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1～12月在我院行冠狀動(dòng)脈造影的100例疑診冠心病患者，其中男60例，女40例，年齡18～80歲，平均（58.7±12.5）歲。按照冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果將患者分為：多支重度狹窄組40例（兩支及以上主要冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%，且至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%），男25例，女15例，年齡24～80歲，平均（62.3±12.4）歲；單支重度狹窄組30例（任意1支主要冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥75%），男15例，女15例，年齡18～78歲，平均（59.2±11.8）歲；對(duì)照組30例（冠狀動(dòng)脈造影顯示無(wú)狹窄，心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)），男20例，女20例，年齡18～60歲，平均（49.6±9.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因胸痛、胸悶等癥狀疑診為冠心??；②冠狀動(dòng)脈造影前均行三維超聲心動(dòng)圖檢查；③年齡≥18歲；④臨床情況穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死；②嚴(yán)重的心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病；③心律失常；④超聲圖像質(zhì)量欠佳者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S和V4探頭，頻率1.7～3.3 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，于胸骨旁及心尖部掃查，記錄并存儲(chǔ)心尖部四腔、兩腔、左室長(zhǎng)軸切面，以及二尖瓣水平、乳頭肌水平及心尖部左室短軸切面的二維超聲圖像，幀頻50～70幀/s，記錄左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。將整個(gè)左室包括在圖像范圍內(nèi)，得到心尖四腔或兩腔切面的理想圖像后，囑患者屏氣，連續(xù)采集4個(gè)心動(dòng)周期的錐形圖像后獲得左室三維全容積圖像，幀頻≥40%心率。應(yīng)用3D-STI圖像分析軟件，分別在左室舒張末期和收縮末期選取心尖部心內(nèi)膜和二尖瓣瓣環(huán)連線中點(diǎn)2個(gè)點(diǎn)，程序?qū)⒆詣?dòng)勾畫(huà)左室心內(nèi)膜和心外膜邊界，若輪廓勾畫(huà)不滿意可以進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，確定追蹤良好后，儀器自動(dòng)生成17節(jié)段牛眼圖，測(cè)得左室整體縱向應(yīng)變（3D-GLS）、左室整體圓周應(yīng)變（3D-GCS）、左室整體面積應(yīng)變（3D-GAS）和左室整體徑向應(yīng)變（3D-GRS）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組一般資料及常規(guī)超聲參數(shù)比較

三組間年齡、服藥史（他汀類藥物）、高血壓病、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史、ST-T改變病例數(shù)及LVESV、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；LVEDV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多支重度狹窄組和單支重度狹窄組年齡、LVESV及服藥史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史、ST-T改變病例數(shù)均明顯高于對(duì)照組，LVEF均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。多支重度狹窄組與單支重度狹窄組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、各組3D-STI參數(shù)比較

與對(duì)照組比較，多支重度狹窄組和單支重度狹窄組3D-GLS、3D-GCS、3D-GAS、3D-GRS均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與單支重度狹窄組比較，多支重度狹窄組3D-GLS、3D-GAS均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；多支重度狹窄組與單支重度狹窄組3D-GCS、3D-GRS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1～3。

表1 各組一般資料及常規(guī)超聲參數(shù)比較

三、3D-STI對(duì)冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，3D-GLS診斷冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的曲線下面積（AUC）為0.780，當(dāng)截?cái)嘀禐?12%時(shí)，其敏感性為85.1%，特異性為63.4%；3D-GCS的AUC為0.690，當(dāng)截?cái)嘀禐?13%時(shí)，其敏感性為62.3%，特異性為74.5%；3D-GAS的AUC為0.770，當(dāng)截?cái)嘀禐?21%時(shí)，其敏感性為61.7%，特異性為80.2%；3D-GRS的AUC為0.750，當(dāng)截?cái)嘀禐?2%時(shí)，其敏感性為69.6%，特異性為76.7%。3D-GLS與3D-GCS、3D-GAS、3D-GRS中任一聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其診斷冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的敏感性均提高，但特異性下降。見(jiàn)表3和圖4。

表2 各組3D-STI參數(shù)比較（）%

表2 各組3D-STI參數(shù)比較（）%

組別對(duì)照組單支重度狹窄組多支重度狹窄組F值P值3D-GLS-14.02±3.17-11.25±3.54*-9.30±2.21*#16.332 0.000 3D-GCS-16.74±4.23-13.50±3.61*-12.28±5.17*14.776 0.000 3D-GAS-25.90±4.649-22.57±6.81*-18.60±5.88*#14.129 0.000 3D-GRS 42.24±11.35 33.77±10.68*29.12±10.89*13.807 0.000

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與單支重度狹窄組比較，#P＜0.05。3DGLS：左室整體縱向應(yīng)變；3D-GCS：左室整體圓周應(yīng)變；3D-GAS：左室整體面積應(yīng)變；3D-GRS：左室整體徑向應(yīng)變

圖1 對(duì)照組3D-STI圖

圖2 單支重度狹窄組3D-STI圖

圖3 多支重度狹窄組3D-STI圖

表3 3D-STI參數(shù)診斷冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的截?cái)嘀导霸\斷效能

圖4 LVEF和3D-STI參數(shù)診斷冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的ROC曲線圖

討 論

冠狀動(dòng)脈多支狹窄更易引起急性冠狀動(dòng)脈事件或猝死，且多支血管狹窄患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)冠狀動(dòng)脈已完全閉塞或彌漫性嚴(yán)重狹窄。LVEF對(duì)患者的臨床決策方面具有重要意義，但臨床發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄患者的LVEF并不一定降低。原因?yàn)長(zhǎng)VEF僅反映了左室容積的變化，而對(duì)心肌缺血時(shí)心臟的細(xì)微形變無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。3D-STI能夠反映心肌形變，并能全面、準(zhǔn)確地評(píng)估左室整體和局部功能。冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，心內(nèi)膜下肌纖維首先出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，而心內(nèi)膜心肌主要由縱行纖維構(gòu)成，因此其對(duì)長(zhǎng)軸應(yīng)變影響最大［2］。

目前關(guān)于3D-STI診斷冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)不一，有研究［3-4］認(rèn)為STI獲得的GLS在冠心病的早期診斷中具有一定價(jià)值，另有研究［5］則認(rèn)為3D-STI診斷冠心病的敏感性和特異性均不高，推測(cè)可能與不同研究的納入對(duì)象、分組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。3D-GLS反映心內(nèi)膜和心外膜纖維的收縮，3D-GRS反映心內(nèi)膜纖維的收縮，3D-GCS反映周向分布的中層纖維的收縮，3D-GAS反映心內(nèi)膜面積的變化。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，心肌耗氧量和血流量減少，致心肌細(xì)胞和心肌收縮蛋白受損，致心肌代謝紊亂，因此STI技術(shù)顯示心肌形變特性降低。劉佳霓等［6］研究發(fā)現(xiàn)，與正常組比較，中、重度狹窄組左室各項(xiàng)整體應(yīng)變值均明顯減低，輕度狹窄組左室各項(xiàng)整體應(yīng)變值減低不明顯，說(shuō)明整體應(yīng)變值能夠反映冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。本研究中，與對(duì)照組相比，多支重度狹窄組和單支重度狹窄組的3D-GLS、3D-GCS、3D-GAS、3D-GRS和LVEF均下降（均P＜0.05）；與單支重度狹窄組相比，多支重度狹窄組的3D-GLS、3D-GAS均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與既往研究［7］結(jié)果相似。ROC曲線分析顯示3D-GLS、3D-GAS、LVEF的AUC分別為0.780、0.770、0.600，且3D-GLS與3D-GCS、3D-GAS、3D-GRS任一指標(biāo)并聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，敏感性均高于單一指標(biāo)。因此，可以認(rèn)為3D-GLS在診斷冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄時(shí)可能較LVEF更敏感，且3D-GLS與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可進(jìn)一步提高診斷敏感性。面積應(yīng)變代表了心肌收縮時(shí)心肌面積縮小的百分率，是心肌縱向和圓周方向的應(yīng)變復(fù)合，因此能全面、真實(shí)地反映室壁的運(yùn)動(dòng)情況。既往研究［8-9］表明面積應(yīng)變不但可以發(fā)現(xiàn)重度冠狀動(dòng)脈狹窄引起的缺血心肌節(jié)段，而且有助于識(shí)別輕、中度狹窄的冠狀動(dòng)脈病變，具有較高的準(zhǔn)確率和可重復(fù)性。本研究結(jié)果顯示當(dāng)3D-GAS最佳截?cái)嘀禐?21%時(shí)，其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄的特異性較高（80.2%），提示3D-GAS對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄具有一定臨床價(jià)值。

綜上所述，3D-STI對(duì)靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈多支重度狹窄有一定的診斷價(jià)值，其中3D-GLS、3D-GAS診斷價(jià)值較高。