張 悅 張?zhí)炝x 喬 辰 秦 瑞 王少春

作者單位：272000 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（張悅、喬辰）；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（張?zhí)炝x、秦瑞、王少春）

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papilloma of the bladder，IPB），又稱Brunn腺瘤，是一種以內(nèi)翻性生長為特征的尿路上皮良性腫瘤，部分具有低度惡性潛能，約占膀胱腫瘤的6%。IPB的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與尿路上皮癌（bladder urothelial carcinoma，BUC）有相似之處，術(shù)前易誤診為BUC。本組回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的26例IPB和59例BUC患者術(shù)前超聲檢查資料，比較其聲像圖特征，以期提高術(shù)前超聲診斷符合率。

資料與方法

一、臨床資料

收集2007年2月至2019年4月經(jīng)我院手術(shù)及活檢病理證實(shí)為IPB和BUC患者的病例資料。IPB患者26例（IPB組），男22例，女4例，年齡29～78歲，平均（56.33±13.71）歲；BUC患者59例（BUC組），男48例，女11例，年齡56～90歲，平均（68.44±7.61）歲。所有患者均具有完整的超聲影像資料。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips EPIQ 7和GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2～6 MHz?；颊哌m度充盈膀胱，取仰臥位，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方行多切面掃查，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、有無蒂、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、局部膀胱壁環(huán)完整性等，計(jì)算病灶縱徑與最大橫徑比值（L/T）、基底寬徑與最大橫徑比值（B/T）、縱徑與基底寬徑比值（L/B）。CDFI觀察腫塊內(nèi)部血流情況，觀察血流的形態(tài)及走行，測量動(dòng)脈血流參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（Vmax）、舒張末期最低血流速度（Vmin）、阻力指數(shù)（RI），并對(duì)腫瘤內(nèi)血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)［1］：0級(jí)，病變內(nèi)無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，病變內(nèi)點(diǎn)狀或短棒狀血流：Ⅱ級(jí)，病變內(nèi)長線狀血流；Ⅲ級(jí)，病變內(nèi)分支狀血流。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

IPB組中單發(fā)25例，多發(fā)1例，共27個(gè)病灶，術(shù)前超聲診斷提示占位性病變10例、膀胱癌15例、輸尿管末端囊腫1例。BUC組中單發(fā)49例，多發(fā)10例，共72個(gè)病灶，術(shù)前超聲診斷提示占位性病變12例、膀胱癌44例、膀胱結(jié)石2例、血凝塊1例。

1.超聲示IPB組病灶位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部者占66.67%（18/27），高于BUC組23.61%（17/72），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.927，P＜0.01）。IPB組最大徑、基底寬徑及B/T值均小于BUC組，L/T值、L/B值均大于BUC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 IPB組與BUC組超聲測值比較（）

表1 IPB組與BUC組超聲測值比較（）

L/T：縱徑與最大橫徑比值；B/T：基底寬徑與最大橫徑比值；L/B：縱徑與基底寬徑比值

組別IPB組BUC組t值P值最大徑（cm）1.40±0.70 2.61±0.91-6.238＜0.01基底寬徑（cm）0.91±0.49 2.24±0.93-9.215＜0.01 L/T 1.25±0.31 0.77±0.16 7.508＜0.01 B/T 0.84±0.29 0.97±0.17-2.190＜0.05 L/B 1.72±0.84 0.83±0.23 5.444＜0.01

2.IPB組多表現(xiàn)為有蒂、內(nèi)部呈高回聲、腫瘤內(nèi)細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、局部膀胱壁環(huán)完整；BUC組多表現(xiàn)為無蒂、內(nèi)部呈中等回聲或低回聲、腫瘤內(nèi)粗大強(qiáng)回聲、局部膀胱壁環(huán)不完整，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；腫瘤內(nèi)部均質(zhì)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1，2和表2。

3.IPB組多表現(xiàn)為0級(jí)或Ⅰ級(jí)血流信號(hào)，BUC組多表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。BUC組血流信號(hào)Ⅰ～Ⅲ級(jí)病例的RI值較IPB組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Vmax、Vmin比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

圖1 IPB患者超聲圖像

圖2 BUC患者超聲圖像

表2 IPB組與BUC組聲像圖特征比較 個(gè)

表3 IPB組與BUC組血流情況比較

討 論

IPB是一種少見的泌尿系統(tǒng)良性腫瘤，以男性多見，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。IPB與BUC臨床表現(xiàn)較為相似，均主要表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿及尿路刺激癥狀，也可因腫瘤堵塞膀胱頸口引起排尿困難或排尿中斷等，但后者為膀胱癌中最常見的病理類型，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差，且兩者治療方式不同，故有效鑒別IPB與BUC具有重要的臨床意義。

本組結(jié)果顯示，IPB患者平均年齡低于BUC患者，且IPB病灶好發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱頸口，而BUC分布則較廣泛，但多位于膀胱側(cè)壁。IPB組病灶最大徑≥2.5 cm者僅14.81%，基底多較窄，部分伴蒂形成，且L/T值＞1，其L/T值、L/B值均高于BUC組（均P＜0.01）。而BUC組病灶最大徑≥2.5 cm者高達(dá)56.94%，常表現(xiàn)為寬基底。這與其生物學(xué)特征有關(guān)，BUC為膀胱上皮源性惡性腫瘤，生長迅速且極易向下浸潤肌層，故超聲表現(xiàn)為局部與膀胱壁分界不清，膀胱壁環(huán)連續(xù)性可中斷；而IPB是內(nèi)翻性生長的尿路上皮良性腫瘤，病變局限于固有層，不侵及肌層，故超聲表現(xiàn)為膀胱壁環(huán)完整。

本組部分IPB病灶縱徑明顯大于橫徑，聲像圖上呈條帶狀伸入膀胱內(nèi)?？蔓惷鞯龋?］認(rèn)為條帶狀病灶是IPB最具特征性的聲像圖表現(xiàn)，且其內(nèi)部多呈高回聲，也可表現(xiàn)為中等回聲及低回聲。分析其原因，病灶內(nèi)回聲的高低與其組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關(guān)［3］，病灶內(nèi)不同組織來源的層次越多，組織反射波越多，回聲則偏強(qiáng)；反之回聲則略低。而BUC生長迅速，病灶多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型及不規(guī)則型，腫瘤表面可因組織壞死而凹凸不平，內(nèi)部回聲多表現(xiàn)為中等回聲或低回聲。本組中兩組病灶內(nèi)部回聲均質(zhì)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二者的聲像圖表現(xiàn)具有一定的相似性，內(nèi)部回聲多較均質(zhì)。

IPB與BUC病灶內(nèi)強(qiáng)回聲的類型有利于二者的鑒別。本組中9個(gè)IPB病灶內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，發(fā)生率為33.3%，筆者認(rèn)為腫瘤內(nèi)細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是IPB的特征性聲像圖表現(xiàn)之一。而BUC病灶內(nèi)?？梢姶执髲?qiáng)回聲，后方可伴聲影，強(qiáng)回聲也可位于腫瘤的邊緣形成不規(guī)則的弧形狀強(qiáng)回聲帶，其形成的原因可能為病灶表面炎性、壞死滲出及鈣鹽的沉積［4］，這與IPB表面較光滑的強(qiáng)回聲不同，IPB腫瘤表面覆蓋著正常的移行上皮，經(jīng)腹超聲檢查時(shí)病灶表面較光滑，特性聲阻抗差較大，而產(chǎn)生表面強(qiáng)回聲［3］。

本組CDFI顯示IPB多表現(xiàn)為乏血供或少量血流信號(hào)，研究［5］表明IPB增生的上皮巢內(nèi)為平行排列的上皮細(xì)胞，很少有纖維血管結(jié)構(gòu)，血供主要來自于瘤細(xì)胞團(tuán)的周圍血管。而BUC為惡性腫瘤，其新生血管多且生長迅速，血管多在腫瘤基底部呈樹枝狀延伸到腫瘤內(nèi)部，且血流RI更高。本組結(jié)果顯示，BUC組中RI＞0.60者占76.27%（45/59），IPB組中RI＞0.6者占23.53%（4/17），說明血流RI對(duì)二者的鑒別有一定的參考價(jià)值。

總之，超聲可以從病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、血流信號(hào)及其相關(guān)血流參數(shù)等方面對(duì)IPB與BUC進(jìn)行鑒別，但兩者聲像圖表現(xiàn)有一定重疊，超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)腫瘤的聲像圖特征進(jìn)行綜合分析，以提高術(shù)前診斷符合率。