王興高　陳歸榮　潘美云　陳匡東　廖容珍　張四榮　羅永溫　劉平　卓銳

【摘要】 目的 研究分析腹橫肌平面阻滯（TAPB）聯(lián)合納布啡對子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 40例接受子宮切除術(shù)的患者為研究對象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組， 每組20例。對照組給予納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛， 試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB。對比兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分;下床時(shí)間、住院時(shí)間、自控鎮(zhèn)痛次數(shù);術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓及腎上腺素水平。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后4、8、24 h視覺模擬評分法（VAS）評分分別為（3.02±0.04）、（2.26±0.13）、（1.01±0.10）分， 均低于對照組的（3.11±0.07）、（2.57±0.02）、（1.09±0.03）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組下床時(shí)間（9.86±0.42）h、住院時(shí)間（3.93±0.35）d均短于對照組的（11.25±0.36）h、（4.85±0.89）d，?自控鎮(zhèn)痛次數(shù)（5.18±0.46）少于對照的（7.03±0.62）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后， 試驗(yàn)組心率、平均動(dòng)脈壓及腎上腺素水平分別為（71.94±4.16）bpm、（85.18±3.09）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（259.64±11.38）pmol/L， 均低于對照組的（80.93±5.17）bpm、（93.60±8.12）mm Hg、（287.29±11.67）pmol/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TAPB聯(lián)合納布啡可緩解子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛情況， 縮短下床時(shí)間及住院時(shí)間， 減少自控鎮(zhèn)痛次數(shù)及患者應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯;納布啡;子宮切除術(shù);應(yīng)激反應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.060

子宮切除術(shù)屬于婦科常見手術(shù)， 常伴有劇烈內(nèi)臟痛， 大部分患者由于疼痛會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 過度應(yīng)激反應(yīng)不僅延緩多器官功能恢復(fù)， 而且嚴(yán)重影響患者身心健康[1]， 目前臨床常采用阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑納布啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛， 納布啡對緩解內(nèi)臟痛效果良好， 但是納布啡代謝半衰期較長， 頻繁靜脈自控鎮(zhèn)痛可能發(fā)生過度鎮(zhèn)靜情況[2]。TAPB通過將局部麻醉藥物注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間傳入神經(jīng)周圍進(jìn)行鎮(zhèn)痛[3]， 對于緩解子宮切除術(shù)術(shù)后傷口疼痛效果較好， 鎮(zhèn)痛定位更精準(zhǔn)， 目前臨床對于TAPB聯(lián)合納布啡在子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果的研究較少， 為進(jìn)一步探討TAPB聯(lián)合納布啡對子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響， 遂進(jìn)行本次研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年5月～2019年10月期間于本院接受子宮切除術(shù)的40例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書;②無納布啡過敏史;③上報(bào)并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病且不能耐受手術(shù);②伴有精神類疾病。全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組， 各20例。對照組患者年齡46～57歲， 平均年齡（52.31±2.25）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級16例， Ⅱ級4例;體重46～77 kg， 平均體重（51.46±8.52）kg。試驗(yàn)組患者年齡47～57歲， 平均年齡（52.42±2.21）歲;ASA分級：Ⅰ級16例， Ⅱ級4例;體重46～78 kg， 平均體重（51.72±8.76）kg。兩組患者的年齡、ASA分級、體重等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組給予納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛， 具體操作如下：患者術(shù)前常規(guī)禁食水， 并告知靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用方法， 手術(shù)及麻醉過程中密切監(jiān)測患者心電圖、血壓及血氧飽和度， 采用枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H42022076， 規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）1.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20060869， 規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg及丙泊酚（Fresenius Kabi AB， 國藥準(zhǔn)字J20080023， 規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 術(shù)中維持丙泊酚3～7 mg/（kg·min）， 并間斷追加順阿曲庫銨3 mg進(jìn)行麻醉， 麻醉結(jié)束給予鹽酸納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20130127， 規(guī)格：2 ml∶20 mg）2 mg/（kg·100 ml）靜脈自控鎮(zhèn)痛。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB， TAPB具體操作如下：患者取仰臥位并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾， 超聲引導(dǎo)下于petit三角（肋下背闊肌前緣與腹外斜肌后緣）進(jìn)針， 針尖到達(dá)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌后注射0.375%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB， 國藥準(zhǔn)字H20100106， 規(guī)格：50 mg/10 ml）15 ml， 注射成功后采取同樣方法在對側(cè)行TAPB。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分;下床時(shí)間、住院時(shí)間、自控鎮(zhèn)痛次數(shù);術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓、腎上腺素水平。采用VAS量表評價(jià)患者疼痛程度， 得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。平均動(dòng)脈壓=1/3收縮壓+2/3舒張壓。分別于術(shù)前、術(shù)后抽取患者靜脈血5 ml檢測其腎上腺素水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后4、8、24 h VAS評分對比 試驗(yàn)組術(shù)后4、8、24 h VAS評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者下床時(shí)間、住院時(shí)間、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)對比 試驗(yàn)組下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組， 自控鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓及腎上腺素水平對比 術(shù)后， 試驗(yàn)組心率、平均動(dòng)脈壓及腎上腺素水平均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮切除術(shù)術(shù)中常發(fā)生內(nèi)臟牽拉和組織損傷， 劇烈的疼痛可引起機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)， 影響患者免疫、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)， 甚至增加血栓形成幾率進(jìn)而發(fā)生冠脈事件[4]， 所以對于子宮切除術(shù)， 臨床亟需選擇合適、安全、有效的鎮(zhèn)痛方案來緩解患者疼痛感， 盡量減少患者應(yīng)激反應(yīng)。

納布啡屬于阿片類受體激動(dòng)拮抗劑， 同時(shí)具有κ受體和μ受體拮抗作用， 對于內(nèi)臟痛效果良好[5]， 使用過程中發(fā)生胃腸道反應(yīng)的幾率較低， 但是有輕微呼吸抑制作用。TAPB通過局部注入麻醉藥物阻斷刺激通過腹壁前側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)， 進(jìn)而防止中樞疼痛敏化形成， 另外TAPB還可阻止第六胸椎到第一腰椎脊柱神經(jīng)根發(fā)出的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)[6]， 同時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAPB鎮(zhèn)痛定位準(zhǔn)確， 麻醉劑局部擴(kuò)散可提高患者對于手術(shù)疼痛的耐受， 減輕疼痛感， 而且臨床應(yīng)用安全。

本研究發(fā)現(xiàn)， 試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分均低于對照組（P<0.05）， 說明TAPB聯(lián)合納布啡比單獨(dú)使用納布啡鎮(zhèn)痛效果更好， 分析原因?yàn)榈谄咝刈档降谑刈导股窠?jīng)根是傳導(dǎo)腹壁前外側(cè)皮膚感覺的重要部分[7]， TAPB可阻斷其終末支進(jìn)而阻斷疼痛上傳， TAPB聯(lián)合納布啡對于傷口痛感和內(nèi)臟痛感有雙重抑制作用， 故二者聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更好， VAS評分更低。試驗(yàn)組下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組， 自控鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組（P<0.05）， 說明TAPB聯(lián)合納布啡可縮短患者下床時(shí)間及住院時(shí)間， 減少使用納布啡自控鎮(zhèn)痛次數(shù)， 分析原因?yàn)椴捎肨APB聯(lián)合納布啡治療的患者疼痛感得到有效抑制， 盡量減少下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活的幾率[8]， 有利于創(chuàng)口恢復(fù)， 縮短下床時(shí)間及住院時(shí)間。TAPB聯(lián)合納布啡鎮(zhèn)痛起效更快， 可延長第一次出現(xiàn)止痛要求時(shí)間， 從而減少自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。術(shù)后， 試驗(yàn)組心率、平均動(dòng)脈壓及腎上腺素水平均低于對照組（P<0.05）， 說明TAPB聯(lián)合納布啡可減輕子宮切除術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)， 分析原因?yàn)橐环矫鎻?fù)蘇期間疼痛感強(qiáng)烈容易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9]， 患者表現(xiàn)為心率加快， 血壓及腎上腺素水平升高， 兩組鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合比單純納布啡鎮(zhèn)痛效果更好， 減少了過度應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生幾率， 另一方面TAPB傷口鎮(zhèn)痛效果良好， 來自傷口疼痛的刺激減少， 也減少了患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述， TAPB聯(lián)合納布啡可緩解子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛情況， 縮短下床時(shí)間及住院時(shí)間， 減少自控鎮(zhèn)痛次數(shù)及患者應(yīng)激反應(yīng)。

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[收稿日期：2020-03-16]