王湘江 桑云華 呂 強(qiáng)

快速、準(zhǔn)確地判斷嚴(yán)重多發(fā)傷尤其是閉合性多發(fā)損傷的病情及損傷部位，及時(shí)處理對(duì)降低患者的死亡率十分關(guān)鍵［1-2］。及時(shí)快速對(duì)胸部多發(fā)傷患者進(jìn)行床旁超聲檢查與評(píng)估，能夠縮短判斷病情的時(shí)間，節(jié)約搶救時(shí)間，提高搶救效果及成功率［3］。對(duì)于嚴(yán)重胸部嚴(yán)重多發(fā)傷，床旁超聲檢查的目標(biāo)并非腔內(nèi)的臟器，而是應(yīng)用超聲探測(cè)胸腔或腹腔內(nèi)是否存在游離液體，從而判斷是否存在胸部的臟器損傷［4］。本研究旨在探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用床旁超聲對(duì)胸部嚴(yán)重多發(fā)傷患者的診斷價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年4月至2019年3月我院ICU收治的120例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，其中男80例，女40例，年齡18～80歲，平均（37.55±9.43）歲。包括60例交通傷，27例斗毆傷，20例重物壓傷，7例墜落傷，6例其他。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②受傷時(shí)間≤12 h，第一時(shí)間送至我院ICU，由ICU醫(yī)師進(jìn)行床旁超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②瀕臨死亡或轉(zhuǎn)院者；③臨床未能確診者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.床旁超聲檢查：使用Philips CX 50便攜式床旁超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率3.5～12.0 MHz?；颊呷“肱P位，將探頭置于背部及腋中線(xiàn)位置行液體切面觀(guān)察，若液體無(wú)回聲，則探頭改換置于患者肋間檢測(cè)，同時(shí)輔以超聲引導(dǎo)實(shí)施胸腔穿刺，對(duì)胸腔積液進(jìn)行判斷。

常見(jiàn)的胸部嚴(yán)重多發(fā)傷超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：創(chuàng)傷性膈疝、氣胸、胸腔積液、心包積液肺挫傷等。①創(chuàng)傷性膈疝的超聲特征：膈肌連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器；②氣胸的超聲特征：缺乏胸膜滑動(dòng)征和“彗星尾”偽像；③胸腔積液的超聲特征：在胸膜臟層和壁層之間出現(xiàn)可隨呼吸改變的無(wú)回聲區(qū)；④心包積液的超聲檢查特征：心肌周?chē)牡突芈晠^(qū)，可將臟層及壁層胸膜分隔開(kāi)；⑤肺挫傷的超聲檢查特征：在脾臟和肝臟上方橫隔及以上，跟隨呼吸運(yùn)動(dòng)組織樣產(chǎn)生回聲，回聲強(qiáng)度較肝臟回聲強(qiáng)，并偶見(jiàn)內(nèi)部點(diǎn)狀高回聲呈現(xiàn)的支氣管充氣征。

2.X線(xiàn)檢查：使用西門(mén)子AXIOM MULTIX MT數(shù)字X光機(jī)，管電壓80 KeV，管電流800 mA。患者取站立位，保持平靜吸氣下屏氣投照。常規(guī)X線(xiàn)攝片檢查后前正位、左前斜位、右前斜位及左側(cè)位照片。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；診斷結(jié)果一致性比較行McNemar檢驗(yàn)。以CT檢查或手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較床旁超聲與X線(xiàn)檢查對(duì)胸部嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷效能，行Fisher檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic多因素回歸分析床旁超聲診斷的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

120例患者中，經(jīng)CT檢查或手術(shù)探查，診斷為胸部嚴(yán)重多發(fā)傷60例，其中合并胸腔積液28例、肺挫傷12例、氣胸10例、心包積液7例、創(chuàng)傷性膈疝3例。

一、床旁超聲與X線(xiàn)診斷各類(lèi)型胸部嚴(yán)重多發(fā)傷結(jié)果

床旁超聲檢查對(duì)胸腔積液、肺挫傷、氣胸、心包積液、創(chuàng)傷性膈疝的診斷符合率與X線(xiàn)檢查比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1～4。

圖1 胸腔積液的超聲圖像（LUNG：肺；SPLEEN：脾；箭頭示胸腔積液）

圖2 肺挫傷的超聲圖像

圖3 氣胸的超聲圖像

圖4 心包積液（箭頭示）的超聲圖像

表1 床旁超聲與X線(xiàn)檢查各類(lèi)型胸部嚴(yán)重多發(fā)傷結(jié)果比較 例

二、床旁超聲與X線(xiàn)診斷效能比較

60例胸部嚴(yán)重多發(fā)傷患者，CT檢查為陽(yáng)性者55例，余5例CT漏診，但超聲提示陽(yáng)性，均因胸腔內(nèi)存在明顯大出血，生命體征不不穩(wěn)定，行急診開(kāi)胸探查術(shù)證實(shí)為嚴(yán)重肺裂。床旁超聲、X線(xiàn)與CT檢查或手術(shù)探查的診斷結(jié)果比較情況見(jiàn)表2。床旁超聲漏診6例，X線(xiàn)漏診14例，X線(xiàn)提示為陰性的患者中有8例床旁超聲提示為陽(yáng)性。床旁超聲與X線(xiàn)對(duì)胸部嚴(yán)重多發(fā)傷的診斷結(jié)果一致性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.186，P＜0.05）。

床旁超聲的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率分別為90.00%、100%、95.00%、100%、90.91%、0、10.00%，X線(xiàn)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率分別為76.67%、95.00%、85.83%、93.88%、80.28%、5.00%、23.33%，兩種檢查方法的敏感性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、假陰性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2床旁超聲、X線(xiàn)與CT檢查或手術(shù)探查的診斷結(jié)果比較 例

三、多因素回歸分析

以床旁超聲診斷陽(yáng)性作為因變量，就診時(shí)間、多發(fā)臟器損傷、ICU醫(yī)師工作年限作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，其相關(guān)賦值見(jiàn)表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)間＞1 h、多發(fā)臟器損傷、ICU醫(yī)師工作年限＞5年是影響床旁超聲診斷效能的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 多因素回歸分析的相關(guān)賦值

表4 床旁超聲診斷效能的Logistic多因素回歸分析

討 論

我國(guó)每年約70萬(wàn)人因創(chuàng)傷死亡，約占總死亡人數(shù)的9%，其中多發(fā)傷的比例在50%以上［7］。嚴(yán)重多發(fā)傷引起的臟器損傷較隱蔽，容易誤診或漏診，且患者傷情復(fù)雜、變化快，因此對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的病情及損傷部位進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地判斷，同時(shí)給予及時(shí)、積極地處理，對(duì)降低患者的死亡率非常關(guān)鍵［8］。應(yīng)用床旁超聲檢查胸腔或腹腔內(nèi)是否存在游離液體，從而判斷有無(wú)胸部臟器損傷，對(duì)超聲設(shè)備和技術(shù)的要求較低，具有便捷、快速的特點(diǎn)［9］。

本研究120例嚴(yán)重多發(fā)傷患者中，經(jīng)CT檢查或手術(shù)探查證實(shí)胸部嚴(yán)重多發(fā)傷患者60例，床旁超聲檢出54例，X線(xiàn)檢出49例，8例X線(xiàn)提示為陰性的患者經(jīng)床旁超聲檢查為陽(yáng)性，床旁超聲的診斷符合率明顯高于X線(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），床旁超聲的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為90.00%、100%、95.00%，X線(xiàn)分別為76.67%、95.00%、85.83%，兩種方法診斷敏感性和準(zhǔn)確率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示床旁超聲具有良好的影像學(xué)評(píng)估價(jià)值。但60例陽(yáng)性患者中床旁超聲漏診6例，X線(xiàn)漏診14例，均經(jīng)CT檢查證實(shí)，原因?yàn)榛颊吲K器的損傷不嚴(yán)重影像學(xué)檢查顯示不明顯，通過(guò)保守治療后得到治愈或好轉(zhuǎn)。提示若床旁超聲未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的胸部臟器損傷，則說(shuō)明患者的傷情比較輕，對(duì)患者的治療不會(huì)產(chǎn)生干擾［10］。本研究床旁超聲明確了5例患者進(jìn)行手術(shù)探查的指征，對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行了及時(shí)阻止，挽救了患者的生命，可見(jiàn)床旁超聲對(duì)胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步篩查具有非常重要的臨床意義。

本研究中的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，就診時(shí)間＞1 h、多發(fā)臟器損傷、ICU醫(yī)師工作年限＞5年是影響床旁超聲診斷效能的獨(dú)立因素。患者就診時(shí)間稍長(zhǎng)，且多發(fā)臟器損傷，其超聲特征則比較明顯，床旁超聲檢出陽(yáng)性率較高；ICU醫(yī)師工作年限越長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，對(duì)疾病得判斷越準(zhǔn)確，對(duì)多發(fā)傷得床旁超聲檢查有利。

綜上所述，ICU應(yīng)用床旁超聲能夠快速、準(zhǔn)確地評(píng)估患者胸部嚴(yán)重多發(fā)傷，縮短搶救時(shí)間，提高搶救時(shí)效性。且床旁超聲對(duì)超聲設(shè)備及技術(shù)的要求較低，有利于在基層醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)展，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，提高嚴(yán)重多發(fā)傷的救治時(shí)效性。