張玲玲 宓士軍 馬秀清 韓 梅 尹 莉 郭瑞君

作者單位：100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（張玲玲、尹莉、郭瑞君）；河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨三科（宓士軍），肌骨與介入超聲科（馬秀清、韓梅）

狹窄性腱鞘炎又稱扳機(jī)指或彈響指，是手部常見(jiàn)的疾病之一［1］，以往診斷多依賴于患者的主觀表現(xiàn)和體格檢查，缺少客觀的檢查指標(biāo)。該病治療多為開(kāi)放手術(shù)或盲視下切割，易造成創(chuàng)傷大或松解不徹底，且并發(fā)癥較多。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲已成為肌肉、肌腱等軟組織疾病診斷和引導(dǎo)治療的首選。高頻超聲對(duì)手指肌腱有較高的分辨率，顯示清晰。本組回顧性分析狹窄性腱鞘炎患指的超聲表現(xiàn)及超聲引導(dǎo)下治療效果，旨在探討超聲在其診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1～9月我院經(jīng)臨床確診為狹窄性腱鞘炎患者26例，其中男4例，女22例，年齡31～69歲，平均（52.93±9.54）歲；病程1個(gè)月～3年，平均（17.03±7.75）個(gè)月。共累及30指，其中拇指16指、食指4指、中指6指和無(wú)名指4指。臨床表現(xiàn)為：4指患指的掌指關(guān)節(jié)局部有疼痛和壓痛，可捫及隨手指屈伸而活動(dòng)的硬結(jié)；13指伴有屈伸活動(dòng)障礙，以晨間為重，活動(dòng)或勞動(dòng)后好轉(zhuǎn)，少數(shù)患指屈伸活動(dòng)時(shí)有捻發(fā)音；13指屈伸障礙加重，可出現(xiàn)“彈響”現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)被動(dòng)亦難使閉鎖的患指伸直。

二、儀器與方法

1.使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～12 MHz?；颊呙鎸?duì)檢查者取坐位，將手放于檢查床上，探頭置于掌指關(guān)節(jié)部位，二維超聲掃查患指肌腱厚度、A1滑車(chē)厚度及有無(wú)積液，并與對(duì)側(cè)對(duì)比測(cè)量。檢查時(shí)讓患指進(jìn)行屈伸活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肌腱在A1滑車(chē)處的卡壓情況。

2.參考周廣軍等［2］標(biāo)準(zhǔn)，本組將指屈肌腱狹窄性腱鞘炎分為3型：Ⅰ型，掌指關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；Ⅱ型，掌指關(guān)節(jié)疼痛伴有活動(dòng)時(shí)彈響；Ⅲ型，局部疼痛伴有整個(gè)手指的疼痛，手指屈或伸功能受限。

3.根據(jù)分型不同，采用不同的治療方法：①超聲引導(dǎo)下液壓松解治療法?；颊呷∏氨凵熘蔽?，掌心向上，壓痛性硬結(jié)處定位標(biāo)記，常規(guī)消毒皮膚、探頭，用一次性無(wú)菌手套包裹，將探頭置于肌腱縱軸上，沿探頭縱軸方向于標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針適當(dāng)深度后，輕微調(diào)整探頭直至可見(jiàn)強(qiáng)回聲穿刺針，繼續(xù)進(jìn)針直至刺入A1滑車(chē)內(nèi)、肌腱表面后推注藥物（0.5%利多卡因注射液3 ml+醋酸曲安奈德注射液5 mg），待藥物沿肌腱向兩端擴(kuò)散，肌腱與A1滑車(chē)分離，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。②超聲引導(dǎo)下針刀A1滑車(chē)松解法。體位與消毒準(zhǔn)備同液壓松解治療，超聲長(zhǎng)軸掃查確定A1滑車(chē)增厚和肌腱卡壓位置，1%利多卡因2 ml沿A1滑車(chē)近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行表面和鞘內(nèi)浸潤(rùn)麻醉，在探頭近端選取進(jìn)針點(diǎn)，平面內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)滑車(chē)后探頭至肌腱橫軸上觀察針尖位于肌腱與滑車(chē)之間安全位置后，轉(zhuǎn)為縱軸動(dòng)態(tài)監(jiān)視下作縱向切割松解A1滑車(chē)，松解后退出針刀囑患者主動(dòng)屈伸患指，無(wú)卡壓、彈響后結(jié)束手術(shù)。用無(wú)菌紗布加壓包扎穿刺點(diǎn)，6 h后可行功能鍛煉。

4.療效評(píng)估：所有患者隨訪6個(gè)月至1年，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］判定。治愈：指掌部無(wú)壓痛，自主伸屈活動(dòng)正常，無(wú)彈響聲及絞鎖現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，活動(dòng)時(shí)仍有輕微疼痛或彈響，但無(wú)絞鎖現(xiàn)象；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.本組30指狹窄性腱鞘炎患側(cè)A1滑車(chē)厚度和肌腱厚度分別為（1.23±0.42）mm、（4.02±0.62）mm，與健側(cè)（0.72±0.19）mm、（2.68±0.88）mm比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、0.001）。

Ⅰ型4指，超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)增厚至1.0～1.2 mm（圖1），均行超聲引導(dǎo)下液壓松解治療。Ⅱ型13指，超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)增厚至1.2～1.4 mm，并動(dòng)態(tài)伴有卡壓（圖2），11指行超聲引導(dǎo)下針刀A1滑車(chē)松解治療；2指先行超聲引導(dǎo)下液壓松解治療，因效果不佳再行超聲引導(dǎo)下針刀A1滑車(chē)松解治療。Ⅲ型13指，超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)的增厚＞1.4 mm，伴有肌腱的增粗，肌腱和滑車(chē)粘連需要被動(dòng)掰直或屈曲手指，部分腱鞘有積液（圖3），均行超聲引導(dǎo)下A1滑車(chē)松解術(shù)，其中1指行小針刀松解+腱鞘囊腫針刺。液壓松解過(guò)程和針刀松解A1滑車(chē)過(guò)程見(jiàn)圖4，5。

2.療效評(píng)估：本組30指中，Ⅰ型1指治愈，3指好轉(zhuǎn)；Ⅱ型12指治愈，1指好轉(zhuǎn)；Ⅲ型13指治愈。

圖1 I型狹窄性腱鞘炎超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)增厚至1.2 mm

圖2 Ⅱ型狹窄性腱鞘炎超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)增厚至1.4 mm，累及長(zhǎng)度約5.9 mm，局部有血流信號(hào)

圖3 Ⅲ型狹窄性腱鞘炎超聲表現(xiàn)為A1滑車(chē)增厚，伴肌腱增粗

圖4 超聲引導(dǎo)下液壓松解

圖5 超聲引導(dǎo)下針刀松解A1滑車(chē)

討 論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎為骨科手部常見(jiàn)病及多發(fā)病，好發(fā)于拇指、食指及中指，女性患病率較高。其發(fā)生多與勞損有關(guān)，因過(guò)度頻繁地屈、伸掌指關(guān)節(jié)及手的拿、捏、握等動(dòng)作所致［4］。高頻超聲分辨率高，能清晰顯示A1滑車(chē)和肌腱的回聲和形態(tài)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示肌腱在A1滑車(chē)內(nèi)運(yùn)動(dòng)情況，精準(zhǔn)確定病變的部位及程度，為選擇治療方法和引導(dǎo)治療提供可靠的影像學(xué)信息，且費(fèi)用低、用時(shí)短，為診斷狹窄性腱鞘炎的首選手段。Mifune等［1］研究證實(shí)狹窄性腱鞘炎中A1滑車(chē)和指屈肌腱均增厚，本組結(jié)果與之一致，說(shuō)明指屈肌腱增厚與狹窄性腱鞘炎密切相關(guān)。

狹窄性腱鞘炎的病理變化為A1滑車(chē)增厚、鞘管水腫、管腔狹窄、纖維化加重，甚至出現(xiàn)鞘管的纖維軟骨化和鈣化。其超聲特征為：①A1滑車(chē)增厚，回聲不均、回聲減低。朱國(guó)文等［5］測(cè)得狹窄性腱鞘炎病變處A1滑車(chē)厚度超過(guò)1.0 mm，甚至可達(dá)2.0～3.0 mm。本組也發(fā)現(xiàn)患指A1滑車(chē)厚度為（1.23±0.42）mm，對(duì)側(cè)健指A1滑車(chē)厚度（0.72±0.19）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②局部血流信號(hào)增多，可能與病變部位在刺激下發(fā)生滑膜細(xì)胞和毛細(xì)血管增生有關(guān)［4］。③肌腱增粗，A1滑車(chē)處肌腱被擠壓變細(xì)，兩端膨大，呈“葫蘆狀”改變。④腱鞘滑膜層可有薄層液性無(wú)回聲區(qū)。正常腱鞘組織內(nèi)無(wú)液性無(wú)回聲區(qū)，當(dāng)炎癥發(fā)生，引起腱鞘組織充血、水腫、滲出，引起腱鞘積液。⑤病灶及周?chē)浗M織見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，與其病理改變不同程度的鈣鹽沉著相符［4］。

目前狹窄性腱鞘炎的臨床治療主要采用制動(dòng)、按摩療法、藥物局部封閉、小針刀和開(kāi)放手術(shù)治療等。以往激素封閉療法是首選治療方法，有效率可達(dá)70%以上，但該方法不能從根本上改善鞘管狹窄，易復(fù)發(fā)。Hansen等［6］隨訪在接受皮質(zhì)類固醇注射和開(kāi)放手術(shù)后3個(gè)月的狹窄性腱鞘炎患者成功治愈率分別為86%和99%，12個(gè)月時(shí)分別為49%和99%。手術(shù)治療雖然復(fù)發(fā)率較低，但存在出血多、切口大、恢復(fù)慢，以及損傷指神經(jīng)、指動(dòng)脈及術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)小針刀治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，易被患者接受。與盲視下A1滑車(chē)松解相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮A1滑車(chē)松解術(shù)可減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥。Nikolaou等［7］研究表明超聲引導(dǎo)下A1滑車(chē)松解術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間減少及美容效果好。本組患指應(yīng)用超聲引導(dǎo)下治療具有精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)引導(dǎo)、精準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效的優(yōu)勢(shì)。

盡管可視化超聲診療狹窄性腱鞘炎有很好的價(jià)值，但是臨床應(yīng)用過(guò)程中仍需注意以下問(wèn)題：①探頭頻率的選擇應(yīng)在探查深度范圍內(nèi)盡量選擇高頻探頭以提高圖像分辨率；②嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，根據(jù)臨床檢查和超聲影像學(xué)檢查，排除細(xì)菌感染性腱鞘炎；③操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染；④針刀松解進(jìn)刀時(shí)超聲長(zhǎng)軸引導(dǎo)下進(jìn)刀，到達(dá)切割點(diǎn)后短軸觀察位置，確保針刀與神經(jīng)和血管安全距離在轉(zhuǎn)為長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)行切割；⑤穿刺時(shí)要實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，避免損傷肌腱。

綜上所述，高頻超聲能準(zhǔn)確顯示狹窄性腱鞘炎屈肌腱狹窄部位及A1滑車(chē)增厚程度，有助于臨床明確診斷，根據(jù)病變程度選擇合理的治療方法。超聲引導(dǎo)可精準(zhǔn)定位治療靶點(diǎn)，引導(dǎo)注射或切割松解并評(píng)價(jià)治療效果，值得臨床推廣運(yùn)用。